原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥是最常見的一種甲狀腺功能亢進(jìn)，多發(fā)于近海地區(qū)，多伴有眼球突出，故亦稱“突眼性甲狀腺腫”。本書以本型為重點(diǎn)著重論述甲狀腺功能亢進(jìn)的證治。
（一）臨床表現(xiàn)
甲狀腺功能亢進(jìn)癥大多起病緩慢，少數(shù)病人在精神創(chuàng)傷后迅速發(fā)展。女性患者較男性為多，發(fā)病者近70％在20～40歲之間。其臨床表現(xiàn)頗為復(fù)雜。主要癥狀有以下幾方面：
1.癭腫 在頸下，甲狀腺腫大，如瓔珞之狀。以輕度腫大者為多，巨大者少見。一般不引起壓迫氣管、食管、血管和神經(jīng)的癥狀。但患者可有喉部不適感。有的腺體腫大，左右對(duì)稱，表面光滑，較柔軟，可有震顫；有的腺體腫大不規(guī)則，可捫到結(jié)節(jié)，質(zhì)較堅(jiān)實(shí)，不對(duì)稱。腫大的甲狀腺可隨患者的吞咽運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。在聽診時(shí)可聞及雜音，尤以甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入左右兩葉的上極處更為明顯。這是由于本病腺體管擴(kuò)張和血流加速的原因。 部分患者可無癭腫，而少數(shù)患者的甲狀腺腫可見異位，如位于胸腔內(nèi)者，可引起中膈腔內(nèi)器官受壓。
2.眼征 眼征中最主要者為突眼。約有半數(shù)病人有不同的突眼癥狀，典型的是雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬和瞳孔散大。臨床上可分為兩種：
（1）良性突眼 較常見，患者自覺眼球突出，多位雙側(cè)，程度一般較輕，兩側(cè)可不等。這主要由于提瞼肌痙攣引起。因上眼瞼后縮，當(dāng)眼球向下看時(shí)，上眼瞼不能及時(shí)隨眼球下落（眼瞼遲落）而露出角膜上方的白色鞏膜。因前額肌無力，當(dāng)眼球向上看時(shí)，額紋不明顯。此外尚有眼裂增寬，凝視時(shí)極少瞬眼和眼聚合欠佳。
（2）惡性突眼 較少見。因眼球肌肥厚水腫，呈退行性變，球后軟組織有多量脂肪，黏多糖及透明質(zhì)酸沉積，引起眼球高度前突。這種突眼較多見于40歲以上的男性患者，發(fā)展迅速。有時(shí)見于手術(shù)后，常并有結(jié)膜水腫，眼瞼腫脹，眼球活動(dòng)減退，眼內(nèi)異物感、刺痛、流淚、畏光，甚至發(fā)生復(fù)視。因眼瞼閉合困難可引起角膜炎與潰瘍，嚴(yán)重者可見潰瘍穿孔甚至視力減退以至失明。當(dāng)眼突太大時(shí)，可伴有并發(fā)癥，引起視乳頭水腫以及視神經(jīng)萎縮。 臨床上突眼程度不一，并且與甲狀腺功能亢進(jìn)程度無明顯的關(guān)系。如重度突眼多發(fā)生于有輕度甲狀腺功能亢進(jìn)者，甚至發(fā)生于無甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，或是發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象被藥物或手術(shù)控制后加重者。
3.情志變化 患者一般有不同程度的精神紊亂，表現(xiàn)為多言、性情急躁、易激動(dòng)、常失眠、緊張不安、恐懼、喜怒無常、時(shí)有幻覺，甚則言語錯(cuò)亂，舉止無度，表現(xiàn)粗魯。嚴(yán)重者可發(fā)生精神變態(tài)，或者憂郁寡言，神經(jīng)衰弱；或者興奮狂躁，最嚴(yán)重者可發(fā)生譫妄、昏迷，甲狀腺危象，以致死亡。
4.中消胃熱 由于肝火旺盛，先犯胃土，胃陰受傷，胃熱太過，所以食欲多亢進(jìn)，體重減輕，面部潮紅，畏熱多汗，形容消瘦，四肢困倦，精神萎靡。少數(shù)患者可有食欲減退，惡心、嘔吐、上腹痛。肝旺既能犯胃，又可侮脾，脾失健運(yùn)，故近半數(shù)的病人有腹瀉，通常為陣發(fā)性，有時(shí)甚為頑固、嚴(yán)重，而發(fā)展為惡病質(zhì)。 肌肉乏力亦是常見癥狀，下肢尤為顯著。重者站立行動(dòng)都感困難，嚴(yán)重者發(fā)生延髓麻痹，甚而致命。本病或有并發(fā)周期性麻痹者。此由脾主肌肉，主四肢，脾弱不能化生精微，致肌肉萎縮，四肢不充。
5.心陰不足 心悸、脈數(shù)是甲狀腺功能亢進(jìn)的重要癥狀之一，一般是最早期的癥狀。此由陰虛陽亢，虛陽鼓動(dòng)，則心悸不安，心動(dòng)強(qiáng)而有力，心率加速，患者脈搏通常在每分鐘90～120次之間，或者更快。心動(dòng)速率不穩(wěn)，常隨情緒波動(dòng)、輕度感染等因素而加速，睡眠時(shí)亦然，此為甲狀腺功能亢進(jìn)的特點(diǎn)。 多數(shù)患者有心悸和胸部不適感，雖然程度輕重不一，但休息時(shí)通常亦可出現(xiàn)。在情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)和進(jìn)食后更易發(fā)生。也時(shí)有陣發(fā)性心悸。 重者伴有氣短，老年性患者心前區(qū)不適，或有心絞痛樣發(fā)作。在嚴(yán)重病例，出現(xiàn)心律失常，多見者是心房顫動(dòng)，最后發(fā)生心力衰竭。這一系列的癥狀，多由五志過極，化火傷陰，心陰虧損，火旺傷神，心神不寧所致。 此外，患者的血壓一般不穩(wěn)定，由于心排血量增多，因而收縮期血壓升高；由于周圍血管舒張，因而舒張期血壓降低，脈壓增大。
6.肝郁化風(fēng) 肝屬木而為風(fēng)臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁則化風(fēng)，故震顫亦為本病的重要癥狀之一。震顫有的是全身性的，有的是局限性的，以手部的最為常見。如果讓患者伸出雙臂，分開手指來觀察，顫動(dòng)更明顯。顫動(dòng)在激動(dòng)時(shí)加重。下肢一般不明顯，而重者心和足亦有顫動(dòng)。此外可有頭暈眼花，視物模糊，聽覺過敏或暫時(shí)性聽覺減退。
7.腎氣虧損 乙癸同源，肝陰不足，下灼腎陰，故女性患者往往見月經(jīng)稀少，甚至經(jīng)閉。陰損及陽則性欲減退，在男性甚至陽痿。此外患者皮膚晦暗（色素沉著）、毛發(fā)稀疏、纖細(xì)，有時(shí)眉毛、腋毛、陰毛亦甚稀疏，甚至見骨質(zhì)疏松，骨痛等表現(xiàn)，皆乃腎氣不足之故。
8.基礎(chǔ)代謝 約95％的患者的基礎(chǔ)代謝率高于正常（正常范圍-10％至+15％），基礎(chǔ)代謝率增高程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度相平行，與心率的增速也有一定的關(guān)系。輕度甲狀腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)代謝率多在+20％～30％，中度的在+30％～60％，約占半數(shù)以上，嚴(yán)重者常增至+60％以上。少數(shù)病例（5％～10％）測(cè)定的結(jié)果在正常范圍內(nèi)。
9.并發(fā)癥 甲狀腺危象是本病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是本病最嚴(yán)重的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)盡量防止其發(fā)生。 促發(fā)危象的誘因，通常有精神刺激，感染創(chuàng)傷，各種外科手術(shù)；特別是未經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備而進(jìn)行甲狀腺切除的患者。 甲狀腺危象起病急驟，發(fā)展快，發(fā)生在手術(shù)后者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)起病。臨床表現(xiàn)有原有的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀急驟加重，患者高熱（可達(dá)40℃以上），極度心動(dòng)過速（每分鐘可達(dá)200次左右）血壓升高，脈壓增寬，或伴有心律失常、嘔吐、腹瀉，開始時(shí)多汗、繼則無汗，皮膚黏膜干燥，失水，焦慮，煩躁不安，振顫，有時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹。晚期可出現(xiàn)黃疸、譫妄，乃至昏迷。此為陰損及陽，陰陽不相維系的表現(xiàn)。 甲狀腺危象病情危重，應(yīng)當(dāng)重視預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)便當(dāng)積極治療搶救。重癥甲狀腺功能亢進(jìn)患者，再遇有上述誘因時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)精神緊張，激動(dòng)不安，心動(dòng)過速加重，體溫升高時(shí)，應(yīng)當(dāng)視為甲狀腺危象的早期，及早防治。
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