治療肺膿腫，你會(huì)采取哪種方式呢？
來(lái)源丨《介入呼吸病學(xué)理論與實(shí)踐》
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肺膿腫的臨床表現(xiàn)
通常來(lái)說(shuō)，肺膿腫是由口腔厭氧菌引起的吸入性肺炎所引發(fā)的一種并發(fā)癥。發(fā)展為肺膿腫的患者通常被診斷為吸入性肺炎，并伴有牙周疾病。牙齦溝中的細(xì)菌定植入下氣道，由于細(xì)菌沒(méi)有被患者的宿主防御系統(tǒng)清除，引發(fā)了感染，最終造成吸入性肺炎，7～14天后組織壞死，最終形成肺膿腫（圖43-1）。常見(jiàn)癥狀有肋間胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、體重減輕等。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺膿腫的發(fā)病率較低。
圖43-1 左下肺葉第六段肺膿腫影像。
肺膿腫的治療
多數(shù)早期肺膿腫的患者通過(guò)抗生素治療癥狀可得到改善，治愈率高達(dá)90%～95%。引起不良預(yù)后的宿主因素包括高齡、虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能缺陷或其他會(huì)引起免疫抑制的情況、惡性腫瘤和病情持續(xù)多于8周。伴有潛在免疫功能不全或支氣管堵塞的肺膿腫患者病死率可高達(dá)75%。
抗生素仍為首選的治療方案。如在同一標(biāo)本分離出兩種或兩種以上病原體需同時(shí)進(jìn)行針對(duì)兩者的抗生素治療方案。盡管治療時(shí)間沒(méi)有完全明確，多數(shù)醫(yī)師通常使用4～6周的抗生素治療療程。專(zhuān)家建議，抗生素治療應(yīng)持續(xù)至胸片膿腫影消失或僅有穩(wěn)定小病灶存在。延長(zhǎng)治療時(shí)間可降低短期抗生素治療帶來(lái)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
當(dāng)抗生素治療方案臨床效果欠佳時(shí)，可聯(lián)合使用胸腔引流。肺膿腫面積較大，尤其是合并咯血的時(shí)候，也可考慮手術(shù)治療。然而對(duì)于非復(fù)雜性肺膿腫，一般不采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征一般為藥物干預(yù)失敗，大面積肺膿腫尤其是合并咯血、懷疑有腫瘤或先天性肺畸形。手術(shù)可行葉切除術(shù)也可行全肺切除術(shù)。
當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，通?？紤]進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管引流或手術(shù)切除。對(duì)于抗生素治療無(wú)效，尤其是伴有嚴(yán)重咯血或壞死性肺炎無(wú)法得到控制的患者，通常采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）或開(kāi)胸手術(shù)。然而，由于感染性并發(fā)癥的存在，這些方法以及肺切除術(shù)并不能作為最終的治療選擇而被普遍應(yīng)用。
這些手術(shù)治療的治愈率為90%，病死率為11%～28%。在過(guò)去的20年，經(jīng)皮導(dǎo)管引流被證實(shí)對(duì)合適的成人和兒童患者都行之有效。如果證實(shí)氣道連接膿腔，應(yīng)考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下肺膿腫引流。這種治療方案在經(jīng)皮導(dǎo)管引流和手術(shù)切除外提供了另一種選擇。在多數(shù)病例中，抗生素治療配合胸腔鏡檢診斷和體位引流十分有效。當(dāng)這種治療方案失效時(shí)，通?？紤]進(jìn)行經(jīng)皮引流和手術(shù)切除。伴直接引流的肺造口或空腔造口（Monaldi手術(shù)方式）（圖43-2）只在胸腔閉塞的情況下可以達(dá)到目的。由于感染性并發(fā)癥的存在，肺切除術(shù)不被作為常用的最終治療方案。這些手術(shù)治療方法的治愈率為90%，但是病死率也為11%～28%。
圖43-2 Monaldi手術(shù)方式。
支氣管鏡檢通常用來(lái)取樣，也可用來(lái)清除氣道中堵塞的病灶。如果氣道異常與膿腫相連，可進(jìn)行治療性鏡檢，緩解狹窄。內(nèi)鏡下膿腫引流常用于其他器官，如胰腺，但很少用于肺部。據(jù)估計(jì)，對(duì)于藥物治療無(wú)效的肺膿腫患者中，11%～21%需進(jìn)行引流。在這些病例中，首先考慮的通常是使用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。然而，對(duì)于有凝血功能障礙的患者，如果引流需要穿過(guò)大片肺組織或有其他結(jié)構(gòu)阻礙膿腔引流，這種引流方式會(huì)有一定危險(xiǎn)。此外，也應(yīng)擔(dān)心膿腫內(nèi)容物是否會(huì)污染胸腔。當(dāng)經(jīng)皮穿刺無(wú)效時(shí)，需考慮采取手術(shù)切除病變肺組織和膿腫。
對(duì)于呼吸內(nèi)科醫(yī)師治療肺膿腫患者，內(nèi)鏡下引流是非常有價(jià)值的微創(chuàng)操作。對(duì)于氣道與膿腫相連或存在支氣管阻塞預(yù)防性引流的患者，可考慮采用內(nèi)鏡下引流。這種方法沒(méi)有污染胸腔的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷性更小，不會(huì)像手術(shù)切除那樣損傷肺實(shí)質(zhì)。
1954年，Metras和Chapin首先報(bào)道了內(nèi)鏡引流實(shí)質(zhì)膿腫腔。在1975～1988年間出現(xiàn)了超過(guò)3篇的相關(guān)報(bào)道?？傊谙惹皥?bào)道的包含42名患者的大型實(shí)驗(yàn)中，內(nèi)鏡下干預(yù)治療的16個(gè)病例中，有5例失敗。
內(nèi)鏡下肺穿刺引流
標(biāo)準(zhǔn)操作通常采用可彎曲支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入，探查氣道后，插入受累氣管段。在透視的引導(dǎo)下，導(dǎo)針通過(guò)氣管鏡工作通道進(jìn)入膿腔。在成功進(jìn)入膿腔的病例中，熒光透視的觀察下，導(dǎo)針將卷起（wind up）。對(duì)于部分患者，可選用選擇性支氣管造影術(shù)定位與膿腔相連的氣道。支氣管肺泡灌洗（BAL）導(dǎo)管向前移入可疑區(qū)域，然后注入水溶性造影劑來(lái)定位相應(yīng)連接膿腫的氣管段。
對(duì)于這些患者，導(dǎo)針可直接通過(guò)支氣管肺泡灌洗導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)針置入后，導(dǎo)管和支氣管鏡就可以移除。90cm的豬尾狀導(dǎo)管（圖43-3）在7℉（1℉≈-17.22℃）以上可沿導(dǎo)針滑入膿腔（圖43-4至圖43-8）。通過(guò)在豬尾狀導(dǎo)管中使用造影劑顯像可確認(rèn)位置是否正確，然后移除導(dǎo)針，最后導(dǎo)管在鼻上固定（圖43-9）。
圖43-3 兩種不同豬尾形導(dǎo)管的圖像。
圖43-4 6周抗生素治療后左上葉肺膿腫。
圖43-5 該患者的CT影像。
圖43-6 安置導(dǎo)針后，造影劑填充膿腔顯像。
圖43-7 豬尾形導(dǎo)管進(jìn)入左上葉后的內(nèi)鏡下圖像。
圖43-8 豬尾形導(dǎo)管已放置。
圖43-9 導(dǎo)管路徑。
局部治療方案
建議在20mL生理鹽水內(nèi)加入80mg慶大霉素，每日沖洗膿腔兩次。有真菌感染的患者，另外在20mL生理鹽水加入50mg兩性霉素B，每日沖洗一次。其他時(shí)間，導(dǎo)管可處于自然開(kāi)放狀態(tài)。所有患者維持先前使用的抗生素治療方案。臨床試驗(yàn)中，42名患者中有38人成功置入導(dǎo)管，在進(jìn)行了平均6.2天（3～21天不等）的治療后成功治愈。2位患者在導(dǎo)管植入后需要短暫的機(jī)械通氣，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)證明，對(duì)于抗生素治療無(wú)效，內(nèi)鏡下肺膿腫引流可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在可選擇的患者中操作，并且取得了成功（圖43-10a，b）。
圖43-10 六周后提升豬尾形導(dǎo)管2次/日，六周隨訪的（a）胸片和（b）CT圖像。
結(jié)論
總之，對(duì)于保守治療無(wú)效性選擇的患者，內(nèi)鏡下肺膿腫穿刺引流非常有效。對(duì)有凝血障礙、氣道阻塞或可定位與膿腫相連的氣道的中央型肺膿腫的患者，內(nèi)鏡下肺膿腫穿刺引流可代替經(jīng)皮穿刺肺引流。
本文內(nèi)容來(lái)源于《介入呼吸病學(xué)理論與實(shí)踐》，已獲出版社授權(quán)使用。
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