急性胰腺炎
急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的疾病，乃胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的化學(xué)性炎癥，臨床癥狀輕重不一，輕者有胰腺水腫，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。重者胰腺發(fā)生壞死或出血，可出現(xiàn)休克和腹膜炎，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。本病好發(fā)年齡為20－50歲，女性較男性多見(jiàn)。
【病因及發(fā)病機(jī)理】
急性胰腺炎的病因很多，其發(fā)病機(jī)理也有爭(zhēng)論。目前認(rèn)為中心環(huán)節(jié)是胰腺消化酶經(jīng)一系列激活過(guò)程，引起胰腺的自身消化，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞和間質(zhì)水腫，脂肪壞死及出血。正常胰腺能分泌十幾種酶，其中以胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、彈性硬蛋白酶等為主。這些酶平時(shí)多以無(wú)活性的胰酶原顆粒的形式存在于腺泡細(xì)胞內(nèi)，外裹一層磷脂膜與胞漿隔絕。同時(shí)，胰腺還以產(chǎn)生胰蛋白酶抑制物質(zhì)，如α1－抗胰蛋白酶，抗糜爛蛋白酶等，均可抑制胰蛋白酶的活性。這些均可避免胰腺被自身消化。
當(dāng)胰腺在各種致病因素作用下，其自身消化的防衛(wèi)作用被削弱，加之胰腺細(xì)胞受損，釋放出溶酶體水解酶，此酶在細(xì)胞內(nèi)與酶原顆粒接觸后激活胰酶，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，進(jìn)一步激活磷脂酶A、彈性硬蛋白酶和胰血管舒緩素。磷脂酶A使卵磷脂變成具有細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂，引起胰腺壞死；彈性硬蛋白酶可使血管壁彈力纖維溶解，致胰血管受損、破裂、出血與壞死；胰血管舒緩素可使血中激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る暮途徏る?，使血管擴(kuò)張，并增加血管通透性、液化作用。消化酶與壞死組織液又可通過(guò)血循環(huán)及淋巴管途徑輸送到全身，引起全身臟器損害，產(chǎn)生多種并發(fā)癥和致死原因。
本病的病因與下列因素有關(guān)。
一、膽道疾病 為我國(guó)最常見(jiàn)的病因占50－80％，據(jù)統(tǒng)計(jì)約三分之二人群中膽總管和胰管共同匯合于乏特氏壺腹，匯合后進(jìn)入十二指腸，膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲(chóng)、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁通過(guò)共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導(dǎo)致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)急性胰腺炎。
二、胰管梗塞 因蛔蟲(chóng)、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，當(dāng)暴飲暴食胰液分泌過(guò)多時(shí)，胰腺內(nèi)壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進(jìn)入間質(zhì)，被組織液激活引起本病。
三、十二指腸乳頭鄰近部病變 如十二指腸憩室炎、球部潰瘍并發(fā)炎癥、腸系膜上動(dòng)脈綜合征等常有十二指腸內(nèi)壓力增高及Oddi括約肌功能障礙，致十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。
四、酗酒和暴飲暴食 是西方國(guó)家的主要病因。乙醇可引起Oddi括約肌痙攣，同時(shí)乙醇興奮迷走神經(jīng)，使胃泌素，胰泌素和膽囊收縮分泌，這三種激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)壓力增高并郁積，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。
五、手術(shù)與損傷 胃、膽道等腹腔手術(shù)，腹部鈍傷擠壓胰實(shí)質(zhì)，或逆行胰膽管造影注射造影劑過(guò)多或壓力過(guò)高時(shí)，也可引起胰腺炎。
六、其他 高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)急性胰腺炎。其原因可能為血清鈣升高導(dǎo)致鈣在堿性胰液中沉淀形成結(jié)石，甲狀旁腺激素直接影響胰腺或鈣的代謝，可促使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。藥物中如腎上腺糖皮質(zhì)激素、噻嗪類等可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。其他尚有遺傳因素或原因未明的特發(fā)性胰腺炎。
【病理】
按病變不同性質(zhì)，本病可分為急性水腫型胰腺炎及急性出血壞死型胰腺炎兩型。急性水腫型可發(fā)展為急性出血壞死型，但最重者可不經(jīng)水腫階段，在發(fā)病開(kāi)始即發(fā)生出血及壞死。
一、急性水腫型 亦稱間質(zhì)型。此型較多見(jiàn)，占90％以上。病變可累及部分或整個(gè)胰腺，以尾部為多見(jiàn)。胰腺腫大變硬，組織學(xué)檢查間質(zhì)中有充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可發(fā)生輕微的局部脂肪壞死，但無(wú)出血。
二、急性出血壞死型 此型少見(jiàn)。胰腺腫大變硬，腺泡及脂肪組織壞死以及血管壞死出血是本型的主要特點(diǎn)。肉眼可見(jiàn)胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死病變，出血嚴(yán)重者，則胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血。脂肪壞死可累及腸系膜、大網(wǎng)膜后組織等。組織學(xué)檢查見(jiàn)胰腺壞死病變呈間隔性小葉周圍分布，壞死灶外周有炎性細(xì)胞包繞。常見(jiàn)靜脈炎、淋巴管炎和血栓形成。此外尚可有胰腺膿腫、假性囊腫等。
【臨床表現(xiàn)】
由于病理變化的性質(zhì)和程度不同，故臨床表現(xiàn)輕重不一。出血壞死型臨床表現(xiàn)比水腫型嚴(yán)重，常伴有休克及多種并發(fā)癥。
一、癥狀
?。ㄒ唬└雇础楸静〉闹饕Y狀，大多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1－2小時(shí)發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰臥位時(shí)加劇，坐位或前屈位時(shí)減輕。當(dāng)有腹膜炎時(shí)，疼痛彌漫全腹。少數(shù)老年體弱患者可無(wú)腹痛或疼痛極輕微。
?。ǘ┌l(fā)熱 大部分患者有中度發(fā)熱。急性水腫型的發(fā)熱在3－5天內(nèi)可自退;出血壞死型呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。
（三）惡心、嘔吐與腹脹 起病時(shí)有惡心、嘔吐、有時(shí)較頻繁，嘔吐物為當(dāng)日所進(jìn)食物，劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液，多同時(shí)伴有腹脹。出血壞死型伴麻痹性腸梗阻則腹脹顯著。
?。ㄋ模S疸 較少見(jiàn)，于發(fā)病后第2－3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退，此系胰頭部水腫壓迫膽總管引起，亦可因并發(fā)膽管結(jié)石或感染所致。
?。ㄎ澹┬菘恕H見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎。休克可逐漸發(fā)生或突然出現(xiàn)。休克的原因除嘔吐使大量的消化液?jiǎn)适?，或麻痹性腸梗阻時(shí)大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成低血容量外，血管通透性增加，周圍血管擴(kuò)張，大量的滲血、出血可使循環(huán)血容量更為不足。此外胰腺還可能分泌一種抑制心肌的多肽亦與休克有關(guān)。
二、體征 急性水腫型患者體征較輕，可有腹脹及上腹部壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛程度不相稱。出血壞死型患者上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，壓痛可遍及全腹，并有肌緊張及反跳痛；并發(fā)腸麻痹時(shí)則明顯腹脹，腸鳴音減少而弱。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管時(shí)，可出現(xiàn)胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶濃度顯著增高。嚴(yán)重病例滲出物透過(guò)腹膜后途徑滲入腹壁，可見(jiàn)脅腹皮膚呈灰紫斑（Grey—Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen 征）?；颊呷缬械脱}，可引起手足抽搐。低血鈣的發(fā)生是由于脂肪壞死時(shí)分解的脂肪酸與鈣形成脂肪酸鈣所致，此外胰腺炎可使胰高糖素釋放，刺激甲狀腺分泌降鈣素也有關(guān)。
三、臨床經(jīng)過(guò) 取決于病變程度及并發(fā)癥的有無(wú)。水腫型一般一周左右癥狀可消失，病愈后，胰腺結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常。出血壞死型病情重，常需2－3周癥狀始消退，部分患者病情迅速惡化而死亡。極少數(shù)病例起病急驟，突然進(jìn)入休克而猝死。
【并發(fā)癥】
主要發(fā)生在急性出血壞死型胰腺炎。
一、局部并發(fā)癥?、僖认倌撃[一般在起病后2－3周，因胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)細(xì)菌感染而形成膿腫，此時(shí)患者高熱不退，持續(xù)腹痛，上腹可捫及包塊。②假性囊腫多在病后3－4周形成，系胰腺組織經(jīng)胰酶消化壞死后液化或膿腫內(nèi)容物與胰管相通排出所致，多位于胰腺體尾部，囊壁為壞死、肉芽及纖維組織而無(wú)上皮覆蓋。囊壁破裂或有裂隙。是產(chǎn)生胰源性腹水的主要原因。③門(mén)脈高壓少數(shù)可因胰腺纖維化或假性囊腫擠壓脾靜脈形成血栓，而出現(xiàn)節(jié)段性門(mén)靜脈高壓等癥狀。
二、全身并發(fā)癥 急性出血壞死型除胰組織局部出血、壞死外，還可造成多臟器功能障礙，如成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功衰竭、心律紊亂或心力衰竭、敗血癥、肺炎、糖尿病、血栓性靜脈炎及彌漫性血管內(nèi)凝血等，死亡率極高。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
一、血象 多有白細(xì)胞增多，重癥患者因血液濃縮紅細(xì)胞壓積可達(dá)50％以上。
二、淀粉酶測(cè)定 血淀 粉酶一般在發(fā)病后八小時(shí)開(kāi)始升高，48－72小時(shí)后下降，3－5天內(nèi)恢復(fù)正常。正常血清淀粉酶為40－180蘇氏單位。血清淀粉酶超過(guò)500蘇氏單位有重要診斷價(jià)值。其他疾病如急性膽囊炎、膽石癥、胃穿孔、腸梗阻等血淀粉酶也可升高，但一般不超過(guò)500單位。血淀粉酶升高程度與病情輕重并不一致，急性水腫型可以明顯升高，而出血壞死型可正?；蚪档?。尿淀粉酶在發(fā)病后8－12小時(shí)開(kāi)始升高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)1－2周，因此適用于就診較晚的病例。正常尿淀粉酶為80－300蘇氏單位／小時(shí)，超過(guò)300單位／小時(shí)有診斷價(jià)值。胰原性胸腹水的淀粉酶含量明顯增高。
三、淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr） 急性胰腺炎時(shí)腎臟對(duì)血清淀粉酶清除率增高而對(duì)肌酐清除率無(wú)改變。CAm/CCr的正常值不超過(guò)5％，急性胰腺炎可增高達(dá)3倍，其他原因所致的高血清淀粉酶血癥則正?；驕p低，巨淀粉酶血癥則低于正常。但糖尿病及腎功能不全時(shí)也可升高。
CAm/CCr％＝尿淀粉酶（蘇氏）／血淀粉酶(蘇氏)×血清肌酐／尿肌酐×100
四、血清脂肪酶測(cè)定 此酶較尿淀粉酶升高更晚，常在起病后48－72小時(shí)開(kāi)始增高，可持續(xù)1－2周。對(duì)就診較晚的病例診斷有一定的價(jià)值。正常值為0.2—0.7單位％，急性胰腺炎時(shí)常超過(guò)1.5單位％。
五、血清正鐵血白蛋白 急性胰腺炎時(shí)，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血紅蛋白產(chǎn)生正鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，故血中正鐵血白蛋白常為陽(yáng)性。本項(xiàng)檢測(cè)最早在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)即可呈陽(yáng)性，于4－6天達(dá)高峰,曾被用以鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎，但特異性不強(qiáng)，且假陽(yáng)性多，故僅有參考價(jià)值。
六、生化檢查及其他 血糖升高，多為暫時(shí)性，其發(fā)生與胰島細(xì)胞破壞，胰島素釋放減少，胰高血糖素增加及腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶可一過(guò)性升高。出血壞死型血鈣降低，低于1.75mmol/L提示預(yù)后不良，15－20％的病例血清甘油三酯增高。如患者發(fā)生低氧血癥。即動(dòng)脈血氧分壓少于7.98kpa(60mmHg)，則需注意并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征。心電圖檢查可見(jiàn)ST波的異常改變。
七、X線腹部平片 B超與CT掃描 X線平片檢查可觀察有無(wú)腸麻卑，并有助于排除其他急腹癥。B超檢查及CT掃描觀察胰腺的大小和形態(tài)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)假性囊腫頗有幫助。
【診斷】
病前有飽餐等誘因，并有急性腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，上腹有壓痛、黃疸等體征，血清或尿淀粉酶顯著升高及CAm/CCr比值增高，則可診斷急性水腫型胰腺炎，若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發(fā)熱不退，淀粉酶持續(xù)不降，有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為出血壞死型胰腺炎。
【鑒別診斷】
一、急性膽道疾患 膽道疾患常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征陽(yáng)性，血尿淀粉酶正?；蜉p度升高。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。
二、急性胃腸炎 發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進(jìn)，血、尿淀粉酶正常等。
三、消化性潰瘍穿孔 有長(zhǎng)期潰瘍病史，突然發(fā)病，腹痛劇烈可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失，X線透視膈下可見(jiàn)游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。
四、急性心肌梗塞 可突然發(fā)生上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變以資鑒別。
五、急性腸梗阻 特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛，早期可伴有高亢的腸鳴音，或大便不通、無(wú)虛恭。X線顯示典型機(jī)械性腸梗阻，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。
六、其他 需注意與腸系膜血管栓塞，脾破裂、異位妊娠破裂及糖尿病等相鑒別。
【治療】
一、內(nèi)科治療
（一）抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲。
1．禁食及胃腸減壓 食物及胃液進(jìn)入十二指腸可刺激胰腺分泌，故疼痛明顯的患者一般需禁食1－3天，病情重者除延長(zhǎng)禁食時(shí)間外，還須胃腸減壓。
2．應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物
（1）抗膽堿能藥物?、侔⑼衅?.5mg，肌肉注射，每6小時(shí)一次。②安胃靈2mg ，肌肉注射，每6小時(shí)一次。③普魯本辛15-45mg , 口服或肌注，每日3次。④乙酰唑胺0.25-0.5g，口服，每日2－3次，此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。
（2）H2受體拮抗劑 抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g靜脈點(diǎn)滴，每日1－2次。
（3）胰蛋白酶抑制劑 僅適用于出血壞死型胰腺炎的早期。如Iniprol2－4萬(wàn)單位靜脈滴注每日1－2次。抑肽酶(Trasylol)10萬(wàn)單位靜脈滴注每日1－2次。第一天10－30萬(wàn)單位，以后逐漸減量，連用1－2周，可在午前后各給半量，重病人須連用2周。
?。ǘ┙獐d止痛
1．杜冷丁 50－100mg肌注，為防止Oddi括約肌痙攣可與阿托品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時(shí)可每6－8小時(shí)應(yīng)用一次。
2．硝酸甘油片 0.6mg 舌下含化，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用。
3．異丙嗪 25－50mg肌注，可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑效果。
4．1％普魯卡因 30－50ml加入生理鹽水或葡萄糖水500ml液中，靜脈滴注，對(duì)頑固腹痛可有顯著效果。
（三）抗生素 急性水腫型胰腺炎雖為化學(xué)性炎癥，但早期給予廣譜抗生素，可防止繼發(fā)感染，縮短病程，減少并發(fā)癥。常用青霉素、慶大霉素、氨芐青霉素與氯霉素等。出血壞死型應(yīng)加大劑量。
（四）抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào) 應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鉀、鎂、鈉、鈣離子）以維持有效血循環(huán)量。持續(xù)胃腸減壓時(shí)，尚需補(bǔ)足引流的液量，對(duì)休克患者可酌情予以輸全血、或血漿代用品，必要時(shí)加用升壓藥物。
?。ㄎ澹┢渌∮醒巧哒呖山o予小劑量胰島素治療，在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200－300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。并發(fā)腹膜炎時(shí)多主張采用腹膜透析治療，可以徹底清除炎性滲液及壞死組織，使死亡率明顯下降。
二、中醫(yī)中藥治療 可采用清胰湯加減。清胰湯主要成份為：柴胡、黃連、黃芩、木香、白芍、大黃粉（后下）、芒硝。
三、外科治療 急性胰腺炎內(nèi)科治療無(wú)效并出現(xiàn)以下情況者可考慮手術(shù)治療。
（一）診斷不能肯定，且不能排除其他急腹癥者；
?。ǘ┌橛心懙拦Ｗ瑁枰中g(shù)解除梗阻者；
（三）并發(fā)胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；
（四）腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)者。
【預(yù)后】
水腫型胰腺炎預(yù)后良好，但若病因不去除常可復(fù)發(fā)，或發(fā)展為慢性胰腺炎，壞死胰腺炎有并發(fā)癥者，預(yù)后險(xiǎn)惡，死亡率可達(dá)60－70％以上。
【預(yù)防】
積極治療膽道疾病，戒煙及避免暴飲暴食。
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