前言 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)軟骨或骨質(zhì)破壞可在發(fā)病的3個月內(nèi)就出現(xiàn)。國際公認的治療窗口期(即治療的最佳時間)是起病3個月內(nèi)。大量臨床案例證實，多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的大部分關(guān)節(jié)侵蝕發(fā)生在發(fā)病1～2年內(nèi)，此時如不立即進行恰當(dāng)?shù)闹委?，會?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能受損，從而加大了疾病治療的難度，降低了患者的生活質(zhì)量。因此，患者一旦出現(xiàn)癥狀，要盡早診治。 目前，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為兩大類。一類是控制癥狀的藥物，又稱為“治標(biāo)藥”，主要包括消炎止痛的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)；另一類是作用慢，但能緩解病情的藥物，即抗風(fēng)濕藥(DMARDs)，俗稱“治本藥”。 很多患者甚至是基層醫(yī)生誤認為，抗風(fēng)濕就是消炎鎮(zhèn)痛，服用消炎鎮(zhèn)痛藥后，關(guān)節(jié)不痛則疾病就不再復(fù)發(fā)和進展。而事實上，消炎鎮(zhèn)痛藥僅為“治標(biāo)藥”，達不到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)(防止關(guān)節(jié)破壞、保護關(guān)節(jié)功能、最大限度提高生活質(zhì)量)，故正確認識該病的治療目標(biāo)，合理選擇治療藥物至關(guān)重要。 NSAIDs：只能緩解癥狀，不能阻止疾病進展 NSAIDs是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的常用藥物。此類藥物主要通過抑制炎性介質(zhì)的釋放和由此引起的炎性反應(yīng)過程而發(fā)揮作用，其只能緩解癥狀，并不能阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的進展。 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的NSAIDs如下： ①布洛芬：有較強的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用，胃腸道不良反應(yīng)小，治療劑量為1.2～2.4 g/d，分次服用。 ②雙氯芬酸：其解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用較強，口服劑量為75～100 mg/d，分次服用。 ③美洛昔康：該藥是一種與吡羅昔康(炎痛喜康)類似的烯醇氨基甲酰，胃腸道不良反應(yīng)較少，治療劑量為7.5～22.5 mg/d。 ④萘丁美酮：是一種長效抗風(fēng)濕藥物，具有COX-2傾向性抑制的作用，胃腸道不良反應(yīng)輕，治療劑量為1 000 mg/d。 ⑤塞來昔布：胃腸道反應(yīng)較輕，治療劑量為200～400 mg/d。 ⑥依托考昔：胃腸道反應(yīng)較輕，治療劑量為30～120 mg/d。 ⑦洛索洛芬：該藥起效快，有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用，以鎮(zhèn)痛作用較強，治療劑量為180 mg/d，分3次口服。 專家提示：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者NSAIDs使用中的注意事項 根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，使用NSAIDs應(yīng)注意以下幾點： ①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化選用； ②盡可能用最低的有效劑量、短療程應(yīng)用； ③一般先選用1種NSAIDs，應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時應(yīng)加到足量，如果依然無效則換用另一種制劑，盡量避免同時服用≥2種NSAIDs； ④對有消化性潰瘍病史者，宜選用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs 質(zhì)子泵抑制劑； ⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs； ⑥心血管高危人群應(yīng)謹慎選用NSAIDs，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生； ⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs； ⑧注意血常規(guī)和肝、腎功能的定期監(jiān)測。 DMARDs：改善病情，減少致殘，一經(jīng)確診即需服用 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療包括早期應(yīng)用緩解病情的抗風(fēng)濕藥。盡管非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素可減輕癥狀，但滑膜炎癥和關(guān)節(jié)破壞仍可發(fā)生進展，因此及早積極合理應(yīng)用改善病情的DMARDs藥物是減少致殘的關(guān)鍵。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即采用改善病情的抗風(fēng)濕藥治療，首先推薦甲氨蝶呤，也可選用來氟米特、柳氮磺吡啶和羥氯喹等。并可視病情選用≥2種改善病情的DMARDs聯(lián)合治療。一般對病情呈進展性或預(yù)后不良或重癥或難治性患者，采用機制不同的改善病情的DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量，以減少不良反應(yīng)。 甲氨蝶呤是聯(lián)合治療方案的核心，目前常用的聯(lián)合方案： ①甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶； ②甲氨蝶呤 羥氯喹(或氯喹)； ③甲氨蝶呤 來氟米特； ④甲氨蝶呤 金諾芬； ⑤甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶 羥氯喹； ⑥柳氮磺吡啶 羥氯喹； ⑦甲氨蝶呤 雷公藤。 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用的DMARDs，見表1。
專家提示：避免對甲氨蝶呤的認知誤區(qū)
盡管甲氨蝶呤是目前全球公認的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最有效的藥物，早在1988年就被美國食品藥品監(jiān)管局(FDA)批準用于治療活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。但在我國，甲氨蝶呤說明書上仍寫著“抗腫瘤藥物”，使患者甚至是非專科醫(yī)生產(chǎn)生疑問和顧慮。其實，甲氨蝶呤是一種經(jīng)典的免疫抑制劑，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中起著免疫抑制和抗炎兩方面的作用。
另外需要注意的是，甲氨蝶呤有明確的胚胎致畸性，在FDA藥品分類中屬于X類，妊娠期禁用，哺乳期也不推薦使用。由于甲氨蝶呤的活性代謝產(chǎn)物在停藥后數(shù)月仍停留于組織細胞內(nèi)，因此男女雙方在妊娠前均需停用甲氨蝶呤≥3個月，且在懷孕前和整個妊娠中繼續(xù)補充足量葉酸。
糖皮質(zhì)激素：必要時，恰到好處地應(yīng)用
提起激素，“雙刃劍”似乎成為說明其性質(zhì)的最佳代名詞。目前，激素的不合理應(yīng)用還相當(dāng)普遍，并由此帶來了極大的危害。因此，患者對激素比較抗拒，有的患者還認為“用后會上癮”，此時醫(yī)生應(yīng)正確引導(dǎo)，而前提是臨床醫(yī)生應(yīng)把握好激素的應(yīng)用時機和方法。正如有學(xué)者形容——用得恰到好處，激素是“天使”；濫用，就成了助紂為虐的“惡魔”。
應(yīng)用原則 激素的應(yīng)用有2個重要的原則：①必須在使用緩解病情的DMARDs(例如甲氨蝶呤)的基礎(chǔ)上加用激素；②要“小劑量、短療程”，以潑尼松為例，2片/d，療程控制在3～6個月內(nèi)，當(dāng)然要視病情嚴重程度而定。
應(yīng)用時機 需要說明的是，激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選治療藥。但是，在下列3種情況下可以選用激素：①有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、鞏膜炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎和間質(zhì)性肺炎等；②過渡治療：在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，可用小量激素緩解病情；③局部應(yīng)用，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。
應(yīng)用方法 有專家對使用激素提出如下建議：①開始劑量＜15 mg/d；②迅速減至生理劑量7.5 mg/d；③如與NSAIDs聯(lián)合使用，須警惕加重消化道并發(fā)癥及液體滯留等毒副作用；④用藥期間查驗血糖、血壓和定期眼科檢查；⑤考慮骨質(zhì)疏松危險因素，補充鈣片及維生素D。
對于關(guān)節(jié)癥狀較重、受累關(guān)節(jié)少的患者，也可作激素關(guān)節(jié)腔注射，但1年內(nèi)同一個關(guān)節(jié)注射不宜＞3次。過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除易并發(fā)感染外， 還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
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類風(fēng)濕因子(RF)陽性不能作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診的依據(jù)
很多基層醫(yī)生存在著一種誤解：“RF陽性=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，于是一看到患者化驗單上RF陽性就認為患有RA。而事實上，因為RF是一種抗IgG抗體，并不具有診斷的特異性。
臨床發(fā)現(xiàn)，RF除了在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中能檢測出外，還可以在干燥綜合征(SS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病(PSS)、混合性結(jié)締組織病(MCTD)等多種自身免疫病中出現(xiàn)，在一些感染性疾病中也可出現(xiàn)，甚至在一些正常老年人中也可呈陽性。因此，RF陽性不能作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎確診的絕對依據(jù)。
作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 劉湘源
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