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中成藥治療尋常痤瘡專(zhuān)家共識(shí)（2016）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)中西醫(yī)皮膚科亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

尋常痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性皮膚病。中成藥治療尋常痤瘡在臨床得到廣泛認(rèn)可，但部分臨床醫(yī)師由于中醫(yī)理論知識(shí)不足，不能準(zhǔn)確合理運(yùn)用中成藥，不僅造成中成藥的誤用和濫用，而且還會(huì)對(duì)患者的健康造成危害。為進(jìn)一步規(guī)范中成藥在尋常痤瘡中的臨床使用，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)中西醫(yī)皮膚科亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)知名皮膚科專(zhuān)家制定本共識(shí)。

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］  、《臨床診療指南?皮膚病與性病分冊(cè)》［2］  。

2. 辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］  、《中醫(yī)皮膚病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)皮膚病診療學(xué)》［4］  ，并根據(jù)文獻(xiàn)整理和臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果［5?11］  ，結(jié)合目前痤瘡西醫(yī)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將尋常痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證和沖任不調(diào)證4種基本證型。

（1）肺經(jīng)風(fēng)熱證：相當(dāng)于輕中度痤瘡（Ⅰ和Ⅱ級(jí)），皮損以黑頭（或白頭）粉刺和紅色丘疹為主，偶見(jiàn)膿皰，可伴有輕度癢痛感。或見(jiàn)顏面膚色潮紅，口干咽燥，小便黃，大便秘結(jié)。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或弦滑。

（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：相當(dāng)于中度痤瘡（Ⅲ級(jí)），患者往往體型較胖或喜食辛辣油膩食物，皮損以丘皰疹、膿皰和結(jié)節(jié)等為主，疼痛明顯?？砂橛锌诳唷⒋蟊忝亟Y(jié)或粘膩或便溏。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

（3）痰瘀互結(jié)證：相當(dāng)于重度痤瘡（Ⅳ級(jí)），皮損以暗紅色囊腫和結(jié)節(jié)為主。可伴有納呆、大便不調(diào)。舌質(zhì)淡或暗，苔膩，脈滑或澀。

（4）沖任不調(diào)證：相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。皮損往往于月經(jīng)前加重，好發(fā)于中青年女性。月經(jīng)前面部皮疹發(fā)病或加重，皮損以粉刺、丘疹為主。常伴有月經(jīng)不調(diào)、心煩易怒、腰膝酸軟。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。

應(yīng)遵循中醫(yī)的辨證論治原則使用中成藥治療。多數(shù)中成藥藥味較多，兼顧多個(gè)證型及兼證，故對(duì)部分復(fù)雜病證也可以采用辨病論治原則。中成藥作用大多較為和緩，皮損較輕（如痤瘡臨床分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)）時(shí)，可單獨(dú)使用，但若皮損較重，建議與其他藥物及方法聯(lián)合使用，以取得更佳療效。

1. 局部用藥：需根據(jù)皮損的特點(diǎn)、部位、性質(zhì)來(lái)選擇適宜的藥物，并應(yīng)注意所選藥物的禁忌證。

（1）以粉刺丘疹為主要表現(xiàn)的痤瘡：姜黃消痤搽劑［12］  ，可清熱解毒，散風(fēng)祛濕。玫蘆消痤膏［13］  ，可清熱燥濕。兩者同時(shí)還具抑制皮脂溢出的作用，使用時(shí)應(yīng)注意劑型的區(qū)別。但姜黃消痤搽劑對(duì)于酒精過(guò)敏者和皮膚破損者不宜使用。

（2）以結(jié)節(jié)囊腫為主要表現(xiàn)的痤瘡：復(fù)方芙蓉葉酊［14］  ，可清熱解毒，散結(jié)止癢。龍珠軟膏［15］  ，可清熱解毒，消腫止痛，祛腐生肌，更適用于結(jié)節(jié)、囊腫伴紅、腫、熱、痛等改變的皮損。

 （3）痤瘡后期：積雪苷霜適用于痤瘡治療后期以色素沉著和增生性瘢痕為主的皮損［16］  。

2. 系統(tǒng)治療：根據(jù)痤瘡的發(fā)病特點(diǎn)，辨證論治。

（1）推薦類(lèi)型：清熱解表類(lèi)：銀翹解毒丸［17］  成分包括金銀花、連翹、薄荷、荊芥、淡豆豉、牛蒡子（炒）、桔梗、淡竹葉、甘草等，具有疏風(fēng)解表、清熱解毒等功效。防風(fēng)通圣丸［17］  ，主要包括麻黃、荊芥穗、大黃、芒硝等，具有解表通里、清熱解毒作用。

清熱利濕解毒類(lèi)：金花消痤丸［18?19］  ，主要成分包括黃芩、黃連、黃柏、梔子和大黃，具有清熱瀉火、解毒消腫的功效。一清膠囊［20］  ，成分包括大黃、黃芩和黃連等，具有清熱瀉火解毒、化瘀涼血止血的功效。消痤丸［17］  成分包括龍膽草、大青葉、玄參、野菊花、黃芩、金銀花、蒲公英、淡竹葉、夏枯草、紫草、竹茹、生石膏、石斛、麥冬、升麻、柴胡等，具有清熱利濕、解毒散結(jié)等功效。功勞去火片［21］  ，主要成分包括功勞木、黃芩、黃柏和梔子，具有清熱利濕，涼血解毒功效。美諾平顆粒［22］  ，主要成分包括白花蛇舌草、金銀花、連翹、赤芍、牡丹皮、黃芩、桑白皮、石膏、丹參、皂角刺、防風(fēng)、地黃、甘草等，具有清熱解毒、活血散瘀功效。

黃芩

清熱涼血解毒類(lèi)：皮膚病血毒丸［23］  ，主要成分包括當(dāng)歸、赤芍、紫荊皮、蛇蛻和連翹等，具有清血解毒、消腫止癢的作用。復(fù)方珍珠暗瘡片［24］  ，主要成分包括羚羊粉、水牛角粉、珍珠粉、生地、赤芍、元參等，具有清熱解毒、涼血消斑的功效。

赤芍

活血化瘀散結(jié)類(lèi)：血府逐瘀膠囊［17］  ，成分包括桃仁、紅花、地黃、川芎、赤芍等，具有活血祛瘀、行氣止痛的功效。大黃蟄蟲(chóng)丸［17］  ，主要成分包括熟大黃、土鱉蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、蠐螬、干漆（煅）、桃仁、苦杏仁、黃芩、地黃、白芍、甘草等，具有活血破瘀、通經(jīng)消痞的功效。桂枝茯苓丸［25］  ，主要成分包括赤芍、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁，具有活血、化瘀、消癥等功效。

地黃

調(diào)和沖任類(lèi)：丹參酮膠囊［26?27］  ，主要成分為隱丹參酮，具有廣譜抗菌消炎作用，能夠殺滅痤瘡丙酸桿菌等，可抑制皮脂分泌，且具有溫和的雌激素樣活性，有抗雄激素樣作用。逍遙丸（或散）［28］  ，主要成分包括柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)（炒）、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜等，具有疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)等功效。當(dāng)歸苦參丸［29］  ，主要成分包括當(dāng)歸、苦參，具有燥濕清熱、養(yǎng)血活血等功效。六味地黃丸［30］  ，包括熟地黃、山茱萸（制）、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等成分，具有滋陰補(bǔ)腎等功效。

柴胡

滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥類(lèi)：潤(rùn)燥止癢膠囊［31］  ，主要成分包括何首烏、制何首烏、桑葉、生地黃、紅活麻、苦參等，具有養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)潤(rùn)燥的功效。該類(lèi)藥物不作為治療尋常痤瘡的主要中成藥，但可作為治療兼癥的輔助用藥，如病久耗傷陰血時(shí)，津液不能濡養(yǎng)機(jī)體，致皮膚干燥或口干便干，可使用該藥以清虛火而不傷陰。

           白術(shù)                         茯苓                           姜黃

上述中成藥為清熱劑者，藥性偏涼，聯(lián)合應(yīng)用可增加苦寒之效，副作用增加，治療時(shí)可根據(jù)病情發(fā)展，依據(jù)主癥次癥重點(diǎn)選取用藥或階段用藥治療。此外，平素怕冷、四肢不溫、大便稀溏者不宜選用清熱劑，而且中病即止（病情大體上緩解，就要停止該藥，或用他藥調(diào)理），不宜久服，久服易致體虛怕冷、倦怠、納呆、便溏泄瀉等脾胃虛弱之象；月經(jīng)期不宜使用，可能導(dǎo)致痛經(jīng)、經(jīng)量減少等不良反應(yīng)。上述中成藥為活血?jiǎng)┱?，如血府逐瘀膠囊、桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲(chóng)丸，月經(jīng)期間慎用，也不適用于傷口未愈或有出血傾向的患者。

（2）辨證論治原則：肺經(jīng)風(fēng)熱證，治療以宣肺清熱為主，可輔以清肺胃實(shí)熱、通利二便等。治療宜選用上述清熱解表劑。面部以少量丘疹粉刺為主，無(wú)明顯次癥者，可首選銀翹解毒丸清熱疏風(fēng)解毒。若兼有肺胃熱盛的次癥，如體質(zhì)壯實(shí)、面部皮脂溢出明顯、舌苔黃厚、口氣重或大便干結(jié)、便秘等，可選用防風(fēng)通圣丸清肺胃實(shí)熱、通利二便。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治宜清熱燥濕，瀉火解毒，消腫止痛。臨床表現(xiàn)可有脾胃濕熱、胃火熾盛或肝膽濕熱某一癥候特征，宜辨證選用不同的清熱利濕解毒類(lèi)藥物。面部以炎性丘疹、膿皰為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯次癥者，可首選金花消痤丸。若出現(xiàn)少量結(jié)節(jié)、囊腫者，可選用一清膠囊。其中以口周多紅疹、膿皰，辨為胃火熾盛者，宜選用一清膠囊。若兼有肝膽濕熱的次癥，如舌質(zhì)紅、舌苔黃、口干口苦或心煩多夢(mèng)等癥狀者，可選用消痤丸清熱利濕解毒。若皮疹色紅兼有血熱血瘀癥候者，可選用美諾平顆粒，起清熱解毒、活血散瘀之效。

痰瘀互結(jié)證，治宜化痰散結(jié)、活血祛瘀為主。若皮損以囊腫為主，色黯或紫，經(jīng)久不退，可選用大黃蟄蟲(chóng)丸、血府逐瘀膠囊或桂枝茯苓丸。如皮損以痰瘀互結(jié)為表現(xiàn)，有明顯血熱血瘀兼癥表現(xiàn)，可選用解毒消腫、涼血消斑之中成藥。皮損以面部結(jié)節(jié)囊腫為主要表現(xiàn)，若無(wú)其他明顯次癥者，可首選皮膚病血毒丸。若皮損處炎癥反應(yīng)劇烈，鄰近淋巴結(jié)腫大，可選清熱涼血重劑，如復(fù)方珍珠暗瘡片。

沖任不調(diào)證，治宜調(diào)攝沖任，輔以滋補(bǔ)肝腎之陰，清虛熱?？蛇x用上述調(diào)和沖任類(lèi)中成藥。六味地黃丸適用于中青年女性遲發(fā)性痤瘡，此類(lèi)痤瘡皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)，顏色暗紅，分布以頰部為主，同時(shí)伴有腰膝酸軟、眩暈耳鳴、五心煩熱等腎陰虛癥狀。若中年女性痤瘡患者伴有潮熱、自汗、心煩和失眠等更年期癥狀，排除肝腎陰虛等次癥，可辨證選用功勞去火片。逍遙丸和丹參酮膠囊適用于月經(jīng)前面部皮疹明顯增多、月經(jīng)后皮疹減少或減輕的患者，此類(lèi)患者發(fā)疹部位多與男性須瘡的發(fā)疹部位相似，以丘疹、膿皰結(jié)節(jié)為主，若患者具有心煩易怒、情緒急躁、胃口差、情緒緊張等次癥，則更適宜選用逍遙丸。

連翹

臨床上證型可能更為復(fù)雜，在使用時(shí)可靈活配伍運(yùn)用。比如沖任不調(diào)兼有口干便秘者，可加潤(rùn)燥止癢膠囊，使清虛火而不傷陰血。若皮損表現(xiàn)以結(jié)節(jié)囊腫為主，但仍有少量粉刺膿皰者，可聯(lián)合清熱利濕解毒類(lèi)中藥使用。痤瘡治療后期，以色素沉著或淺表瘢痕為主，可聯(lián)合積雪苷片內(nèi)服，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，色素沉著消退和減少繼發(fā)瘢痕形成。

雖然中成藥在臨床上廣泛應(yīng)用于尋常痤瘡的治療，但高水平的具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)還未見(jiàn)報(bào)道。本次共識(shí)納入的參考文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)均為Ⅱ級(jí)（半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究），樣本量較少，證據(jù)級(jí)別較低，大部分為與西藥聯(lián)合用藥，且沒(méi)有關(guān)于中成藥單獨(dú)辨證治療痤瘡的臨床報(bào)道。另外還缺乏關(guān)于中成藥安全性評(píng)價(jià)及療程研究的相關(guān)文獻(xiàn)。

主要執(zhí)筆者    劉巧、閆小寧、楊潔