第三節(jié) 胃癌的外科治療
胃癌的治療到目前為止，效果仍不夠滿意。這一方面由于胃癌發(fā)病原因尚不清楚，不能在其發(fā)病前加以預(yù)防；另一方面是多數(shù)病例確診時(shí)已屬中、晚期病人，療效自然欠佳。因此早期診斷仍是提高胃癌治療效果的關(guān)鍵。
一、手術(shù)治療
為目前治療胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈進(jìn)展期胃癌的手段。因此對(duì)胃癌的手術(shù)治療應(yīng)采取積極態(tài)度，只要病人全身情況允可無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)均應(yīng)施行剖腹手術(shù)。
?。ㄒ唬└鞣N手術(shù)的選擇
1．即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。又因其區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍不同，而分為不同的四種根治術(shù)：未將第一站淋巴結(jié)完全清除的稱R。術(shù)式：將第一站淋巴結(jié)完全清除為R1術(shù)式，同樣清除全部第二站或第三站淋巴的，稱為R2或R3術(shù)式，又可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與淋巴結(jié)清除范圍的關(guān)系，區(qū)分為絕對(duì)根治與相對(duì)根治二種，絕對(duì)根治是指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)第一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行R2或R3根治，即謂絕對(duì)根治。如僅作R1手術(shù)，雖然臨床上也無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但只能認(rèn)為是相對(duì)根治。
一般根治性胃大部切除的范圍，應(yīng)包括原發(fā)病灶在內(nèi)的胃近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4、全部大小網(wǎng)膜、肝胃和胃結(jié)腸韌帶及結(jié)腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區(qū)域淋巴結(jié)。有時(shí)胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴(kuò)大根治術(shù)。癌腫累及橫結(jié)腸或肝臟左葉等鄰近臟器時(shí)，也可作連同該受累臟器的根治性聯(lián)合切除術(shù)。
由于擴(kuò)大根治術(shù)的手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如無選擇的將全部胃癌均施行擴(kuò)大根治術(shù)，并不能提高胃癌的生存率。一般認(rèn)為胃體部癌、彌漫浸潤性癌及已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃竇部原則上應(yīng)作擴(kuò)大根治術(shù)。
關(guān)于早期胃癌的手術(shù)問題，以往均主張作R2術(shù)式。近年來。隨著早期胃癌病例的不斷增多，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，積累了較多的臨床資料。發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌其生存率不但顯著地較多發(fā)病變?yōu)楦撸胰坎±膹?fù)發(fā)率也較低，僅2．8％，且絕大多數(shù)的復(fù)發(fā)病例均是病變侵入粘膜下層伴有淋巴轉(zhuǎn)移的早期胃癌。另外其復(fù)發(fā)的形式也多是血行轉(zhuǎn)移至肺及肝。另一值得注意的是不論癌腫是否已侵入粘膜下層的單發(fā)病變，三種不同的手術(shù)方式――R0、R1、R2的生存率無甚差異，所以認(rèn)為早期胃癌的手術(shù)方式，粘膜內(nèi)癌應(yīng)作R1術(shù)式，粘膜下癌作R2手術(shù)；小于2厘米的息肉狀粘膜內(nèi)癌，作癌腫局部切除或R0術(shù)式已完全足夠。
2．姑息性切除 對(duì)姑息性切除也存著在不同意見。一種意見認(rèn)為姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀，而不能延長生命。因此，剖腹發(fā)現(xiàn)癌腫不能根治時(shí)，如無上述并發(fā)癥者即放棄切除手術(shù)。多數(shù)認(rèn)為，有不少手術(shù)時(shí)認(rèn)為是姑息切除的胃癌病人術(shù)后存活5年以上，甚至5年生存率可達(dá)11％左右。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)胃癌姑息性切除生存率達(dá)11．7％。在各種不同原因作姑息切除病例中，以切端殘留癌的療效最佳，其次為胃周圍浸潤，再次為殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肝轉(zhuǎn)移，而以腹膜種植為最差。因此，對(duì)癌腫切除應(yīng)采取積極態(tài)度，更不要輕易的將某些可根治病例作一簡單的姑息切除，使某些病人失去治愈的機(jī)會(huì)。所以，即使已有超出根治切除范圍的轉(zhuǎn)移，只要患者全身情況許可，癌腫局部可能切除時(shí)，仍應(yīng)積極爭取姑息性胃部分切除術(shù)。至于姑息全胃切除則一般不主張，因?yàn)樗劳雎屎筒l(fā)癥發(fā)生率均較高。
3．短路手術(shù) 如癌腫不能切除而有幽門梗阻可作胃空腸吻合術(shù)，解除梗阻，使病人能夠進(jìn)食以改善全身營養(yǎng)狀況及創(chuàng)造條件接受其他藥物治療。
?。ǘ┬g(shù)前準(zhǔn)備
胃癌患者一般情況較差，術(shù)前爭取在短期內(nèi)給予改善，以期提高對(duì)手術(shù)的耐受力。晚期胃癌病人常有脫水、貧血、營養(yǎng)不良。幽門梗阻和胃內(nèi)潴留的現(xiàn)象，所以術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)準(zhǔn)備，給予少量多次輸血、血漿等，以糾正貧血和低蛋白癥。胃癌并發(fā)幽門梗阻者常有水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)給糾正。術(shù)前三天開始每晚用溫鹽水洗胃以減輕炎癥和粘膜水腫，對(duì)術(shù)后胃腸吻合口的愈合及預(yù)防傷口感染均有幫助。對(duì)老年患者，術(shù)前應(yīng)特別注意檢查心肺功能情況。在胃體或胃大彎側(cè)癌腫，估計(jì)有切除部分橫結(jié)腸可能時(shí)，術(shù)前應(yīng)作好腸道準(zhǔn)備。
二、其他治療方法
胃癌的治療雖以手術(shù)治療為主，但對(duì)進(jìn)展期胃癌的療效并不令人滿意，早期胃癌的手術(shù)療效雖較好，但對(duì)某些病例也可采取非手術(shù)的方法治愈，因此應(yīng)積極探索其他治療方法。以及以手術(shù)治療為主的綜合治療方案，以提高療效。
?。ㄒ唬┰缙谖赴┑膬?nèi)窺鏡下治療
由于內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷發(fā)展，以及人們對(duì)早期胃癌的認(rèn)識(shí)日益深化，發(fā)現(xiàn)病變小于2厘米，浸潤僅及粘膜的早期胃癌顯著增加，使某些類型的早期胃癌在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行治療成為可能，目前使用的方法有兩種，一是對(duì)某些隆起性病變作息肉切除術(shù)，另一種方法用激光治療，一般用氬染料及血卟啉。
從理論上講，早期胃癌的根治性內(nèi)窺鏡下治療，須具備兩個(gè)條件，一是腫瘤無淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另是能將癌組織完全消滅。從分析統(tǒng)計(jì)大量的有關(guān)早期胃癌的資料后，認(rèn)為適于作局部治療的早期胃癌如下。
1．絕對(duì)指證 ①灶性癌；②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌；③小于2厘米的胃炎樣早期胃癌（均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。
2 ．相對(duì)指證 ①估計(jì)淋巴轉(zhuǎn)移率極低的早期胃癌，如微小癌或不論大小的胃炎樣早期胃癌；此型癌的淋巴轉(zhuǎn)移率僅1．7％；②拒絕手術(shù)者或不宜作手術(shù)的早期胃癌。
由于內(nèi)窺鏡下肉眼觀察病變可能會(huì)產(chǎn)生誤差，在檢查切除標(biāo)本時(shí)（激光治療無法收集標(biāo)本），如發(fā)現(xiàn)病變是廣基性，或已浸泣至粘膜下層，或切緣距腫瘤不及5毫米時(shí)，則需再作胃大部切除術(shù)。反之，則被認(rèn)為根治性內(nèi)窺鏡下切除術(shù)，而勿需再作任何手術(shù)。
?。ǘ┗瘜W(xué)藥物治療
化學(xué)藥物治療胃癌，多用于胃癌術(shù)后的輔助治療或不能手術(shù)的晚期胃癌。但是，雖然近年來從新藥研制，不論藥物的各種組合，或給藥途徑等都進(jìn)行了不少工作，迄今尚無一被大家所公認(rèn)的最佳治療方案。有資料統(tǒng)計(jì)單純手術(shù)的治療及手術(shù)＋化學(xué)藥物治療兩組病例，結(jié)論是兩組的療效并無差異。因而胃癌的化學(xué)藥物治療仍是有待深入研究的課題。
目前臨床上一般認(rèn)為較好的化學(xué)藥物治療方案有：FAM方案（氟脲嘧啶 、阿霉素、絲裂霉毒）。MFC方案（絲裂霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷）。也可長期口服呋喃氟脲嘧啶 。
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胃癌細(xì)胞對(duì)放射治療并不敏感，而正常的胃腸道粘膜上皮細(xì)胞又易被放射線損傷。因而照射劑量就有一定限制，目前尚不易對(duì)胃癌進(jìn)行單獨(dú)的放射治療。但放射治療作為胃癌術(shù)前或術(shù)中的輔助治療，有一定價(jià)值。術(shù)前放射治療可以減少由于手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，也可以使腫瘤易于切除而提高切除率。并能提高ⅡⅢ期胃癌的療效10％左右，照射劑量一般須3000～4000rad。而在術(shù)中胃切除后胃腸吻合前，作一次性較大劑量的照射可以消滅切除后殘留于照射野內(nèi)的癌細(xì)胞。這些均是值得探索的綜合治療方案。
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目前多數(shù)是配合手術(shù)或化療進(jìn)行綜合治療?？梢詼p少化療的副作用和增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。根據(jù)患者具體情況辯證論治。以清熱解毒、祛瘀散結(jié)，實(shí)則攻之，虛則補(bǔ)之，為治療原則。常用的中草藥有半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、腫節(jié)風(fēng)等對(duì)胃癌有一定療效。
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