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小編說：尋常痤瘡是一種慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期人群，男性略多于女性，皮損主要發(fā)生于顏面、胸背部，臨床以粉刺、炎性丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)、囊腫為特征，易反復(fù)發(fā)作。張志禮教授是我國中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)的創(chuàng)建者和奠基者，在常見和疑難重癥皮膚病的中西醫(yī)結(jié)合診治方面有獨(dú)到之處。為了更好地傳承張志禮的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，本文系統(tǒng)整理了其編寫的專著、相關(guān)文章、臨床病案及處方資料，探討其治療尋常痤瘡的臨證經(jīng)驗(yàn)。

張志禮教授是我國中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)的創(chuàng)建者和奠基者，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治常見或疑難重癥皮膚病。張志禮認(rèn)為“濕盛熱重，久則血瘀氣滯”為尋常痤瘡的病機(jī)主線，分為肺胃濕熱、脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)、沖任不調(diào)四個證型；臨床常應(yīng)用清熱類藥物，占比59.49%；中藥使用頻次前15位的依次為黃芩、野菊花、地骨皮、生梔子、桑白皮、牡丹皮、金銀花、生地黃、赤芍、全瓜蔞、香附、益母草、熟大黃、羚羊角粉、連翹；常用對藥10對，主要為清熱解毒、行氣活血、健脾利濕類藥物。

病因病機(jī)

尋常痤瘡與中醫(yī)學(xué)的“痤”“肺風(fēng)粉刺”“粉刺”類似，《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”《外科正宗》曰：“肺風(fēng)，粉刺，酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散所致。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》曰：“此證由于肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也?！睆堉径Y認(rèn)為本病有虛實(shí)之異，應(yīng)抓住“濕盛熱重，日久則血瘀氣滯”這一病機(jī)主線。青春期患者，飲食多不節(jié)制，生活亦不規(guī)律，初發(fā)時體質(zhì)較為壯實(shí)，陽氣充盛，常以實(shí)證、濕熱證為主。青春期后部分患者病情反復(fù)發(fā)作，耗傷津液，陰虛火旺或情志因素致肝失疏泄，肝病傳脾，致脾虛濕盛，久則氣機(jī)不暢，血瘀氣滯；或肝脾失和，沖任失調(diào)，則以虛中有實(shí)，虛實(shí)夾雜為主。在治療中，應(yīng)根據(jù)皮損和舌脈情況，并結(jié)合患者兼證表現(xiàn)來具體辨證施治，實(shí)證宜瀉、熱證宜清、痰濕宜化、瘀結(jié)宜散，以平衡臟腑、協(xié)調(diào)陰陽為要，達(dá)到邪去正安的目的。

臨證經(jīng)驗(yàn)

謹(jǐn)守病機(jī)，分型論治

張志禮以尋常痤瘡“濕盛熱重，日久則血瘀氣滯”的病機(jī)為主線，分出了4個基本證型，并根據(jù)不同證型，結(jié)合兼證表現(xiàn)，選擇適宜的方藥。

肺胃濕熱臨床較為常見，皮疹以紅色丘疹為主，面部出油較多，伴口臭飲冷，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，脈弦滑。治宜清肺胃熱、除濕解毒，方用枇杷清肺飲加減。枇杷葉、桑白皮、黃芩、梔子、黃連清肺胃和三焦之火；金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒；牡丹皮涼血；輔以薏苡仁、車前子清利濕熱；熟大黃瀉熱通便，使邪有出路?；颊咭阅晟袤w壯者常見。

脾虛濕盛皮疹以粉刺為主，面部油膩，伴納差，腹脹，便溏等。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白或膩，脈滑。治宜健脾除濕，方用健脾除濕湯加減。生白術(shù)、生枳殼、生薏苡仁、芡實(shí)、白扁豆、茯苓健脾利濕；川萆薢、黃柏利濕清熱；金銀花、連翹清熱解毒?；颊叨嗨伢w脾虛，常因飲食失節(jié)或貪涼飲冷致脾胃虛弱。濕為陰邪，易致病情反復(fù)，纏綿難愈。

痰瘀互結(jié)皮疹為粟粒大小丘疹，黃豆大或櫻桃大之結(jié)節(jié)或囊腫，皮色暗紅，面部出油較多。舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或白膩，脈滑或沉澀。治宜活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方用海藻玉壺湯合桃紅四物湯加減。浙貝母、海藻清熱散結(jié)，化痰軟堅(jiān)；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；金銀花、連翹、夏枯草清熱解毒散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血行氣；桃仁、紅花活血化瘀；大黃化瘀瀉熱?；颊咭驖駸峋昧b，阻滯氣機(jī)，脈絡(luò)不通，皮損以囊腫硬結(jié)為主，久聚難消。

沖任不調(diào)患者以成年女性多見，因情志因素致肝失疏泄，木郁克土，肝脾失和，皮疹多發(fā)于口周或下頜，月經(jīng)前皮疹加重，或伴月經(jīng)先后不定期，經(jīng)前乳房、小腹脹痛，心煩易怒，身倦乏力。舌質(zhì)淡或嫩紅，苔白，脈細(xì)或弦。治宜調(diào)補(bǔ)沖任、清熱化瘀，方用金菊香方加減。益母草、香附調(diào)補(bǔ)沖任；生地黃、牡丹皮、地骨皮清血分蘊(yùn)熱；黃芩、桑白皮清瀉肺熱；梔子瀉三焦郁火；金銀花、野菊花清熱解毒；熟大黃清熱化瘀。

用藥規(guī)律

統(tǒng)計(jì)張志禮1990~2000年治療尋常痤瘡處方的中藥使用頻次，結(jié)果顯示，146張?zhí)幏焦采婕爸兴?0味，出現(xiàn)藥物頻次總計(jì)1933次。使用頻次前15位的中藥依次為黃芩、野菊花、地骨皮、生梔子、桑白皮、牡丹皮、金銀花、生地黃、赤芍、全瓜蔞、香附、益母草、熟大黃、羚羊角粉、連翹，其中清熱類藥物應(yīng)用占59.49%，化痰止咳平喘藥占10.35%，活血祛瘀類藥物占7.86%。

常用對藥

張志禮辨治思路清晰，處方時緊扣核心病機(jī)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥規(guī)律，特別在隨證選用對藥方面極具特點(diǎn)。

臨床最常見血?dú)夥絼偟那嗄昊颊撸伢w健壯，陽熱偏盛，常選用4個對藥，①桑白皮、地骨皮，起到氣陰雙清的作用，使肺火清則逆氣降，腎熱清則虛火不致犯肺；②黃芩、梔子，可清三焦熱毒熾盛之證；③金銀花、連翹，并行于上，清熱解毒力強(qiáng)，又能流通氣血，宣十二經(jīng)脈氣血凝滯，以消腫散結(jié)；④蒲公英、敗醬草，對毒熱兼有血瘀之證有較好的效果。陽明腑實(shí)，大便秘結(jié)者，常用對藥熟大黃、全瓜蔞以蕩滌腸胃，通腑瀉熱，引邪下行。

脾虛便溏或腹脹者，常選用2個對藥，①茯苓、白術(shù)，一健一滲，守中有通，白術(shù)促進(jìn)脾胃運(yùn)化水濕，茯苓使水濕從小便而去，相須為用，相得益彰；②茯苓、薏苡仁，滲濕健脾，藥性緩和，是平補(bǔ)利濕之品。

中年女性患者，病情常與情志有關(guān)，肝主疏泄，助脾運(yùn)化；脾主運(yùn)化，若氣機(jī)通暢，又有助于肝氣的疏泄。若肝失疏泄，氣機(jī)不利，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣滯于中，濕阻于內(nèi)，可表現(xiàn)為肝脾失調(diào)、沖任不調(diào)的癥狀，因此在清熱利濕、健脾益氣的基礎(chǔ)上，常選用3個對藥，①香附、益母草，活血化瘀之力加強(qiáng)，無論胎前產(chǎn)后，皆可隨證應(yīng)用；②赤芍、丹參，通行血脈，祛瘀生新，消癰散結(jié)；③雞冠花、玫瑰花，清肝熱，疏肝郁，使氣機(jī)調(diào)暢，瘀血得清，諸藥合用則氣機(jī)調(diào)順，血流通暢，沖任調(diào)和，癥狀得消。

臨證鑒別，異病論治

張志禮指出，頭面部常見的三種疾病，即尋常痤瘡、脂溢性皮炎、酒渣鼻（玫瑰痤瘡）都與內(nèi)分泌紊亂、消化功能障礙有關(guān)，常同時并存，臨證應(yīng)當(dāng)認(rèn)真診查，明確屬哪種疾病后，再精準(zhǔn)辨證。通常脂溢性皮炎以紅色斑片、油膩鱗屑為主，而尋常痤瘡必須具備丘疹、粉刺或結(jié)節(jié)，酒渣鼻則以毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊口擴(kuò)張、五點(diǎn)分布為特點(diǎn)，此三者雖同與肺胃蘊(yùn)熱或濕熱有關(guān)，但脂溢性皮炎多為濕重于熱，以清脾除濕湯為主方；尋常痤瘡有粉刺、炎性丘疹等，以枇杷清肺飲為主；酒渣鼻常有血熱血瘀，常用枇杷清肺飲與涼血五花湯合方治之。

病案舉例

患者，男，20歲。1988年9月20日初診。患者自15歲開始，面部反復(fù)出現(xiàn)紅色丘疹，未予重視。近1年紅色丘疹、膿皰逐漸增多，自覺癢痛?？滔掳Y見：面部皮疹時有疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌尖紅，苔黃膩；脈弦滑。皮科檢查：前額、雙頰、下頦及頸部多見米粒至黃豆大小紅色丘疹，部分黑頭粉刺，散在色素沉著斑點(diǎn)。西醫(yī)診斷：尋常痤瘡；中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺，肺胃濕熱證。治法：清肺胃熱、除濕解毒，方用枇杷清肺飲加減。

處方：枇杷葉10克，桑白皮10克，地骨皮10克，黃芩10克，金銀花15克，連翹10克，夏枯草10克，赤芍10克，生薏苡仁20克，枳殼10克，陳皮10克，紅花10克。14劑，1劑/天，水煎400毫升，早晚分服。配合顛倒散外用。

1988年10月8日二診：患者服藥后面部皮疹未見新出，但仍較紅，疼痛略減。舌紅，苔薄白；脈弦滑。前方去金銀花、赤芍、生薏苡仁、枳殼、陳皮、紅花，加炒梔子10克、生石膏15克、天花粉10克、白茅根10克、蒲公英30克、川萆薢10克。14劑，煎服法同前。加強(qiáng)清熱涼血、解毒除濕之功，同時外用硫雷洗劑。

1988年10月22日三診：患者服上方后面部紅疹部分消退，遺留色素沉著斑點(diǎn)。舌紅，苔薄白；脈滑。前方去白茅根、天花粉、生石膏，加野菊花10克，紅花10克，馬齒莧20克。7劑，煎服法同前。

1988年10月29日四診：患者面部皮疹明顯消退，頸部散在少數(shù)丘疹。舌尖紅，苔白略膩；脈滑。病情好轉(zhuǎn)，停服中藥湯劑，改為除濕丸、連翹敗毒丸口服，維持治療，并囑其少食辛辣、肥甘厚膩之品。

文｜首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院楊嵐朱慧婷王萍曲劍華

編輯 | 徐婧

審核 | 厲秀昀白曉蕓

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