本文結(jié)合急性胰腺炎（AP）臨床診療中的熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)（IAP）發(fā)布的急性胰腺炎《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》，以及美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）、IAP與美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)（APA）發(fā)布的《急性胰腺炎處理指南》（2013 ACG）、《急性胰腺炎治療循證性指南》（2013 IAP/APA）進(jìn)行了比較與解讀。
急性胰腺炎診斷體系
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，認(rèn)為確診AP至少須要符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：
（1）與 AP 相一致的腹痛癥狀；
（2）血清淀粉酶和／或脂肪酶≥3 倍正常值上限；
（3）符合 AP 的影像學(xué)特征。
2013 ACG及IAP/APA 均推薦對(duì)所有 AP 患者入院時(shí)行腹部 B 超檢查。而《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》推薦 CT 掃描作為診斷 AP 的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。
2. AP并發(fā)癥和嚴(yán)重度分級(jí)
（1）主要局部并發(fā)癥
《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》將病程 4 周內(nèi)急性液體積聚是否伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死，區(qū)分為急性胰周液體積聚（APFC）和急性壞死性液體積聚（ANC）；在病程 4 周后，APFC 一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹成為包裹性壞死（WON），如果合并感染則定義為胰腺膿腫。
（2）AP 全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)
AP 的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭（OF）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征（ACS）、胰性腦病。其中OF是最重要的全身并發(fā)癥。依據(jù)OF是否出現(xiàn)及其持續(xù)的時(shí)間將AP分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。
MAP為無(wú)OF、不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的AP，為臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型；MSAP 為一過(guò)性的 OF（48 h 內(nèi)可以恢復(fù)）或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的 OF；SAP 為 OF 持續(xù)時(shí)間>48 h的 AP。
ACS在SAP發(fā)生多器官功能不全綜合征（MODS）的過(guò)程中起重要作用，是判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)。
（3）AP 臨床分期
依據(jù)AP的2個(gè)死亡高峰，《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》將AP病程分為2個(gè)可重疊的區(qū)間：
（1）早期，多為發(fā)病 1 周內(nèi)（<7 d）可延長(zhǎng)至第="" 2="" 周，為胰酶的異常激活引起細(xì)胞因子的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為="" sirs，持續(xù)存在的="" sirs="" 可發(fā)展為="" of。早期病情的嚴(yán)重程度主要由是否伴有="" of="" 及="" of="">
（2）后期，發(fā)病 1 周后（>7 d），病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。僅 MSAP 或 SAP 才有后期，臨床表現(xiàn)為局部并發(fā)癥和／或全身并發(fā)癥的持續(xù)存在，局部并發(fā)癥的性質(zhì)和 OF 持續(xù)的時(shí)間決定病情的嚴(yán)重程度。
非手術(shù)治療為主的早期治療體系
1. 動(dòng)態(tài)評(píng)估病情發(fā)展
2013 IAP/APA認(rèn)為持續(xù)性SIRS是預(yù)測(cè)SAP的最佳指標(biāo)。對(duì)早期液體不足、低血容量性休克、器官功能障礙等癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，有助于早期反映OF的發(fā)展趨勢(shì)，區(qū)分MSAP與SAP，也有助于SAP患者及時(shí)轉(zhuǎn)診，獲得更有效的液體復(fù)蘇以及臟器功能保護(hù)。
2. 早期液體復(fù)蘇
2013 ACG 和 2013 IAP/APA 推薦的早期補(bǔ)液原則概括為：
（1）早期補(bǔ)液：入院 12-24 h 內(nèi)大量補(bǔ)液；
（2）晶體補(bǔ)液：推薦使用等滲的乳酸林格氏液；
（3）快速補(bǔ)液：250-500 ml/h，嚴(yán)重容量不足的患者必要時(shí)可靜脈加壓輸注；
（4）評(píng)估補(bǔ)液：入院最初的 6h 和 24-48h 反復(fù)評(píng)估患者補(bǔ)液是否充分，在降低血尿素氮（ BUN）水平的同時(shí)，須要防治積極補(bǔ)液引起的并發(fā)癥。
3. 臟器功能的維持與替代
建議以下患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）進(jìn)行治療：
（1）持續(xù)性呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速者；（2）入院 6-8 h 內(nèi)對(duì)初始復(fù)蘇無(wú)應(yīng)答的呼吸衰竭或低血壓者；（3）呼吸衰竭須要機(jī)械通氣者；（4）腎功能不全須要透析者。
4. 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑的應(yīng)用
《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》認(rèn)為生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎也有積極作用。
H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。均主張?jiān)?SAP 時(shí)應(yīng)用。
蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與 AP 發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶 A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜．改善胰腺微循環(huán)，減少 AP 并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。
營(yíng)養(yǎng)支持
國(guó)內(nèi)外指南均推薦 MAP 患者在癥狀緩解后即可經(jīng)口進(jìn)食，并且低脂固體食物和流食一樣安全；對(duì)于SAP患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）同樣可以減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。
2013 ACG 推薦 ICU 內(nèi)的患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，我國(guó)的指南則認(rèn)為鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管優(yōu)于鼻胃管。
《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》給出的停止或減量EN指征：
（1）腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛、腹脹明顯加重；（2）伴有一般情況惡化；（3）膀胱壓 >20 mm Hg。
抗生素的應(yīng)用
1. 預(yù)防性應(yīng)用抗生素
《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》、2013ACG、2013 IAP/APA目前均不建議預(yù)防性使用抗生素。
2. 治療性應(yīng)用抗生素
2013 ACG提出AP患者應(yīng)用抗生素的指征：
（1）有證據(jù)表明存在胰腺或胰腺外的感染；
（2）對(duì)于懷疑存在感染性壞死的 AP 患者，可在 CT 引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺（ CT-FNA）進(jìn)行細(xì)菌染色加培養(yǎng)，或在獲取必要的感染物培養(yǎng)后，依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素；
（3）在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)，可謹(jǐn)慎使用抗生素，若培養(yǎng)結(jié)果為陰性則及時(shí)停藥。
《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》則明確了 AP 患者使用抗生素的“降階梯”治療策略：即初始治療選用的抗生素要廣譜、強(qiáng)效，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果盡快調(diào)整抗生素。
推薦使用的初始治療方案包括：
（1）碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；
（2）青霉素 +B -內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林一他唑巴坦；
（3）頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟 + 甲硝唑或頭孢他啶 + 甲硝唑；
（4）喹諾酮 + 抗厭氧菌：環(huán)丙沙星 + 甲硝唑或左氧氟沙星 + 甲硝唑。
急性膽源性胰腺炎（ABP）的內(nèi)鏡治療
《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》認(rèn)為對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的 ABP 患者，如果符合重癥指標(biāo)，和／或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ EST），膽源性 SAP 發(fā)病的 48-72 h 內(nèi)為行 ERCP 最佳時(shí)機(jī)，而膽源性 MAP 于住院期間均可行 ERCP 治療。
2013 ACG 和 2013 IAP/APA 則嚴(yán)格限定了 AP 患者行 ERCP 的指征及時(shí)間：僅推薦合并急性膽管炎的 AP 患者住院后 24 h 內(nèi)行 ERCP 檢查。同時(shí)提出非甾體抗炎藥和胰管支架能夠降低 ERCP 術(shù)后嚴(yán)重胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。
AP 外科干預(yù)的治療原則
2013 ACG、2013 IAP/APA 均推薦輕癥 ABP 患者在本次住院期間行膽囊切除術(shù)，以減少膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)可能；對(duì)于重癥 ABP 患者則推薦延遲膽囊切除術(shù)（≥發(fā)病后 6 周），待急性炎癥消退、胰周積液吸收、病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)，以減少患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。
對(duì)于無(wú)癥狀的無(wú)菌性壞死，國(guó)內(nèi)外指南均推薦保守治療。
指南原文：急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀
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