治法：健脾益氣，化痰除濕
方藥：參苓白術(shù)散合溫膽湯加減
白參10g ，茯苓30g ，白術(shù)10g ，扁豆15g ，陳皮10g ，蓮子10g ，山藥15g ，砂仁6g ，薏苡仁30g ，法半夏10g ，枳實(shí)10g ，竹茹10g ，炙甘草10g ，生姜3片，大棗10枚，桔梗10g ，遠(yuǎn)志6g ，石菖蒲10g 。16付。
辨證思路分析：脾胃者，倉廩之官。脾主升清，胃主承降，胃失和降，受納無力，脾胃不和，五味不出，故口淡無味、不欲飲食，食少即脹。胃不和，則臥不安，是以夜臥不寧。脾主運(yùn)化，一為水谷，二為水液。水谷不運(yùn)，精微不生，腦竅失養(yǎng)而頭暈；衛(wèi)氣為水谷之悍氣所化，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，水谷精微不足，則衛(wèi)氣化生無源，故腠理失溫煦而畏寒，玄府不能固護(hù)而自汗出。脾不運(yùn)水，水液代謝失司，蘊(yùn)成痰濕，隨氣機(jī)升降，四溢為?。荷闲兄练?，則喉中痰甚，下注陰股，則帶下量多，留于腸間，則便粘不爽。痰濕久滯，郁而化熱，可見舌苔黃膩。痰郁化熱，阻遏津氣上承，故見口干、口苦。
患者右側(cè)頭脹痛，伴同側(cè)耳中悶痛感，口苦，可知病在少陽，《黃帝內(nèi)經(jīng) 靈樞》有云：膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角下耳后，……其支者，從耳后入耳中。足少陽之膽經(jīng)“動則病口苦”，知病在少陽，因痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)郁滯，氣滯血淤，不通則痛。
脾虛失運(yùn)，清者難升，濁者難降，留中滯而成痰，濕邪纏綿，痰濁不除，周身氣機(jī)難復(fù)。故治療當(dāng)以健脾化痰，調(diào)和膽胃為先，故方選參苓白術(shù)散合溫膽湯加減，方中以人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，和中滲濕；山藥、蓮子助四君補(bǔ)中益氣兼能滲腸中之濕；白扁豆、薏苡仁助白術(shù)健脾滲濕；半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰；陳皮、枳實(shí)、砂仁理氣化痰，和胃醒脾；桔梗載藥上行，宣肺利氣，借肺氣之布津而養(yǎng)全身；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰安神，甘草調(diào)和諸藥。
柴胡10g，黃芩10g，竹茹10g，枳實(shí)10g，陳皮10g，法夏10g，茯苓30g，郁金10g，桂枝10g，川芎15g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片。16付。
辨證思路分析：脾復(fù)健運(yùn)，痰濕大除?；颊咂^痛、口苦、痛經(jīng)、苔黃膩仍在，示痰熱瘀滯膽經(jīng)，氣機(jī)不利。此時治當(dāng)以調(diào)和肝膽之氣，化痰通絡(luò)。方選柴芩溫膽湯為主。方中以柴胡、黃芩為君，調(diào)暢膽絡(luò)；溫膽湯行氣化痰，調(diào)和膽胃；加用郁金，清化膽熱；木以伸為用，以桂枝條達(dá)肝膽之氣，川芎為血中氣藥，行氣活血止痛以調(diào)經(jīng)；白芍配甘草，緩急止以痛。
2017年6月29日三診：服前方頭痛、痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)自覺耳中水聲，曾于耳鼻喉?？圃\治，未訴明顯異常，手指疼痛，白帶多，喜溫飲，多汗，大便正常，納可，寐安，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。
柴胡10g，黃芩10g，白參10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓15g，桂枝10g，白芍10g，白術(shù)15g，炙甘草10g，桃仁10g，紅花6 g，制大黃6g，郁金10g，石菖蒲10g。生姜3片，大棗10枚。14付。
辨證思路分析：三診復(fù)至，患者自覺耳中水聲，而無明顯器質(zhì)性病變，年幼時有自虐式耳中注水行為，屬精神焦慮狀態(tài)，舌苔仍呈黃膩，續(xù)與柴胡溫膽湯加郁金、石菖蒲，解郁安神，清心化痰；患者濕邪大衰而汗癥不解，《傷寒論》中提到：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！惫识嫌弥?，方中桂芍并用，一散一斂，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)；三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，手指疼痛，示少陽氣機(jī)不利，氣滯血瘀流于指，血脈不通，不通則痛，故而加用桃仁、紅花兼以活血化瘀，加制大黃利濕逐瘀。
? 2017年7月18四診：服前方諸癥均減輕，現(xiàn)覺右少腹疼痛，帶下量多，舌淡紅，舌白膩，脈沉細(xì)。
前方去白參、白術(shù)，加芡實(shí)10g，蓮子10g，蘆根30g，白果10g。續(xù)服14付。
辨證思路分析： 諸證減輕，脾復(fù)健運(yùn)，氣機(jī)順暢，瘀滯漸消，然痰濕之邪重著纏綿，停于下焦，帶下仍多，濕阻少腹，阻遏氣機(jī)，不通而痛。又足厥陰肝經(jīng)循行少腹，是以病在厥陰，續(xù)與柴芩溫膽湯疏肝利膽理氣化痰。又因濕居下焦者，當(dāng)從小便走，治當(dāng)利水滲濕，故加蓮子、芡實(shí)、蘆根淡滲利濕，白果燥濕止帶，又因中焦脾復(fù)建運(yùn)，無需大補(bǔ)，故去人參、白術(shù)。
2017年8月1日五診：服前方頭痛、腹痛已愈，上癥均明顯減輕；現(xiàn)雙手疼痛攣急，舌苔仍膩。
繼予前方加膽南星10g，白芍改為30g，續(xù)服14付。
辨證思路分析：頭痛、腹痛皆消，然指痛未消，舌苔仍膩，為肢節(jié)末端，藥石難達(dá)，痰濕留滯難消，續(xù)與前方，同時加膽南星燥濕化痰，散結(jié)止痛，白芍加倍甘緩止痛。
作者簡介：
毛以林，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師,湖南省中醫(yī)院大內(nèi)科主任。
第七批全國老中醫(yī)藥專家。
湖南省名中醫(yī)。
國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。
湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專委會主任委員
湖南省中醫(yī)藥信息研究會心血管病專業(yè)委員會副主任委員
湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心腦同治專委常務(wù)委員
湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會虛證與老年病專業(yè)委員會副主任委員
湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心身醫(yī)學(xué)會常務(wù)委員
中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會常委
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