為什么有人剛被查出癌癥就去世了?
大家談癌色變，主要的原因就是患癌癥后死亡率很高，但是要說(shuō)清楚癌癥到底是怎么讓患者死亡的，可能很多人都說(shuō)不上來(lái)了。為什么有人長(zhǎng)了很大的腫瘤，做完手術(shù)就沒(méi)事了，但是有人剛被查出癌癥就去世了呢?
首先說(shuō)腫瘤的嚴(yán)重性和腫瘤大小并沒(méi)有相關(guān)性，2012 年有個(gè)著名新聞，越南人Nguyen Duy Hai，4 歲就開(kāi)始長(zhǎng)腫瘤，等到30 歲的時(shí)候右腿腫瘤已達(dá)到驚人的90 千克!在這26 年中，他慢慢失去行動(dòng)能力，但是奇怪的是，他居然沒(méi)有太多別的癥狀，在做完手術(shù)后，看起來(lái)也比較正常。我們?cè)谛侣勆弦矔r(shí)?？吹綇亩亲永锶〕龀?jí)大腫瘤的故事。這種大腫瘤看起來(lái)很恐怖，但是只要位置不在關(guān)鍵內(nèi)臟，實(shí)際上對(duì)生命的威脅并不大。此外，這種巨大的腫瘤肯定是良性腫瘤，因?yàn)槿绻菒盒缘?，是沒(méi)有機(jī)會(huì)長(zhǎng)這么大的。
良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別是什么?是看腫瘤是否轉(zhuǎn)移。良性腫瘤不轉(zhuǎn)移，屬于“釘子戶”，所以只要手術(shù)切除腫瘤本身就算治好了。而惡性腫瘤不論大小，都已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，可能在血液系統(tǒng)里，可能在淋巴系統(tǒng)里，也可能已經(jīng)到了身體的其他器官。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移并不是腫瘤長(zhǎng)到一定大小才發(fā)生，而是可能在腫瘤很小還檢測(cè)不到的時(shí)候就發(fā)生了轉(zhuǎn)移，這就是為什么很多癌癥患者剛確診就發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)散到了全身。很多癌癥(比如乳腺癌)轉(zhuǎn)移一般首先到達(dá)淋巴結(jié)，然后才順著淋巴系統(tǒng)到達(dá)其他系統(tǒng)，所以臨床上對(duì)腫瘤患者常常進(jìn)行腫瘤附近的淋巴結(jié)穿刺檢查，如果淋巴結(jié)里面沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，說(shuō)明腫瘤很可能還沒(méi)有轉(zhuǎn)移，患者風(fēng)險(xiǎn)較小，一般化療和放療以后就能控制住疾病。
那癌癥到底是怎么致命的呢?這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有確定答案，每個(gè)患者個(gè)體情況都不同，最終造成死亡的原因也不同。但是大致說(shuō)起來(lái)往往和器官衰竭有關(guān)，或是某一器官衰竭，或是系統(tǒng)性衰竭。
腫瘤，不論是否惡性、是否轉(zhuǎn)移，過(guò)度生長(zhǎng)都可能會(huì)壓迫關(guān)鍵器官導(dǎo)致死亡，比如腦瘤壓迫重要神經(jīng)導(dǎo)致死亡;肺癌生長(zhǎng)填充肺部空間，導(dǎo)致肺部氧氣交換能力大大降低，最后功能衰竭死亡;白血病細(xì)胞擠壓正常紅細(xì)胞和免疫細(xì)胞生存空間，造成系統(tǒng)性缺氧，出現(xiàn)免疫缺陷死亡。
惡性腫瘤之所以比良性腫瘤危險(xiǎn)，就是因?yàn)樗呀?jīng)轉(zhuǎn)移。腫瘤轉(zhuǎn)移后危險(xiǎn)性大大增加，一方面是一個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移就成了N 個(gè)腫瘤，危害自然就大;另一方面是因?yàn)槟[瘤喜歡轉(zhuǎn)移的地方往往是功能非常重要的地方，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移是腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。這4 個(gè)地方還有一個(gè)共同特點(diǎn)：由于器官的重要性，手術(shù)往往很保守，很難完全去除腫瘤。所以乳腺癌發(fā)現(xiàn)得早一般沒(méi)事，手術(shù)摘除乳腺或者乳房就好了，患者可以正常、健康地生活幾十年。但是如果乳腺癌轉(zhuǎn)移到了雙肺或者腦部，就很難根治了，因?yàn)獒t(yī)生不能把肺部或者大腦全部摘除。
癌癥致死有時(shí)候并不是某一個(gè)器官衰竭造成的，而是由于系統(tǒng)性衰竭。有很多癌癥，由于現(xiàn)在還不清楚的原因，會(huì)導(dǎo)致患者體重迅速下降，肌肉和脂肪都迅速丟失，無(wú)論患者吃多少東西，輸多少蛋白質(zhì)都沒(méi)用，這個(gè)現(xiàn)象叫“惡病質(zhì)”(cachexia)。惡病質(zhì)現(xiàn)在無(wú)藥可治，是不可逆的。由于肌肉和脂肪對(duì)整個(gè)機(jī)體的能量供應(yīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)至關(guān)重要，出現(xiàn)惡病質(zhì)的癌癥患者很快會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)性衰竭而死亡。例如全民偶像喬布斯，在診斷胰腺癌后活了8 年，算是不小的奇跡，但大家如果仔細(xì)看他患病過(guò)程中的照片對(duì)比，能清楚發(fā)現(xiàn)他身上的肌肉和脂肪在后期幾乎已經(jīng)消失殆盡。他最后還是由于器官衰竭而去世的。
在很多人心目中，癌癥和艾滋病是最恐怖的兩種疾病。如果你問(wèn)我，癌癥和艾滋病哪個(gè)會(huì)先被攻克?我的答案肯定是艾滋病。
癌癥為何那么難治?在我看來(lái)有3 個(gè)主要原因
第一個(gè)原因是癌癥是“內(nèi)源性疾病”，癌細(xì)胞來(lái)自患者自己，是患者身體的一部分。對(duì)待“外源性疾病”，比如細(xì)菌感染，我們有抗生素，效果非常好?？股貫楹魏糜?因?yàn)樗粚?duì)細(xì)菌有毒性，而對(duì)人體細(xì)胞沒(méi)有作用，因此抗生素可以用到很高濃度，讓所有細(xì)菌死光光，而患者毫發(fā)無(wú)損，全身而退。
要搞定癌癥就沒(méi)那么簡(jiǎn)單了。癌細(xì)胞雖然是變壞了的人體細(xì)胞，但仍然是人體細(xì)胞，所以要搞定它們，幾乎注定是“殺敵一千，自損八百”的勾當(dāng)，這就是大家常聽(tīng)到的“副作用”。例如，傳統(tǒng)化療藥物能夠殺死快速生長(zhǎng)的細(xì)胞，對(duì)癌細(xì)胞當(dāng)然很有用，但是很可惜，我們身體中有很多正常細(xì)胞也是在快速生長(zhǎng)的，比如頭皮下的毛囊細(xì)胞。毛囊細(xì)胞對(duì)頭發(fā)生長(zhǎng)至關(guān)重要，化療藥物殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，也殺死了毛囊細(xì)胞，這就是為什么化療的患者頭發(fā)都會(huì)掉光。負(fù)責(zé)造血和維持免疫系統(tǒng)的造血干細(xì)胞也會(huì)被殺死，因此化療患者的免疫系統(tǒng)會(huì)非常弱，極容易感染。消化道上皮細(xì)胞也會(huì)被殺死，于是患者嚴(yán)重拉肚子、沒(méi)有食欲，等等。
正因?yàn)檫@些嚴(yán)重副作用，化療藥物不能大量使用，濃度必須嚴(yán)格控制，而且不能持續(xù)使用，必須一個(gè)療程一個(gè)療程來(lái)。醫(yī)生其實(shí)每時(shí)每刻都在治好癌癥和維持患者基本生命之間不斷權(quán)衡，甚至妥協(xié)。如果化療藥物也能像抗生素一樣大劑量持續(xù)使用，癌癥早就被治好了。這是我為什么覺(jué)得艾滋病會(huì)比癌癥先被攻克的主要原因，畢竟艾滋病是由艾滋病病毒引起的“外源性疾病”，理論上我們可能找到只殺死艾滋病病毒而不影響人體細(xì)胞的藥物。
第二個(gè)原因是癌癥不是單一疾病，而是幾千幾萬(wàn)種疾病的組合。世界上沒(méi)有完全相同的兩片樹(shù)葉，世界上也沒(méi)有兩個(gè)完全相同的癌癥。比如肺癌，在中國(guó)和美國(guó)都是癌癥第一殺手。中國(guó)現(xiàn)在每年新增近60 萬(wàn)肺癌患者，美國(guó)也有16 萬(wàn)。常有人問(wèn)我：美國(guó)有什么新的治肺癌的藥嗎?我說(shuō)：有是有，但是只對(duì)很少部分患者有用。比如諾華最新的肺癌藥物Ceritinib 最近被FDA 批準(zhǔn)，它對(duì)3%~5% 的肺癌患者有很好的效果。但為什么花了10 年研究出的新藥只對(duì)很少的患者有效呢?
簡(jiǎn)單按照病理學(xué)分類，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。那是不是肺癌就這兩種呢?不是的。我們知道，癌癥是由于基因突變?cè)斐傻?，最近一?xiàng)系統(tǒng)性基因測(cè)序研究表明，肺癌患者平均每人突變數(shù)目接近5000 個(gè)!每個(gè)人突變的組合都不同，每個(gè)患者的基因組都是特異的。中國(guó)這近60 萬(wàn)肺癌患者，其實(shí)更像60 萬(wàn)種不同的疾病。
當(dāng)然，這不是說(shuō)我們需要60 萬(wàn)種不同的治療肺癌的藥。這幾千個(gè)突變里面，絕大多數(shù)對(duì)癌細(xì)胞生長(zhǎng)不起作用，只有幾個(gè)突變是關(guān)鍵的，只要抓住了這幾個(gè)關(guān)鍵基因，我們就有可能開(kāi)發(fā)比較有效的藥物。但是無(wú)論如何，制藥公司開(kāi)發(fā)的抗癌新藥，即使是靈丹妙藥，也不可能治好所有的肺癌患者?；氐絼偛诺膯?wèn)題，為什么諾華的新藥Ceritinib 只對(duì)3%~5% 的肺癌患者有效?因?yàn)镃eritinib 針對(duì)的是突變的ALK 基因，而只有3%~5% 的肺癌患者才有ALK 基因突變，對(duì)沒(méi)有ALK 基因突變的肺癌患者，這個(gè)藥物是完全無(wú)效的。Ceritinib目前正準(zhǔn)備在中國(guó)做臨床實(shí)驗(yàn)，期待在不久的將來(lái)，中國(guó)的ALK 突變肺癌患者能用上這個(gè)藥。
因?yàn)榘┌Y的多樣性，藥廠幾乎注定每次只能針對(duì)很少的患者研發(fā)藥物，每一個(gè)新藥的開(kāi)發(fā)成本是多少呢? 10 年+20 億美金!這樣大的時(shí)間、金錢(qián)投入，導(dǎo)致我們進(jìn)展緩慢，要攻克所有的癌癥，即使不是遙遙無(wú)期，也是任重道遠(yuǎn)。
搞定癌細(xì)胞是“殺敵一千，自損八百”的勾當(dāng)
抗癌藥物為何一開(kāi)始有效果卻不能延長(zhǎng)壽命?
第三個(gè)原因是癌癥可以很快產(chǎn)生抗藥性。這點(diǎn)是癌癥和艾滋病共有的、讓大家頭疼的地方，也是目前為止我們還沒(méi)有攻克艾滋病的根本原因。大家可能都聽(tīng)說(shuō)過(guò)超級(jí)細(xì)菌。在抗生素出現(xiàn)之前，金黃色葡萄球菌感染是致命的，它可以引起敗血癥。但是人類發(fā)現(xiàn)青霉素以后，金黃色葡萄球菌就不那么可怕了。然而生物的進(jìn)化無(wú)比神奇，由于我們?yōu)E用青霉素，在它殺死99.999999% 細(xì)菌的同時(shí)，某一個(gè)細(xì)菌突然產(chǎn)生了新的基因突變，進(jìn)化出了抗藥性，它們不再怕青霉素，變得非常危險(xiǎn)。于是人類又努力找到了更強(qiáng)的抗生素，比如萬(wàn)古霉素。但是現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了同時(shí)抗青霉素和萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，這就是超級(jí)細(xì)菌。
在過(guò)去的幾十年，人類投入了大量的人力、物力和財(cái)力來(lái)和癌癥作戰(zhàn)，我們對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，一系列新的抗癌藥物已經(jīng)上市，幾千個(gè)新的藥物正在進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)。靶向治療藥物正在逐步取代毒性很強(qiáng)的化療藥物，而新一代的癌癥免疫治療藥物更是給晚期癌癥患者帶來(lái)了很大的希望。對(duì)很多癌癥，如肺癌、皮膚癌、前列腺癌、乳腺癌等，現(xiàn)在都有了更有效的治療手段。例如羅氏公司2011 年上市的藥物威羅菲尼(Vemurafenib)，對(duì)部分惡性黑色素瘤患者有非常明顯的效果，有些患者的癌癥消失到了無(wú)法檢測(cè)的程度，他們的身體也幾乎恢復(fù)到了生病前的狀態(tài)?？紤]到惡性黑色素瘤患者的生存時(shí)間往往以天計(jì)算，這類新型藥物的作用可以說(shuō)是革命性的。
可惜，在醫(yī)生和患者歡呼雀躍的時(shí)候，新的數(shù)據(jù)給大家潑了一盆冷水：在看起來(lái)似乎治愈了的患者身上，僅僅兩個(gè)月以后，腫瘤又回來(lái)了。而且這次，威羅菲尼片不再有效，復(fù)發(fā)的癌癥比以前的更加兇猛，很快就奪走了患者的生命。
這就是人類和癌癥做斗爭(zhēng)中所面臨的最殘酷的現(xiàn)實(shí)和挑戰(zhàn)：抗藥性和變異性。很多的抗癌藥物在一開(kāi)始都對(duì)患者有很不錯(cuò)的效果，但對(duì)延長(zhǎng)患者壽命卻沒(méi)什么突破，就是因?yàn)閺?fù)發(fā)很難控制。我們對(duì)癌癥的治療之所以效果有限，很大程度上是因?yàn)槲覀冞€不完全理解癌癥如何產(chǎn)生抗藥性，不理解為什么產(chǎn)生抗藥性的癌癥進(jìn)化得越來(lái)越快，不理解抗藥性的種類是有限的還是無(wú)限的，等等。過(guò)去幾十年，人類在和癌癥的對(duì)抗中取得了很大成果，肯定不是完全失敗，但是由于生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的匱乏，目前的很多研究還很初級(jí)。就像我們想制造火箭，但是現(xiàn)在卻還沒(méi)有相對(duì)論。生物學(xué)和醫(yī)學(xué)都需要更多的突破，這需要各個(gè)學(xué)科的專家協(xié)同作戰(zhàn)，我們離最終攻克癌癥還有很長(zhǎng)的路要走。
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