子宮破裂（uterine rupture）是指子宮體部或子宮下段肌層連續(xù)性中斷，按子宮漿膜層完整與否分為完全子宮破裂和不完全子宮破裂。子宮破裂是較為罕見的產(chǎn)科急癥，國外報道總體發(fā)病率為（0.5~3）/萬人［1-2］。在過去一定時期內(nèi)我國子宮破裂發(fā)生率與西方國家基本持平。近年來，隨著我國生育政策改變以及瘢痕子宮試產(chǎn)率升高，子宮破裂發(fā)生率有所上升。最新國家孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：我國子宮破裂的總發(fā)生率平均為0.13%，其中獨生子女政策期間發(fā)生率0.05%，單獨“二孩”政策期間發(fā)生率0.12%，全面“二孩”政策期間發(fā)生率為0.22%［3］。子宮破裂是圍產(chǎn)期嚴重并發(fā)癥，與嚴重出血、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、孕產(chǎn)婦死亡、胎兒窘迫和新生兒死亡等嚴重不良妊娠結局密切相關，若不能及時診斷往往導致不良后果。
1 子宮破裂的常見原因與臨床表現(xiàn)
1.1梗阻性難產(chǎn) 梗阻性難產(chǎn)一直是子宮破裂的重要原因，也是非瘢痕子宮破裂的首要原因。常見因素為頭盆不稱和頭位難產(chǎn)。其中頭盆不稱的原因包括骨盆狹窄和胎頭相對較大。骨盆狹窄包括骨盆入口平面狹窄，如扁平型骨盆；中骨盆平面狹窄，如男型骨盆及類人猿型骨盆；骨盆出口平面狹窄，如男型骨盆；以及骨盆三個平面均狹窄，多見于身材矮小的婦女；還有外傷導致骨盆畸形者。胎頭過大則常見于巨大兒、胎兒頭部發(fā)育異常（胎兒腦積水）。除了頭盆不稱，頭位難產(chǎn)中各種胎位異常如面先露、前不均傾位、高直位、頭手復合位等也可能導致梗阻性難產(chǎn)的發(fā)生，所以產(chǎn)程當中準確判斷異常胎位是預防梗阻性難產(chǎn)的重要措施之一。除了骨產(chǎn)道和胎兒因素，在因各種原因催引產(chǎn)中，縮宮素使用不規(guī)范導致過強過頻宮縮也是需要醫(yī)務人員警惕的，這是醫(yī)源性子宮破裂的重要誘因之一。隨著孕期圍產(chǎn)保健的廣泛開展，彩超技術的普及，胎兒體重受到較好的控制，產(chǎn)時因頭盆不稱發(fā)生子宮破裂的概率大大下降，再加上各種催引產(chǎn)技術的培訓和規(guī)范實施，醫(yī)源性子宮破裂的情況也已十分罕見。
因梗阻性難產(chǎn)的子宮破裂往往發(fā)生于產(chǎn)程長，胎兒偏大，身材矮小的孕婦，所以我們對于產(chǎn)程異常的孕婦要加以重視和密切觀察。從不完全子宮破裂到完全性子宮破裂進展過程中，先是出現(xiàn)強直性、痙攣性子宮收縮，病理性縮復環(huán)，因胎先露下降受阻出現(xiàn)局部壓痛明顯，拒按，還有肉眼可見的血尿；然后可能突感下腹一陣撕裂樣劇痛，正常子宮輪廓消失，胎心不可聞及，擴張的子宮頸口縮小并上移伴有鮮紅色陰道流血?；颊哐杆俪霈F(xiàn)頭暈、乏力、暈厥等休克表現(xiàn)。值得注意的是先兆子宮破裂的癥狀并非必經(jīng)過程，如子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術后的慢性切割，一旦宮縮可突然發(fā)生子宮破裂，病情進展迅速。所以如高度懷疑有子宮破裂或者先兆子宮破裂，盡快安排超聲和血常規(guī)檢查，超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌層連續(xù)性中斷時一般是診斷完全性子宮破裂較為直接的證據(jù)，其他征象包括胎兒部分位于宮腔內(nèi)，部分位于腹腔，伴有腹腔積液，腹腔內(nèi)回聲團雜亂等。當不完全子宮破裂發(fā)生在闊韌帶兩葉之間時可表現(xiàn)為闊韌帶血腫。子宮破裂非常兇險，明確診斷后在搶救患者同時需立即行剖腹探查術。
1.2陰道助產(chǎn)手術 醫(yī)源性子宮破裂的另一主要原因就是陰道助產(chǎn)，常見于自然分娩第二產(chǎn)程中不規(guī)范使用產(chǎn)鉗和胎頭吸引器導致軟產(chǎn)道損傷繼而出現(xiàn)子宮破裂，偶有因胎兒畸形或者死胎引產(chǎn)時因胎兒過大或者胎位不正行碎胎術者。在陰道助產(chǎn)和進行碎胎手術前要嚴格把握指征，操作中嚴格按照操作規(guī)范進行，盡量避免使用可能導致軟產(chǎn)道損傷的器械。陰道助產(chǎn)后出現(xiàn)子宮破裂最典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性活動性陰道流出鮮紅血液，尤其是在排除宮縮乏力、胎盤因素和肉眼可見軟產(chǎn)道損傷后，仍存在持續(xù)陰道流血者。產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克癥狀甚至昏迷。陰道助產(chǎn)后一旦確認子宮破裂應盡快行剖腹探查術。
1.3瘢痕子宮
1.3.1剖宮產(chǎn)瘢痕子宮 子宮下段剖宮產(chǎn)手術導致的子宮瘢痕多位于孕晚期的子宮下段，即非孕期的子宮峽部。隨著生育政策的逐漸開放，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）越來越多。既往有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮試產(chǎn)是子宮破裂最重要的危險因素［4］。Al-Zirqi等［5］發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史者比無剖宮產(chǎn)史者完全性子宮破裂的發(fā)生率分別為0.21%和0.0038%，其發(fā)生子宮破裂的部位往往在子宮下段既往手術瘢痕處。另一項Meta分析結果顯示，TOLAC導致子宮破裂的風險提高了0.27%［6］。為此，產(chǎn)科醫(yī)生制定瘢痕子宮分娩前風險值評估，剖宮產(chǎn)次數(shù)成為重要的評估因素之一。來自國家孕婦監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)得出的結論是子宮破裂的風險隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加（ARR=3.21，95%CI 2.06～4.98），1次剖宮產(chǎn)術后子宮破裂發(fā)生率為0.95%，2次及以上剖宮產(chǎn)子宮破裂的發(fā)生率為1.92%［3］。因此，我國瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件中將2次及以上剖宮產(chǎn)史作為陰道試產(chǎn)禁忌證［7］。
古典式剖宮產(chǎn)由于其創(chuàng)傷大、出血多、相對厚的子宮肌層易發(fā)生愈合不良等原因已基本不再采用，但臨床上仍可見行古典式剖宮產(chǎn)后再次妊娠和分娩的孕婦。古典式剖宮產(chǎn)孕婦臨產(chǎn)后，因其子宮瘢痕較大，易發(fā)生破裂，是陰道試產(chǎn)的禁忌證，并且再次剖宮產(chǎn)的時機也應提前，定為36～37周。對于瘢痕子宮再次妊娠者，孕期應詳細詢問病史及前次手術愈合情況，查看手術記錄明確前次手術術式。有陰道分娩意愿者要嚴格把握陰道試產(chǎn)指征，防止子宮破裂發(fā)生。
剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂時可無梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂時腹痛、煩躁等典型臨床表現(xiàn)，也可能無血尿，但胎兒窘迫樣胎心變化在此種情況的子宮破裂仍是常見的［8］，隨著破口擴大、胎膜破裂，羊水、血液以及胎兒進入腹腔，則出現(xiàn)典型的子宮破裂表現(xiàn)。
1.3.2婦科手術瘢痕子宮 因婦科手術造成子宮瘢痕多源于子宮肌瘤或子宮腺肌瘤剔除術［9］、宮腔鏡子宮縱隔切除術、宮角部和子宮頸部手術。子宮瘢痕的長短大小、深淺、厚薄與既往手術的術式和手術過程有關，需要臨床醫(yī)生重視并詳細詢問病史。有關肌瘤病灶或腺肌病病灶剔除術后患者發(fā)生孕期子宮破裂的個案報道并不少見，盡管已有研究表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后分娩的孕婦只有1%發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，認為這是安全的手術方式［9］，但其發(fā)生率遠高于總體人群。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后仍是子宮破裂的嚴重高危因素。子宮肌瘤剔除術中，減少電凝對局部組織損傷、多層縫合有利于減少該類瘢痕子宮孕產(chǎn)期子宮破裂的發(fā)生風險［10］。宮腔鏡下子宮縱隔切除術后妊娠和分娩期子宮破裂的發(fā)生率為1.0%～2.7%［11-12］，原因多是術中電切過度損傷子宮肌層引起［13-14］。宮角妊娠或者輸卵管間質(zhì)部妊娠切除后的瘢痕子宮，是妊娠期子宮自發(fā)破裂的高危因素。Liao等［15］回顧性分析同一家醫(yī)院10年間的29例宮角或間質(zhì)部妊娠行子宮角楔形切除術后的病例，在10例妊娠中有3例發(fā)生子宮破裂。有學者總結6例有輸卵管峽部和間質(zhì)部異位妊娠手術史、再妊娠后子宮破裂病例，腹腔鏡輸卵管切除術比開腹術式發(fā)生子宮破裂的概率要高（分別為4例和2例）［16］。
婦科手術瘢痕子宮破裂可發(fā)生在孕中晚期和臨產(chǎn)后的任何階段，其中產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂的概率明顯增加，目前，國內(nèi)的專家共識不建議肌壁間肌瘤術后的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，但對于宮腔鏡手術和宮角部手術術后分娩方式?jīng)]有明確的規(guī)定，臨床醫(yī)生在處理此類患者中需提高警惕。典型瘢痕子宮破裂時多發(fā)生在瘢痕處，出血較少，非典型瘢痕子宮一旦破裂容易損傷子宮兩側血供豐富區(qū)域，出血速度快，后果嚴重［17］。
1.3.3子宮破裂史 既往有子宮破裂史的婦女再次發(fā)生子宮破裂的概率明顯升高，文獻報道最高可達33%［18］，對此，大多數(shù)既往發(fā)生子宮破裂的孕婦在35～38周之間行計劃性剖宮產(chǎn)終止妊娠［19-21］。
1.4 胎盤植入 當胎盤附著于子宮手術瘢痕即有發(fā)生胎盤粘連和胎盤植入的可能。胎盤粘連不會導致子宮破裂，胎盤植入發(fā)生胎盤穿透則會發(fā)生子宮破裂。胎盤植入引起的子宮破裂可發(fā)生在妊娠中晚期，常為自發(fā)性子宮破裂。來自國外大樣本的數(shù)據(jù)顯示無剖宮產(chǎn)史者胎盤植入的發(fā)病風險為0.3/萬人［22］；1次、2次、3次剖宮產(chǎn)術后胎盤植入的風險分別是0.24%，0.31%，0.57%［23］。多次人工流產(chǎn)史、宮腔粘連分離術造成的子宮內(nèi)膜和淺肌層損傷也可能導致胎盤植入發(fā)生。有個案報道宮腔粘連分離術后妊娠22周發(fā)生難免流產(chǎn)，清宮術中發(fā)生子宮破裂，原因是前次分離面發(fā)生了胎盤植入［24］。妊娠期胎盤穿透多有誘因，嘔吐、便秘等增加腹壓的因素均可使侵襲至子宮漿膜的胎盤突破漿膜造成子宮破裂，臨床癥狀多為逐漸加重的腹痛，繼而出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。部分患者臨床癥狀可不典型且隱匿，可能與穿透子宮漿膜面外露的胎盤絨毛較少、活動性出血緩慢有關，造成早期診斷困難。穿透性胎盤植入引起的子宮破裂需與急性胃腸炎、闌尾炎、胰腺炎等外科疾病相鑒別，一旦被誤診延誤手術時機，可導致失血性休克、DIC、多器官功能衰竭甚至患者死亡的嚴重后果。
1.5子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術 孕前經(jīng)腹或腹腔鏡子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術也是導致孕晚期子宮破裂的原因之一。子宮頸環(huán)扎術后發(fā)生子宮破裂十分罕見，往往在臨產(chǎn)后發(fā)生。一項回顧性研究分析51例瘢痕子宮孕婦近瘢痕處放置環(huán)扎帶，其中49 例剖宮產(chǎn)分娩，平均分娩孕周35.9周，1例在孕31周早產(chǎn)臨產(chǎn)繼發(fā)子宮破裂［25］。另有病例報道經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術后的孕婦在孕39+2周出現(xiàn)規(guī)律宮縮，后在剖宮產(chǎn)中證實子宮破裂［26］。子宮頸環(huán)扎導致子宮破裂的原因主要是隨孕期子宮增大，環(huán)扎帶對子宮頸形成橫向切割作用，一但臨產(chǎn)子宮切割部位發(fā)生破裂。值得注意的是，子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術發(fā)生破裂的部位不一定在環(huán)扎帶附近，有報道子宮破裂發(fā)生在子宮后壁近宮角處［27］。所以行子宮頸內(nèi)口環(huán)扎患者一旦出現(xiàn)腹痛要盡早去醫(yī)院就診。
2 子宮破裂的母兒預后
子宮破裂母兒預后與識別和干預的早晚有關。根據(jù)我國孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)［3］，發(fā)生子宮破裂的孕婦病死率為2.35%（ARR=17.90，95%CI 11.81～27.13），胎兒死亡率為2.12%（ARR=4.10，95%CI 3.19～5.26）。在鼓勵生育政策開放的進程中，子宮破裂婦女的死產(chǎn)率從8.18%下降到1.04%，死產(chǎn)風險下降了64%。這歸功于妊娠管理的加強和生育質(zhì)量的改善［28-29］。但需要警惕非典型瘢痕子宮的子宮破裂容易被忽略。劉喆等［30］認為其他子宮手術導致的瘢痕子宮發(fā)生完全性子宮破裂的概率較剖宮產(chǎn)者高（7.1% vs. 3.6%），輸血率隨之上升（52.9% vs. 23.2%），無腹痛表現(xiàn)者相較腹痛者新生兒窒息和缺血缺氧性腦病的發(fā)生率明顯增加（57.1% vs. 22.2%）。
3 子宮破裂的治療
非瘢痕子宮發(fā)生先兆子宮破裂時，應立即抑制宮縮、啟動孕產(chǎn)婦急救通道剖宮產(chǎn)分娩。子宮破裂者無論胎兒是否存活，積極抗休克同時立即手術治療。對破裂時間短、破口整齊、破口較小且未累及子宮頸、無明顯感染的情況可行破口修補術；無法達到上述條件修補者行次全子宮切除或全子宮切除術，抗生素使用注意全程足量。
4 子宮破裂的預防
4.1做好圍產(chǎn)期管理，正確處理產(chǎn)程 針對頭位難產(chǎn)胎兒因素，應做好孕期管理，指導孕婦飲食和運動，減少巨大兒發(fā)生；對于身材矮小，骨盆外傷史孕婦應盡早評估骨產(chǎn)道；對于產(chǎn)程進展緩慢孕婦要積極尋找原因，及時糾正異常胎位；加強第二產(chǎn)程管理，降低陰道助產(chǎn)率，規(guī)范陰道助產(chǎn)操作；產(chǎn)后仔細檢查軟產(chǎn)道，對于產(chǎn)后出血臨床癥狀和病因診斷不符合時要小心子宮破裂的發(fā)生。
4.2做好瘢痕子宮分娩管理 嚴格把握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征：首次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，再次妊娠間隔2～10年，胎兒體重不超過4000g（最好不超過3500g），無頭盆不稱，無上次剖宮產(chǎn)原因者可在密切監(jiān)護下行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生需要充分評估，同時仔細詢問既往孕產(chǎn)史和手術史，對于有剖宮產(chǎn)意愿者應適當放寬手術指征。第2次剖宮產(chǎn)者應考慮在39孕周后擇期終止妊娠，2次以上剖宮產(chǎn)史者可在38～39孕周終止妊娠，既往古典式剖宮產(chǎn)或子宮破裂史者36～37孕周剖宮產(chǎn)，子宮體部腫瘤切除的孕婦不建議陰道試產(chǎn)，應根據(jù)子宮肌層損傷程度在36～39孕周擇期剖宮產(chǎn)。孕前行經(jīng)腹子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術者應考慮提前至37孕周剖宮產(chǎn)終止妊娠，而孕期行經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術者應在孕36孕周拆除子宮頸縫線等待分娩。
4.3警惕胎盤附著于子宮瘢痕處，及早確定是否有胎盤植入 瘢痕子宮再次妊娠時如瘢痕處胎盤覆蓋，應進一步行磁共振或者3D胎盤超聲確定是否有胎盤植入。伴有胎盤植入的孕婦妊娠期應盡量減少咳嗽，避免便秘、撞擊等腹壓的突發(fā)性改變，以減少植入的絨毛組織穿透宮壁出血。原則上確認胎盤植入患者盡可能延長至孕36周擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，當臨床表現(xiàn)與影像結果均提示出血風險增大時，孕34周擇期剖宮產(chǎn)是對孕婦及胎兒綜合考慮后最有利的終止妊娠時機［31］。
總之，子宮破裂是一種嚴重威脅母兒生命安全的圍產(chǎn)期并發(fā)癥。頭盆不稱、不恰當使用縮宮素、粗暴的陰道助產(chǎn)、瘢痕子宮、胎盤植入都是常見的高危因素。胎心異常、腹痛、陰道流血、與外出血不相符的失血性休克和昏迷是子宮破裂常見臨床表現(xiàn)。子宮破裂一旦確診，需立即啟動危重癥孕產(chǎn)婦急救通道，開腹行子宮修補術或子宮切除術。產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中要提高警惕，牢牢把握好催引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)指征，提高胎盤植入的診斷率，避免子宮破裂的發(fā)生。
參考文獻（略）
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