梅國強，現為湖北中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師、博士生導師，廣州中醫(yī)藥大學兼職博士生導師。多年潛心研究經方治病的內在機制，臨床擅長運用經方治療心血管、消化系統(tǒng)疾病及疑難雜病。
本文為梅國強教授在“第十一期全國經方臨床運用高級研修班”上做的講座，內容也是緊貼臨床，對于青年中醫(yī)有很好的啟發(fā)。（PS:李賽美教授將幾次經方研修班的講座整理成書，出版了，名字就叫名師經方講錄，還是很有臨床價值，大家可以去買來看看）
增損柴胡加龍骨牡蠣湯臨證思辨錄
湖北中醫(yī)藥大學梅國強
接前文：
二、和解樞機、化痰活血、重鎮(zhèn)安神以治憂郁型精神分裂癥
西醫(yī)學所說的精神分裂癥，大概屬于中醫(yī)學狂病、癲病的范疇。在西醫(yī)分類中，有一種是憂郁型的精神分裂癥，這屬于中醫(yī)的癲病。其臨床表現為，神情抑郁、沉默呆癡、語無倫次、靜而少動；又隨病程久暫、病情輕重、病機牽連不同，而有不同的表現，如喃喃獨語、妄言妄語、幻覺、幻聽、夢魂顛倒、神思恍惚等。本病以肝（膽）、脾（胃）功能失調為主，兼氣、痰、火、瘀相互干擾，轉而影響臟腑功能，繼而形成本病。這些病邪因素首先侵犯什么地方呢？這是一個神志錯亂的病，心為君主之官、主神明，故受病邪侵犯，心首當其沖。另外，肝藏魂、膽主決斷，若二者受病邪干擾，則藏魂與決斷失職。再就脾胃而言，脾是主運化的，一是運化精微，二是運化水濕。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”（《內經·經脈別論》）。這就是脾的正常功能。脾還主肌肉、主四肢，功能是多方面的。當脾運化失職以后，它運化精微的功能就下降了，而且水濕停聚。水濕停聚的結果就是聚而成痰，所以脾為生痰之源。脾為生痰之源，復為痰濕所困。痰濕本來是脾虛不能運化的結果，是一種病理產物。當它愈積愈多的時候，那就反果為因了。當濕邪太重了，反過來侵犯脾，困頓脾陽，久之氣血不旺，故虛實互見。
徐靈胎的《傷寒論類方》里面，在解釋柴胡加龍骨牡蠣湯的時候，講了一段話：“此乃正氣虛耗，邪已入里，而復外擾三陽，故現癥錯雜，藥亦隨癥施治，真神化無方者也?！彼终f：“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲、癇必效?！?/p>
［病例］
李某，女，18歲。病史：其初中畢業(yè)后，未考取高中，又不愿幫助家務，更不愿做農活，無所事事，久而發(fā)病。來診時，患者訴心悸頻發(fā)，數分鐘自行緩解，心煩，胸悶，難以入睡，多夢易醒，易驚惕，思緒紛亂，有時沉默不語，有時自言自語，不愿與人交往，甚則獨處一室，疑心重，幻覺、幻聽，月經尚正常，經期腰痛，脈緩，舌質紅苔白薄。服抗精神病西藥3種（藥名不詳），癥狀未能緩解，病情如上。
辨證分析：分析此例，患者初中畢業(yè)，恰在青春期，未考取高中，已使情志不舒。父母務農，兼營小商，忙于生計，無暇開導，以致發(fā)病。其癥心悸、心煩，是心火自旺或相火擾心所致。病人因為心情抑郁，郁而生火，所以心煩可能是心火自旺，或者是相火上擾所致。我認為這位病人主要是相火擾心。為什么呢？因為肝膽之火謂之相火，而她有胸悶等與柴胡類湯有關的癥狀。難以入睡、多夢易醒、易驚惕等是痰火兼風，不唯擾亂心神，而且肝魂難藏。為什么我一開始就強調“胸滿煩驚”是柴胡加龍骨牡蠣湯證的一個重點？我講的病案，或多或少都與“胸滿煩驚”有關。對于一些病人，“胸滿煩驚”是主要癥狀；而另一些病人，雖然“胸滿煩驚”不是主要癥狀，就如這個病者，以其他精神方面的癥狀為主，但這些癥狀都與“胸滿煩驚”有關。正因為此，我才考慮柴胡加龍骨牡蠣湯，否則就容易漫無邊際了。再看“有時沉默不語”諸癥，無不與痰火氣郁相關。
治法：和解樞機，化痰活血，重鎮(zhèn)安神。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，石菖蒲10g，遠志10g，鉤藤30g，土鱉蟲10g，當歸10g，川芎10g。此為基本方，若苔雖薄白，而舌質轉為鮮紅，哭笑無時者，加丹參、百合、知母；失眠嚴重者，加酸棗仁、夜交藤、合歡花之類。
這個方子與前一個病案的方子大同小異。我以此方斷斷續(xù)續(xù)治療3年有余，上述諸癥均有明顯減輕，可以參加家務勞動，與母親及周圍的熟人相處亦較融洽。然后我將前方改為中藥蜜丸，以鞏固療效。在治療期間，雖然沒有停用西藥，但配合中藥治療之效果，顯而易見。她沒有吃中藥之前，也是在服用三種抗精神病的西藥，但仍然有那么多癥狀，而加上中藥以后，病情明顯緩解。我聽說她現在已經結婚生子了，生活正常。
三、和解樞機、柔肝清火、化痰安神以治絕經期前后病證
絕經期前后病證，在西醫(yī)叫做圍絕經期綜合征。絕經期在什么時候呢？《內經》早就講了，女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”（《素問·上古天真論》）。以上論述，雖屬正常的生理過程，然則此時女性畢竟處于人生由壯至衰的轉折期。當她在壯年的時候，陰陽是平衡的。而現在，既往的陰陽平衡正在發(fā)生改變，新的陰陽平衡尚未完全建立。當它完全建立之后，這些病證就沒有了。你看有些七八十歲的老太婆，她就不會有絕經期的表現，因為她已經調整好了，新的陰陽平衡已經建立。而我們所說的絕經期前后是指舊的陰陽平衡尚沒有完全破壞，新的又沒有完全建立，因而患者會產生諸多不適，甚至癥狀紛呈。
此時太沖脈衰少，不僅妨礙肝、膽、脾、胃的功能，且令陰血難任胞宮盈虧之事。因為沖脈起于胞宮，附于陽明而隸于肝，故有以上諸變化。以前是“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，現在則不可能了。或者說，有可能，但不規(guī)則，如有些人兩三個月才來1次月經，而且量極少。
在這里，我講一點題外話。我認為，在絕經期，病者是哪一方面出現了不平衡，你就調理哪一個方面。單純補腎，不是一個好辦法。為什么有絕經期諸癥呢？那是因為天癸絕了，西醫(yī)學是指性激素水平降低了。所以，西醫(yī)就用激素治療?，F在西醫(yī)意識到在激素治療后會誘發(fā)很多問題，所以也不常用激素治療了。中醫(yī)學認為，激素水平低了，天癸也絕了，當然就是肝腎不足。這一時期的婦女有沒有腎陰虛、腎陽虛，或者肝腎陰虛的呢？有，這確實有?？墒侵嗅t(yī)不能想當然啊，肝腎不足是辨證辨出來的，人是千差萬別的，不應該認為到了這個年齡就當然肝腎不足，于是補肝腎，或者補腎陰、補腎陽。效果呢？想當然地給病人補肝腎，效果都不佳。只有遇到了肝腎不足的病人，用補肝腎的方法效果才會好。滋養(yǎng)肝腎的方法我也用，可是我在治療時發(fā)現，十個病人中最多有一兩個需要補肝腎、降肝火。多數病人需要用多種手段來調整。病人哪個地方不平衡，哪個地方有問題，就要調整哪個地方。這是我的主要觀點。
本方能和解少陽，疏利樞機，清泄少陽、陽明之熱，重鎮(zhèn)安神，扶正祛邪，燮理陰陽。燮理陰陽就是調和陰陽，此時舊的陰陽平衡正在改變，新的陰陽平衡尚未完全建立，故燮理陰陽顯得非常重要。所以，柴胡加龍骨牡蠣湯可以治療絕經期前后的某些病證。
但是我們不能反過來講，一見到絕經期諸癥，就一定用柴胡加龍骨牡蠣湯，這就不是中醫(yī)的辨證觀點了。
下面，我再舉一些案例。
［病例1］
周某，女，52歲。病史：心悸陣發(fā)，乍熱、乍汗、面乍赤，汗后不惡寒，心煩不安，胸悶氣短，膽怯，易驚惕，耳鳴，耳聾?；颊咭呀^經1年，飲食尚可，二便自調，苔薄白，脈沉。
乍熱、乍汗是說病人會突然地發(fā)熱，特別是上半身燥熱難當，如果不脫衣就熱得難受，汗一直冒，但如果把衣服脫了，又會覺得冷，每天脫衣、穿衣，反復多次。僅這個癥狀，就讓病人痛苦不堪。面乍赤是說她突然發(fā)熱、滿面通紅，在中醫(yī)描寫是“面赤如醉”。膽怯、易驚惕是說她平時一個人在家里好好的，可當丈夫下班回家，稍微走路重了一點，就會嚇得心慌亂跳，責怪丈夫，這就是易驚惕。
辨證分析：證屬樞機不利，膽火內郁，上擾心神。乍熱、乍汗、面乍赤，看似肝腎陰虛，肝陽上亢，實為相火郁甚而發(fā)。首先，肝腎陰虛，腳不會冷、四肢不會冷。而這位病人，面發(fā)紅、出汗，整個上半身發(fā)熱，可是腳是冷的。那是不是戴陽證？格陽證？戴陽證、格陽證的病人，癥狀很重，處在垂危階段，臥床不起。而本案病人，要上班還能上班，只是不舒服。這與戴陽證、格陽證可相鑒別。其次，若肝腎陰虛，肝陽上亢，臉上發(fā)熱、發(fā)紅持續(xù)的時間是比較長的，不可能一天反復好幾次。而且，臉上發(fā)熱、發(fā)紅常出現在午后，要持續(xù)一個下午，到后半夜才能緩解。而膽火內郁而發(fā)的特點是頻發(fā)而持續(xù)的時間短，常表現為多汗，這類病人一陣發(fā)熱、一陣汗出，一天好幾次。肝腎陰虛的面赤發(fā)熱，一般無汗。這也可以和陰寒證里面的格陽證、戴陽證相鑒別。因為如果格陽證、戴陽證有汗出，那是大危之象，急用大劑的附子回陽，陰不得有汗，有汗即危癥。
治法：和解樞機，柔肝清火，化痰安神。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，當歸10g，川芎10g，茯苓50g，酸棗仁30g，炒梔子10g，牡丹皮10g，夜交藤30g，合歡花20g，旱蓮草30g。7劑，每日1劑。
二診：乍熱、乍汗、面乍赤、心煩明顯減輕，耳鳴亦減。膽怯、易驚惕、多夢好轉。雙側肩頸疼痛，納可，二便自調，脈弦緩，苔薄白。上方加土鱉蟲10g，紅花10g。共服2周，療效較佳。
［病例2］
王某，女，49歲。病史：患者17年前行子宮切除術，此后經常失眠，大便干結，約1周一行，漸至氣短，喜嘆息，小便白天較少，夜間量多。后頭部脹痛，頭昏，甚則眩暈，面乍赤，乍汗，心煩，陣發(fā)心悸，幻覺幻聽，易驚惕，腰膝酸軟，脈弦緩，舌苔中心白而略厚。
辨證分析：證屬少陽樞機不利，相火內郁，擾亂心神。
我在前面反復強調，胸悶煩驚是柴胡加龍骨牡蠣湯證的主要矛盾。具體到這位病人，他的癥狀也應該與此相關。這位病人幻覺幻聽、易驚惕，這是關鍵。
治法：和解樞機，柔肝瀉火，化痰安神。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，當歸10g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，遠志10g，生蒲黃10g。7劑，每日1劑。
二診：患者喜嘆息、幻覺幻聽好轉，后頭部脹痛消失，但頭暈有所加重，睡眠差，脈弦緩，舌苔中心淡黃略厚。舌苔中心淡黃，說明病邪有一點化熱的趨勢，或者是因為通過和解透達之后，內藏之熱已經外露，表現在外了。
所以，于上方去當歸、川芎、生蒲黃，加膽南星10g，黃連10g，鉤藤30g。再服藥3周，效果尚稱滿意。
四、和解樞機、化痰解郁、重鎮(zhèn)安神以治“善恐”癥
“善恐”，方書中多有記載，然在當前的《中醫(yī)內科學》或中醫(yī)病證分類中難覓其蹤跡，很難找到與驚恐有關的病名?？墒遣∪藚s又有恐懼的癥狀，那我們怎么診斷呢？既然以恐懼為主證者，我姑且稱其為“善恐”。我在“善恐”一詞上打了引號，因為我沒有辦法給這種癥狀命名，就自己起了個名字，叫做“善恐”，并用引號表明。這種病人有什么問題呢？他就是恐懼、害怕。除了恐懼，就沒有別的問題了，一切正常。中醫(yī)里面說“恐傷腎，恐則氣下”，人所共知，臨床亦確有其事。其實恐懼所傷，不僅在腎。因人為有機整體，大恐之后，對臟腑之影響常與身體強弱、稟賦差異、臟腑偏勝偏衰有關。有些人稟賦充足，膽壯氣豪，什么事也嚇不倒他，砍頭只當風吹帽，你想讓他駭恐俱甚是不可能的。所以，這個與稟賦的影響很大，與心理活動有關。
我在這里舉兩個病例。
［病例1］
吳某，女，51歲。病史：恐懼感明顯1年，多方治療乏效?；颊?年前夏天遷居郊區(qū)新建房，環(huán)境荒野。一夜安然入睡后，突然狂風大作，暴雨傾盆，驚雷乍響?；颊哂谒瘔糁畜@醒，恐懼莫名，雖有家人在側，多加安慰，仍不能緩解其恐懼。其后1年仍有明顯恐懼感，白天不敢一人獨處一室，夜間常被噩夢驚醒。飲食尚可，二便正常，月經周期紊亂，苔薄白，脈弦。
辨證分析：證屬膽氣虛怯，決斷失職，兼有痰瘀。
治法：和解樞機，化痰解郁，重鎮(zhèn)安神。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，石菖蒲10g，遠志10g，當歸10g，川芎10g，牡丹皮10g，丹參30g，酸棗仁30g，土鱉蟲10g，珍珠粉6g。
我用此方略事加減，共治療4個多月，患者諸癥不再明顯，白天可以一個人獨處，夜間凡有親屬在家，則無明顯癥狀。將上方改作丸劑，以鞏固療效。這位病人現在還隔三岔五地找我，但再不是治療恐懼了，而是感冒、頭痛等其他病。
下面再講一個緩慢形成的“善恐”病例?！吧瓶帧币嘤芯徛纬烧摺．敾颊呱硖帍碗s的社會及家庭環(huán)境時，尤易發(fā)病。
［病例2］
陶某，女，51歲。病史：患者恐懼感明顯多年，情緒緊張，焦慮，睡眠不安，易驚惕，飲食尚可，二便正常，脈弦緩，苔薄白。
病機、治法與前例略同。有的病人，新起之病與舊延之病在治法上可能有區(qū)別。但是在某些情況下，新起之病，與舊發(fā)之病病機相同，那么治法也會大體相同，不會有太大出入。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，酸棗仁30g，柏子仁10g，當歸10g，川芎10g，丹參30g，茯苓30g，琥珀末6g（沖服）。
以此方略事加減，斷續(xù)治療約10個月，共服藥56劑，患者病情大為緩解，恐懼感偶生，經家人安慰后則消失。
應該說明的是，以上2例，舌苔均為薄白，舌質正常，若舌苔白厚（膩），或黃厚（膩），舌質紅或絳，則以加減柴胡溫膽湯為宜。
五、和解樞機、化痰活血、祛風通絡以治頸椎病
頸椎病據其臨床表現不同，可分頸項強痛、肩頸痛、頭痛、眩暈等。其病機、治法較為復雜，不是一篇文章所能解決的，現我就柴胡加龍骨牡蠣湯所能治者說明如下。頸椎病可用之方很多，柴胡加龍骨牡蠣湯不過是眾多方劑中的一個。究竟柴胡加龍骨牡蠣湯能治療什么類型的頸椎病呢？
首先，從部位和經脈循行來看，足少陽之脈“……上抵頭角，下耳后，循頸……”頸是指頸部的兩側，在古書里面，頸和項是有區(qū)別的。后部叫做項，兩部叫做頸。足太陽之脈“……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內……”足太陽膀胱經是從后面通過，而不是從側部通過的。足少陽膽經是“循頸”，足太陽膀胱經是“下項”。其病多有此二脈所過處之酸麻脹痛，或頭痛、眩暈等。從經脈循行來看，太陽、少陽這兩條經脈直接經過頸項。
那么，問題來了。本方所治之病，雖較復雜，但據107條原文所載及方藥組成分析，當與太陽無關。此問誠然有理，然則前已說明，我用之方常加入白芍。加白芍的理由，一方面，意在與桂枝配伍調和營衛(wèi)；另一方面，能夠幫助活血藥，增強活血通絡的作用。另外，加入白芍后，其方暗含柴胡桂枝湯意，是藥加一味，而兼治少陽、太陽二經。所以，我們在學習《傷寒論》、運用《傷寒論》時，要理解張仲景辨證論治的精髓，掌握張仲景方劑組成、變化、加減的精髓。這個方子加上一味藥，方義就不同了。沒有白芍，怎么樣也牽連不到太陽；加上了白芍，這個方子就可以治療太陽經脈的病。我個人體會，張仲景的《傷寒論》語言非常簡樸，但是意義非常深刻。
還有問題，什么問題呢？足少陽膽經循頸，而足陽明之脈亦循頸，何不加入治陽明之藥？再加一味，是不是又治一經呢？我的回答是：若上述癥狀確與陽明有關，并伴有頭痛頭暈之類的癥狀，那就不用柴胡加龍骨牡蠣湯。假令這位病人是屬于陽明風熱上擾，我常用葛根芩連湯，葛根芩連湯可以很好地清陽明之熱。再從病情來看，此類病證多發(fā)于中老年患者，且與職業(yè)相關，如長期伏案工作，靜多動少之人，常有經脈不利，氣血失和，虛實夾雜等潛伏因素。又因少動，以致脾運失職，而生濕痰?；蚣鎯蕊L上擾，或兼外風侵襲。如此則本方頗為相宜。
［病例1］
肖某，女，63歲。病史：退休前為行政干部，退休后除家務外，很少活動。來診時頭昏，體位改變時加重，頭痛，頸項強痛，伴睡眠不安、心煩、易驚惕，苔白略厚，脈弦緩。頸椎MRI發(fā)現：頸椎第2～7椎間盤向后突出，頸椎第6～7椎管狹窄。
辨證分析：以此病情對照前述說明，較為符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。對照《傷寒論》107條之論述，則心煩、易驚之主證已經出現。為什么我舉的病例都用柴胡加龍骨牡蠣湯呢？因為病人出現的癥狀都與煩、驚有關。不過這位病人的主證應該是眩暈、頭痛、頸項強痛，煩、驚是次要癥狀。又因體位改變時頭昏加重，故不僅活動時十分謹慎，即使令其臥位時，亦不敢隨意轉側身體。此與107條之一身盡重、不可轉側的機理相似。但大家不要形成這樣一個印象，認為體位改變的時候眩暈加重，就要用柴胡加龍骨牡蠣湯。因為體位改變的時候，眩暈加重，與痰飲、水濕、瘀血都有關系。如《傷寒論》苓桂術甘湯證：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！薄捌饎t頭?！笔鞘裁匆馑及?？“起則頭?！北砻黧w位改變的時候眩暈加重。有些病人一起床就會出現頭暈，有些病人是在床上翻個身就覺得天旋地轉，還有些病人坐久了一站起身就頭眩，甚至有跌倒的趨勢。這種情況引起的頭眩，就不是柴胡加龍骨牡蠣湯所能治的。那是水飲證，還有痰飲痰濁上犯等原因造成的。所以，體位改變引起頭眩有多種原因。大家要注意。
治法：和解樞機，化痰活血，祛風通絡。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，茯苓30g，陳皮10g，白芥子10g，當歸10g，川芎10g，土鱉蟲10g，紅花10g，全蝎10g，蜈蚣2條。7劑。
二診時，諸癥減輕，于上方加水蛭6g，再服14劑，諸癥不顯。
隨著經濟的發(fā)展，社會環(huán)境的改變，此病有年輕化趨勢，如下例。
［病例2］
杜某，男，25歲，學生。
病史：患者因學習緊張，休息、鍛煉均少，以致頭昏，失眠，視力疲勞，不欲睜眼，手足麻木，乏力，情緒緊張，易激動，納差。頭頸部MRI發(fā)現：左側卵圓中心小軟化灶，頸椎上段輕度反弓，頸椎第5～6椎間盤輕度變性。眼科檢查：屈光不正。
辨證分析：證屬樞機不利，經脈失和，風痰上擾。
治法：和解樞機，化痰活血，祛風通絡，重鎮(zhèn)安神。
處方：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，磁石10g，石菖蒲10g，遠志10g，郁金10g，當歸10g，川芎10g，酸棗仁30g，茯苓50g，夜交藤30g，合歡花20g。共服21劑，諸癥明顯好轉。
未完待續(xù)
今天沒有劃重點。
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