大柴胡湯臨床應(yīng)用和藥理作用關(guān)系的分析
健康網(wǎng)訊：大柴胡湯是仲景書中的一張名方，《仿寒雜病論》全書共16條論及此方即飾寒論》太陽病篇4條，可下病篇11條；《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病篇》l條。其藥物組成是：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、芍藥、生姜、大棗八味，主治少陽病兼里實(shí)之癥。后世醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于臨床各科，多有效驗(yàn)。本文綜合數(shù)十年文獻(xiàn)，試從大柴胡湯的藥理作用角度分析其臨床功用的機(jī)制。1 治療膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲等與其利膽作用
膽石癥是膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。肝臟合成的膽固醇在膽囊中與膽汁酸、磷脂形成微膠粒后具有水溶性。膽汁中的膽固醇、膽汁酸與磷脂含量的比例對(duì)維持膽固醇的溶解狀態(tài)十分重要，其中膽汁醇的作用尤為突出。同時(shí)膽囊及膽道中分泌的糖蛋白對(duì)膽固醇結(jié)晶的形成有重要意義。因此膽固醇結(jié)石的形成與膽汁中膽汁酸及糖蛋白含量增高密切相關(guān)。膽紅素結(jié)石的組成成分為非結(jié)合膽紅素，不溶于水，放膽紅素結(jié)石的形成與膽紅素含量有關(guān)。大柴胡湯能明顯提高膽汁中膽汁酸含量，降低膽紅素、糖蛋白含量，具有疏肝利膽作用，能有效抑制致石性病理膽汁的形成，既可消除結(jié)合繼續(xù)生成的病因，又可加速已生成結(jié)石從膽囊、膽管中的排出。臨床有大量有關(guān)大柴胡湯治療膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石同時(shí)有或繼發(fā)膽管結(jié)石的報(bào)道，總有效率最高可達(dá)94.4％。有少量報(bào)道大柴胡湯加味對(duì)泌尿系結(jié)石有較好的治療作用，它是否對(duì)泌尿系結(jié)石中的一些晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱胺酸等）和有機(jī)基質(zhì)（如基質(zhì)人酸性粘多糖）在臟的異常聚積有抑制作用還有待進(jìn)一步研究。大柴胡湯能使膽道括約肌放松，加上其顯著的利膽作用，增加的膽汁排出量通過內(nèi)沖洗有助于蛔蟲的排出、炎癥感染的消退。因此可以治療膽道蛔蟲、急慢性膽囊炎。
2 對(duì)急性水腫性胰腺炎與其保護(hù)胰腺作用
急性水腫性胰腺炎是急性胰腺炎中最多見的一型，其病理表現(xiàn)為整個(gè)胰腺腫大，顯微鏡下間質(zhì)充血、水腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，可見少量的腺泡壞死。發(fā)生胰腺炎時(shí)，胰腺分泌的淀粉酶增加返流入血，血清淀粉酶升高。大柴胡湯具有明顯的抗炎作用，能明顯降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、腫瘤壞死因子（TNF－a）和淀粉酶水平，促進(jìn)肝臟和胰腺的血流，對(duì)大鼠感染性重性胰腺炎模型有一定的保護(hù)作用。臨床有大量用大柴胡湯加味
治療急性胰腺炎有效的報(bào)道，其中羅氏將大柴胡湯加西藥抗生素與單純西藥抗生素治療急性單純性胰腺炎進(jìn)行60例的對(duì)比觀察，兩組的有效率分別為60％和50％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異顯著。值得探討的問題是急性胰腺炎充血水腫較重時(shí)，大柴胡湯促進(jìn)胰腺血流，是否會(huì)加重其炎性水腫從而對(duì)治療不利；在大柴胡場(chǎng)基礎(chǔ)上加上一些清熱解毒藥是否比單純大柴胡場(chǎng)治療急性胰腺炎更為有效。
3 對(duì)膽汁返流性胃炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、腸麻痹、胃不垂與其保護(hù)胃粘膜和調(diào)整小腸運(yùn)動(dòng)作用
正常情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能損傷胃粘膜而導(dǎo)致潰瘍形成，這是由于正常胃粘膜表面有大約0.25mm～0.5mm的粘液層（其主要成分是粘蛋白）。胃潰瘍有許多因素，其中胃酸對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素。十二指腸內(nèi)容物如膽汁返流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎癥，受損的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破壞而形成膽汁返流性胃炎。大柴胡湯能提高胃壁粘液蛋白量，對(duì)乙醇和阿斯匹林引起的胃粘膜損傷具有明顯的保護(hù)作用，其效果優(yōu)于西米替丁；能抑制組肢和五肽胃泌素所引起的胃酸分泌過多，能抑制乙醇和阿斯匹林引起的胃出血，有預(yù)防胃潰瘍的作用。臨床用之治療膽汁返流性胃炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、胃下垂效果顯著。
大柴胡湯能調(diào)整小腸運(yùn)動(dòng)紊亂，促使因8Gy照射大鼠小腸消失、縮短或延長(zhǎng)的胃腸道移行性綜合肌電（MMC）各時(shí)相及周期基本恢復(fù)正常，減輕照后引起的大鼠腹瀉。大柴胡湯治療小兒中毒性腸麻痹、麻痹性腸梗阻機(jī)理即在于此?，F(xiàn)在我們普遍認(rèn)為大柴胡湯主少陽兼里實(shí)證，方中大黃尤具通腑瀉熱作用。所治之證的臨床癥狀常常表現(xiàn)為便秘，這與陳氏觀察到大柴胡湯具有減輕腹瀉的作用相矛盾。分析原因是否本方配伍后具有雙向的調(diào)節(jié)作用。聯(lián)系《傷寒論》165條所載“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡場(chǎng)主之”。文中所說“下利”不但是指熱結(jié)旁流；而且是否還應(yīng)該包括胃腸功能紊亂所致下利的情況。
4 急性傳染性肝炎、慢性肝炎、肝膿癌及其可能的作用機(jī)理
病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理頗為復(fù)雜，不僅與肝炎病毒對(duì)肝細(xì)胞直接殺傷作用有關(guān)，而且與人體的免疫狀態(tài)有一定關(guān)系。肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖后逸出肝細(xì)胞，并不引起肝細(xì)胞的損傷，但在肝細(xì)胞表面形成特異性的病毒抗原。從肝細(xì)胞逸出的病毒進(jìn)入血循環(huán)，可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生致敏的淋巴細(xì)胞和特異性抗原。致敏的淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞表面上的病毒抗原結(jié)合，釋放出各種體液因子，以殺滅病毒，同時(shí)肝細(xì)胞也遭受損害，引起壞死和炎癥反應(yīng)。大柴胡湯可誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-a），此因于除抗腫瘤作用外，還有免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)、激活抗炎細(xì)胞，促進(jìn)各種細(xì)胞的增殖與分化、抗病毒、抑制病原微生物等作用。臨床用大柴胡湯治療急性化膿性扁桃體炎，不明原因發(fā)熱。另外大柴胡湯能防止CCI4引起的大鼠急性肝損傷的發(fā)展和脂質(zhì)過氧化的增長(zhǎng)，改善肝損傷的氧代謝活性，因而對(duì)藥物引起的肝損害，自身免疫性肝炎有一定的治療效果，防床和手術(shù)配合治療梗阻性黃膽，能促進(jìn)T細(xì)胞功能盡快恢復(fù)。用大柴胡湯配茵陳蒿湯和三仁湯治療78例急性傳染性肝炎（全部患者麝香草酚濁度及谷丙轉(zhuǎn)氨酶陽性，其中50例黃疸指數(shù)增高），按臨床癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常為治愈標(biāo)準(zhǔn)，近期治愈率達(dá)100％。大柴胡場(chǎng)還可用于治療慢性肝炎，因?yàn)樗芡ㄟ^抑制肝內(nèi)羥脯氨酸含量，直接抑制肝纖維化的形成。其它如對(duì)阿米巴肝膿瘍、多發(fā)性肝膿瘍約有治療作用。
5 對(duì)脂肪肝、高脂血癥、膽心綜合癥與其對(duì)血流變的影響
脂肪異常大量地在肝內(nèi)蓄積形成脂肪肝，大多數(shù)脂肪肝屬于甘油三酯在肝組織中含量異常增高。肝臟還是合成膽固醇的主要臟器，高酯血癥患者其脂肪肝的形成機(jī)率也較高。大柴胡湯能明顯降低豚鼠的甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白；升高高密度脂蛋白。因此可以治療脂肪肝、高脂血癥，且這種治療作用與本方劑通過肝臟中脂質(zhì)量的減少從而使肝低密度脂蛋白受體活性降低，從而抑制了食餌性脂肪（特別是膽固醇）的吸收有關(guān)。
大柴胡湯對(duì)血小板聚集呈抑制作用，具有自體和非甾體雙重抑制作用。在口服給藥后lh和5h后呈兩個(gè)抑制高峰，比阿斯匹林、地塞米松及消炎痛抑制高峰延后且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；該方劑還可改善由高脂血癥所致的動(dòng)脈內(nèi)皮和平滑肌損傷。從藥物的副作用和治療脂肪肝和高脂血癥需要長(zhǎng)期服藥考慮，大柴胡湯明顯優(yōu)于西藥。但是要完全解釋其抗聚集作用，還必須研究藥物對(duì)血栓素合成活性及對(duì)鈣離子攝取的影響。國(guó)內(nèi)對(duì)大柴胡湯治療高血壓病和腦血管意外的報(bào)道較為少見，但日本報(bào)道卻極多，特別是對(duì)原發(fā)性高血壓病療效較好。另潘氏報(bào)道大柴胡湯加味治療膽心綜合癥，總效率可達(dá)98.8％。可以預(yù)測(cè)大柴胡場(chǎng)應(yīng)用于治療某些動(dòng)脈硬化癥和血栓形成癥將會(huì)逐漸增多。
6 治療糖尿病及其調(diào)節(jié)新陳代謝的作用
糖尿病是一組常見的代謝內(nèi)分泌疾病，包括脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等的代謝紊亂。其中在早期輕癥Ⅱ型糖尿病病人中由于脂肪代謝紊亂，膽固醇合成旺盛，往往形成高膽醇血癥。且常伴有高甘油三酯血癥，形成高脂血癥和高脂蛋白血癥，由此導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及其心、腦、腎和微血管等的并發(fā)癥?，F(xiàn)已有足夠的證據(jù)表明積極控制包括高脂蛋白血癥在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子，能夠阻止動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，甚至使動(dòng)脈粥樣硬化消退，從而減輕或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。大柴胡湯可以明顯降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白的含量，抑制脂肪的吸收，故對(duì)糖尿病有一定的治療作用。我們臨床已觀察到大柴胡湯對(duì)中焦郁熱的糖尿病患者有一定的輔助降糖作用，而且初步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。其輔助降糖作用除與調(diào)節(jié)脂肪代謝作用有關(guān)外，是否與糖的吸收和代謝也有一定的關(guān)系值得探討。
7 問題與展望
雖然從方劑的藥理作用可以推測(cè)其臨床功用，但是將其作為臨床用藥的依據(jù)還須慎重。這是由于：（1）證實(shí)藥理作用的實(shí)驗(yàn)研究大部分采用方劑的水煎提取物，含有較多鞣酸分解物和脂肪酸等，與臨床口服湯劑的作用有或多或少的差別。（2）動(dòng)物對(duì)藥物的反映與人眼藥后的機(jī)體變化有一定差別。（3）任何中藥方劑的應(yīng)用不能脫離中醫(yī)辨證指導(dǎo)。運(yùn)用中藥治療疾病時(shí)，不能象西藥那樣按藥理作用進(jìn)行對(duì)因治療。
現(xiàn)代研究證明：大柴胡湯與小柴胡湯同樣具有保肝、利膽、改善血流變等藥理作用，如按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，這兩方劑可以互相替代應(yīng)用。但從中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，前者主治少陽病兼里實(shí)證，選用其治療各科疾病時(shí)，必須抓住少陽病兼邪熱火里，熱結(jié)于里這一病機(jī)；后者主治少陽病，其應(yīng)用病機(jī)少陽樞機(jī)不利，這兩個(gè)方劑是不可混用的。因此在應(yīng)用中藥方劑時(shí)，中醫(yī)的辨證是最重要的，方藥療效與藥理作用并不是完全對(duì)等的關(guān)系。藥理作用只能作為闡明其療效機(jī)理的手段或有效成分篩選的方法。
筆者認(rèn)為，目前大柴胡湯的研究還應(yīng)闡明如下的幾個(gè)問題：（1）方中各藥的劑量不同對(duì)藥理作用的影響及與治療不同疾病的關(guān)系如何。（2）不同的配伍關(guān)系如何影響各種疾病的治療。（3）方劑有效成分的提取物與口服藥劑之間的療效有何關(guān)系。（4）中藥方劑是否對(duì)符合該方劑證型的動(dòng)物或人的病理變化有改善作用，而對(duì)不符合該方劑證型的動(dòng)物或人的同一病理變化作用較弱或無作用。（5）其藥理作用的微觀機(jī)制如何。
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