第七節(jié)　尿的排放

尿的生成是個(gè)連續(xù)不斷的過程。持續(xù)不斷進(jìn)入腎盂的尿液，由于壓力差以及腎盂的收縮而被送入輸尿管。輸尿管中的尿液則通過輸尿管的周期性蠕動(dòng)而被送入到膀胱。但是，膀胱的排尿（micturition）是間歇地進(jìn)行的。尿液在膀胱內(nèi)貯存并達(dá)到一定量時(shí)，才能引起反射性排尿動(dòng)作，將尿液經(jīng)尿道排放于體外。

一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配

膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。由2-4骶髓發(fā)出的盆神經(jīng)中含副交感神經(jīng)纖維，它的興奮可使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進(jìn)排尿。交感神經(jīng)纖維是由腰髓發(fā)出，經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)膀胱。它的興奮則使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。但在排尿活動(dòng)中交感神經(jīng)的作用比較次要。

膀胱外括約肌受陰部神經(jīng)（由骶髓發(fā)出的軀體神經(jīng)）支配，它的興奮可使外括約肌收縮。這一作用受意識(shí)控制。至于外括約肌的松馳，則是陰部神經(jīng)活動(dòng)的反射性抑制所造成的。

上述三種神經(jīng)也含有傳入纖維。膀胱充脹感覺的傳入纖維在盆神經(jīng)中；傳導(dǎo)膀胱痛覺的纖維在腹下神經(jīng)中；而傳導(dǎo)尿道感覺的傳入纖維在陰部神經(jīng)中（圖8-22）。

圖8-22 膀胱和尿道的神經(jīng)支配

二、排尿反射

在正常情況下，膀胱逼尿肌在副交感神經(jīng)緊張沖動(dòng)的影響下，處于輕度收縮狀態(tài)，使膀胱內(nèi)壓經(jīng)常保持在0.98kPa(10cm H₂O)，因?yàn)榘螂拙哂休^大的伸展性，導(dǎo)致內(nèi)壓稍升高后可以很快回降。當(dāng)尿量增加到400-500ml時(shí)膀胱內(nèi)壓才超過0.98kPa(10cm H₂O)而明顯升高（圖8-23）。如果膀胱內(nèi)尿量增加到700ml，膀胱內(nèi)壓隨之增加至3.43kPa(35cm H₂O)時(shí)，逼尿肌便出現(xiàn)節(jié)律性收縮，排尿欲也明顯增加，但此時(shí)還可有意識(shí)地控制排尿。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)到6.86kPa(70cm H₂O)以上時(shí)，便出現(xiàn)明顯的痛感以致不得不排尿。

圖8-23 人膀胱充盈過程中膀胱容量與壓力的關(guān)系

圖中壓力垂直降低，表示容量恒定時(shí)膀胱的適應(yīng)程度

排尿活動(dòng)是一種反射活動(dòng)。當(dāng)膀胱尿量充盈到一定程度時(shí)（400-500ml），膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮。沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入，到達(dá)骶髓的排尿反射初級(jí)中樞；同時(shí)，沖動(dòng)也到過腦干和大腦皮層的排尿反射高位中樞，并產(chǎn)生排尿欲。排尿反射進(jìn)行時(shí)，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松馳，于是尿液進(jìn)入后尿道。這時(shí)尿液還可以刺激尿道的感受器，沖動(dòng)沿陰部神經(jīng)再次傳到脊髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)，使外括約肌開放，于是尿注被強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓（可高達(dá)14.7kPa(150cm H₂O）驅(qū)出。尿液對(duì)尿道的刺激可進(jìn)一步反射性地加強(qiáng)排尿中樞活動(dòng)。這是一種正反饋，它使排尿反射一再加強(qiáng)，直至尿液排完為止。在排尿末期，由于尿道海綿體肌肉收縮，可將殘留于尿道的尿液排出體外。此外，在排尿時(shí)，腹肌和膈肌的強(qiáng)大收縮也產(chǎn)生較高的腹內(nèi)壓，協(xié)助克服排尿的阻力。

大腦皮層等排尿反射高位中樞能對(duì)脊髓初級(jí)中樞施加易化或抑制性影響，以控制排尿反射活動(dòng)。小兒大腦發(fā)育未臻完善，對(duì)初級(jí)中樞的控制能力較弱，所以小兒排尿次數(shù)多，且易發(fā)生在夜間遺尿現(xiàn)象。

排尿或貯尿任何一方發(fā)生障礙，均可出現(xiàn)排尿異常，臨床上常見的有尿頻，尿潴留和尿失禁。排放次數(shù)過多者稱為尿頻，常常是由于膀胱炎癥或機(jī)械性刺激（如膀胱結(jié)石）而引起的。膀胱中尿液充盈過多而不能排出者稱為尿潴留。尿潴留多半是由于腰骶部脊髓損傷使排尿反射初級(jí)中樞的活動(dòng)發(fā)生障礙所致。但尿流受阻也能造成尿潴留。當(dāng)脊髓受損，以致初級(jí)中樞與大腦皮層推動(dòng)功能聯(lián)系時(shí)，排尿便失去了意識(shí)控制，可出現(xiàn)尿失禁。

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