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高齡多臟器衰竭驗(yàn)案（升陷祛瘀湯合大黃附子湯）

患者王XX，女，82歲。主因：“間斷胸悶、憋氣，伴雙下肢水腫4日  ”而于2014年2月28日收入院?；颊呋加兄夤芟?/span>40余年；高血壓病史30余年；冠心病9年，2011年突發(fā)急性心肌梗死，植入支架2枚；高脂血癥9年；慢性腎功能不全7年，腎性貧血7年，高尿酸血癥2年半。 入院前4天凌晨2點(diǎn)突發(fā)胸悶、憋氣，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，無明顯咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、頭暈、胸痛、心悸，當(dāng)時(shí)測血壓219/95mmHg，心率113次/分，BNP907pg/ml。急診考慮為慢性心功能衰竭急性加重，予利尿、平喘、降壓、擴(kuò)冠、抗感染等治療后轉(zhuǎn)入我科。

2014年3月5日延請史老師會診：

患者癥見：喘憋，夜間不能平臥（典型的夜間陣發(fā)性呼吸困難），雙下肢水腫，飲食可，睡眠可，小便量少，大便每日一次。舌淡暗，有齒痕（有水分），脈細(xì)短，左寸右尺不足。（動脈血?dú)夥治鍪?/span>pH:7.509,pCO2:68.9mmHg，pO2:63.9mmHg，提示II型呼吸衰竭）

證屬氣陷血瘀，寒熱錯(cuò)雜。治以升陷祛瘀，寒熱并調(diào)。方用升陷祛瘀湯合大黃附子湯加減：

生黃芪60g  山萸肉30g  桔梗10g  三棱15g 

莪術(shù)20g    升麻10g    柴胡10g  附子15g

生大黃15g  干姜15g  人參10g    炙甘草10g

馬鞭草30g

5付。

服藥2付后，患者病情顯著好轉(zhuǎn)，已經(jīng)可以夜間平臥，不需要高枕臥位，也沒有夜間憋醒癥狀。雙下肢水腫完全消退。大便仍然為每日一次。5劑后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，一周即出院。

按：本患者為典型的慢性心力衰竭急性發(fā)作，病情較重，夜間不能平臥，甚至在急診一連坐了5個(gè)晚上。入院后雖然病情有所緩解，但仍然癥狀明顯。史老師明確指出，此患者疾病日久，基礎(chǔ)病多，高齡，以感染為誘因，導(dǎo)致相繼出現(xiàn)心衰、II型呼吸衰竭以及原先的基礎(chǔ)病變慢性腎功能衰竭。合并3個(gè)臟器概念衰竭，可考慮多臟器衰竭 （MSOF，multiple organ failure），病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后不良。一般兩個(gè)以上臟器功能衰竭的病員死亡率為60%以上，四個(gè)以上臟器功能衰竭的病員死亡率幾乎為100%。而從中醫(yī)角度來看，本患者大部分癥狀集中在膈上（心、肺），但也兼有脾腎疾患。辨證上，本患者是虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)，升降失調(diào)。因此在治療上，也要多管齊下，針對病因，采取寒熱、升降、虛實(shí)并調(diào)的治法才可以。在虛實(shí)夾雜中，虛以心陽虛最為明顯，心為君主之官，心陽不振，則水氣不行。此非附子不可以振心陽。而心脾肺腎是水液代謝的關(guān)鍵臟器，《素問·經(jīng)脈別論篇》 :“飲入于胃 ,游溢精氣 ,上輸于脾。脾氣散精 ,上歸于肺 ,通調(diào)入道 ,下輸膀胱。水精四布 ,五經(jīng)并行 ”。本患者水液代謝失調(diào)而致濕濁為患，加上氣陷血瘀，血不利則為水，因此構(gòu)成了虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)的病機(jī)，治療上當(dāng)以寒熱并調(diào)的大黃附子湯。大黃附子湯為醫(yī)圣為溫下所創(chuàng)，附子溫里通陽，大黃之寒以導(dǎo)之。大黃之苦，合附子之辛，苦與辛合，能降能通，寒熱合用，溫攻兼施，此圣法昭然，不可思議者也。方中使用了人參、干姜、炙甘草等，是《備急千金要方》中以大黃附子湯為基礎(chǔ)化材而成的溫脾湯之意，在寒熱并調(diào)之中，更加注重虛中夾實(shí)，故方中配以干姜、人參、甘草以顧護(hù)中陽。因患者有慢性腎功能不全，根據(jù)藥理大黃附子湯中之細(xì)辛有腎毒性，因此本方未使用細(xì)辛，故應(yīng)以溫脾湯更為合拍。此外本患者腎功能不全且水腫明顯，在上方基礎(chǔ)上加用馬鞭草以活血利水，也是代升陷祛瘀湯中之益母草，也是因?yàn)樯鲜霈F(xiàn)代藥理研究在腎衰患者不宜使用。

本患者治療是史老又一個(gè)經(jīng)方與時(shí)方（升陷祛瘀湯）結(jié)合的案例。面對多臟器衰竭的高齡患者，從虛實(shí)、寒熱、升降等多方面入手，可達(dá)到標(biāo)本兼治的療效。且因?yàn)楸孀C施治準(zhǔn)確，因此即使使用15g大黃，劑量并不小，但患者服藥后也并未腹瀉，因此可見辨證施治準(zhǔn)確以及藥味配伍佐制之功。

史老師批語：高齡多臟器衰竭，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。如能識證明確，也可力挽狂瀾，轉(zhuǎn)危為安。個(gè)中細(xì)節(jié)，應(yīng)仔細(xì)品味。大黃附子湯（溫脾湯）雖虛實(shí)寒熱并調(diào)，但氣血升降難以兼顧，兩方合用，互補(bǔ)增效，氣化歸常，乃獲轉(zhuǎn)機(jī)。亦“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，故臨床喘平，腫消。

（柳翼整理）