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凝血試驗是臨床常用的檢驗項目之一，多是為了了解患者的凝血功能情況，評估是否有出血或血栓風險。近年來，D-二聚體已成為血栓性疾病等多種疾病診斷與臨床監(jiān)測的必需指標。檢驗醫(yī)師在審核凝血功能報告時，時常會遇到各種千奇百怪的結果，雖然在審核報告前需要結合患者臨床表現(xiàn)、診斷以及歷史結果等信息，但是檢驗醫(yī)師對于分析前患者用藥情況、采血過程是否順暢等信息并不清楚，在審核結果時底氣并不是十足，而臨床醫(yī)生在看到異常凝血結果時常會擔心患者的病情進展而如坐針氈。

下面是一位患者的D二聚體結果出現(xiàn)了“過山車”樣的變化而引起臨床醫(yī)師不滿，并懷疑我們檢驗人員做錯樣本張冠李戴了……

患者，女，78歲，因肢體乏力伴頭暈3月余來我院門診就診，門診擬“腦血管病”收治入院，既往有腦梗塞、高血壓、慢性胃炎病史，入院后當天中午送檢了凝血功能等檢查，凝血結果如下：

表1 修改前發(fā)的報告結果

當天下午班的年輕同事B來接班后發(fā)現(xiàn)上午班的同事A審核了這一份D-二聚體升高，APTT、FIB輕度降低的凝血報告，而在日常工作中他相對少見這種情況，在好奇心的驅使下，這位同事去查看了儀器的反應曲線，驚奇地發(fā)現(xiàn)D-二聚體反應曲線有異常。

正常曲線理論上總斜率要大于吸液針A斜率、吸液針B斜率，且A斜率<B斜率，但是該曲線出現(xiàn)了總斜率小于A斜率，A斜率>B斜率，且超過了0.04（我們實驗室采用：若A斜率>B斜率且不超過0.04時結果可發(fā)），此時他過來跟我溝通這個事該如何處理比較合適，我便查看了該患者所測項目的反應曲線圖，就D-二聚體的反應曲線出現(xiàn)異常，所測DD結果為8.44mg/L，總斜率為0.13892，A斜率為0.1674，B斜率為0.04316。

圖1 凝血四項反應曲線圖

圖2 D-二聚體反應曲線圖

D-二聚體曲線出現(xiàn)異常，結果并不可靠，且A斜率比B斜率相對大很多，算遠超0.04了，根據(jù)以往經(jīng)驗判斷，D-二聚體抗原過量，其真實結果應該會更高，所以立即使用儀器自帶稀釋功能稀釋8倍復測，結果如圖：

圖3 D-二聚體稀釋8倍的曲線圖

稀釋后反應曲線正常，總斜率為：0.0916，A斜率為：0.05425小于B斜率0.06931，所得D-二聚體結果為28.96mg/L，為稀釋前的3倍多，兩次結果相差較大，再結合APTT縮短及FIB降低，隨即查看了患者的臨床診斷為腦血管病，生怕患者此刻為腦梗塞進展期或者有其它栓塞風險，所以我們一致認為需要解審，修改D-二聚體結果后重發(fā)報告。

表2 修改后發(fā)的報告結果

并立刻電話告知臨床主管醫(yī)師患者存在栓塞及繼發(fā)性纖溶風險可能性大，前面發(fā)的D-二聚體結果偏小了。主管醫(yī)師疑惑問為什么時間間隔幾個小時結果會相差那么大？前面測得的D-二聚體結果對嗎？我懷疑之前的結果都偏高了，現(xiàn)在又給我發(fā)個更高的結果？

同事B耐心的向他解釋了抗原過量出現(xiàn)鉤狀效應等原因，由于我們疏忽沒有及時發(fā)現(xiàn)，并表示了歉意，臨床醫(yī)師沒多說什么就掛掉了電話?？赡軐τ诮Y果的不信任或者是結果與患者臨床表現(xiàn)不相符，在夜班同事C剛來接班時，護士重新抽血送來了該患者的凝血功能檢查，同事B與同事C交接班后讓其多注意一下該患者的凝血結果。

最后結果做出來后卻驚訝的發(fā)現(xiàn)D-二聚體結果與之前的相差如此大，且APTT、FIB是正常的，同事C不放心又重新復測了一次，結果基本一致，如圖

圖4 該患者凝血五項結果（前后對比）

由于D-二聚體前后兩次結果相差太大，同事C電話告知了主管醫(yī)師，同時也向其詢問了該患者病情及用藥情況，醫(yī)師告知該患者是由于“肢體乏力伴頭暈3月余”入院的，目前沒有明顯的跡象表明有新發(fā)栓塞及出血表現(xiàn)也沒有使用溶栓藥物，便以質疑的語氣反問是不是我們科之前做錯標本了？為什么會出現(xiàn)那么大的結果反差？

同事C積極地向其解釋了我們現(xiàn)在都是刷條碼上機檢測，基本可以排除張冠李戴的可能，再者我們每天都是做好質控并在控后才上機檢測，也基本可以排除儀器問題，剩下就是分析前如采血過程是否順暢、采血順序是否正確、是否有嚴重溶血、脂血、黃疸等，并讓主管醫(yī)師問下當班護士抽血情況，掛斷電話后，同事C隨即找出了下午檢測的那管凝血樣本與夜班這管凝血樣本進行了對比。

圖6 后管樣本

發(fā)現(xiàn)前管樣本有輕微溶血并用竹簽挑后沒有發(fā)現(xiàn)肉眼可見凝塊及纖維絲，而后管樣本血漿清亮（注：圖中兩管血漿量均較少，是因為復查消耗原因）。對比兩管樣本后同事C心理大概有底了，正想打電話告知主管醫(yī)師時，主管醫(yī)師便打來了電話說當班護士講當時抽血的時候確實有點不順暢，但是抽好混勻樣本后未發(fā)現(xiàn)凝塊以為無影響。

同事C也把所看到的樣本情況告訴了主管醫(yī)師，便解釋了抽血不順確實會影響D-二聚體異常升高，之前也遇到過類似情況。主管醫(yī)師聽后表示能夠理解，畢竟這個問題的發(fā)現(xiàn)和解決需要檢驗科醫(yī)生與臨床醫(yī)師的及時溝通。同時，主管醫(yī)師也對自己之前的態(tài)度表示了歉意。

本案例中，同事A在上機前忽視了樣本微溶血的情況，在審核報告前發(fā)現(xiàn)結果異常卻沒有認真去查看反應曲線，導致錯誤報告的發(fā)出；同事B和筆者雖然發(fā)現(xiàn)了D-二聚體反應曲線的異常，稀釋后得的結果更高，但是沒有考慮樣本因素，也沒能認真跟臨床溝通，在簡單查看患者臨床診斷及病程后，就誤以為患者此時為腦梗塞進展期或者合并有其它血栓風險，便急忙將結果報給了臨床，讓臨床醫(yī)師產(chǎn)生了疑惑......

在排除患者自身疾病進展情況下，本案例導致D-二聚體結果的異常升高最主要原因可能是護士抽血不順暢，過程中導致血液微凝集產(chǎn)生，并激活纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原活化為纖溶酶，纖溶酶降解纖維蛋白形成各種可溶片段，形成纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），D-二聚體是FDP的成分之一，故D-二聚體升高^[1]。這里需要強調一下，若是因抗凝劑不足或者未充分混勻等體外所致的血液凝塊或纖維絲形成的話，纖溶系統(tǒng)未被激活，D-二聚體就不會升高。

D-二聚體的檢測方法有ELISA、免疫比濁法、乳膠凝集法、化學發(fā)光法、免疫熒光法、膠體金免疫滲透法等^[2]，目前我科使用的檢測儀器為CS5100，D-二聚體的檢測方法采用顆粒增強型免疫比濁法，該方法的原理是將克隆抗體包被在乳膠顆粒上，當抗體與血漿中抗原結合形成復合物時，乳膠顆粒聚集，最后根據(jù)濁度的變化來計算抗原的濃度。

因此，當標本中有黃疸、脂血和溶血時，均會對吸光度造成干擾，導致結果不可靠。本案例中，可排除黃疸、乳糜血干擾因素，雖然前管樣本存在微溶血現(xiàn)象（考慮抽血不順暢導致紅細胞破壞），但是溶血并不是導致D-二聚體異常升高的直接因素。

有研究表明^[3]，溶血的標本并不會導致D-二聚體異常升高，反而會引起D-二聚體偏低，Lippi等研究認為對于溶血的標本，一般可直接檢測和報告D-二聚體結果。

為了進一步驗證Lippi等的研究，筆者也簡單做了個實驗，選擇當天已經(jīng)檢測的四管血漿外觀清亮的樣本，通過機械外力致細胞破壞溶血（離心后外觀達中度以上溶血），重新上機檢測D-二聚體，結果對比如下：

表2 溶血前后結果

通過以上數(shù)據(jù)前后對比，也驗證了溶血因素對D-二聚體的影響并不是很大，甚至可以忽略。

此外，影響D-二聚體升高（假性升高）還與異常物質干擾因素有關，如類風濕因子（RF）、異嗜性抗體（HA）、自身抗體等，這些物質通過其免疫活性和相應抗體或抗原結合產(chǎn)生假陽性或假陰性結果^[4]。

影響凝血結果的因素有很多，可因采血過程不順暢、樣本狀態(tài)不佳、采血順序不規(guī)范、采集量不準、藥物治療、異常物質干擾等等。為能夠給臨床提供真實可信的實驗數(shù)據(jù)，這就要求檢驗醫(yī)師做好分析前、分析中、分析后的質量控制。本次D-二聚體風波并非做得不準確，而在于沒能對結果做仔細分析就作出判斷，沒有及時與臨床醫(yī)師溝通，而導致其對檢驗結果提出質疑。如果能將細心和溝通走在前頭，事情就不會那么折騰了。

血液標本質量對檢驗結果可產(chǎn)生直接影響，因此，在采集血液標本過程中，必須嚴格規(guī)范采血時間、采集量和送檢時間等，以提高檢驗結果的準確性，避免醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生^[5]。同時作為檢驗科醫(yī)師，在遇到溶血、脂血、血量不足、抗凝標本凝固等不合格標本時，我們應該拒收，進一步把關好分析前質量。

總之，在日常工作中，檢驗醫(yī)師需要不斷提高自身專業(yè)知識和培養(yǎng)臨床思維能力，并加強與臨床溝通，從實驗診斷角度給臨床提供更好的診療思路，更好的服務于臨床。

參考文獻

[1]朱東,朱強,鐘智強.血塊形成對凝血三項和DD-二聚體檢測結果的影響及原因分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,,2015,(Z2):26-28.

[2]王鴻利.D-二聚體的檢測及其臨床應用[J].實用檢驗醫(yī)師雜志,2013,5(04):199-201.

[3]G Lippi, P Avanzini ,V Zobbi, et al. Influence of mechanical hemolysis of blood on two D-dimer immunoassays. Blood Coagulation and Fibrinolysis, Jul 2012, 23: 461-463.

[4]許強,王錫鳴,于東澤,程高娃,王躍,劉建茹,李新強,周洲,張洋.30例D-二聚體假性增高的數(shù)據(jù)分析[J]. 標記免疫分析與臨床,2020,27(01):1-5.

[5]高辛露.血凝試驗檢測結果質量的影響因素及質量改善對策研究[J].中國醫(yī)藥指南,2020,18(6):179-180.

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