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黃疸是新生兒期常見的現(xiàn)象，大多情況下是生理性的，也可由病理因素所致。而出現(xiàn)黃疸的這段時間又是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時期，如何正確地指導(dǎo)喂養(yǎng)就顯得非常重要。

鑒別黃疸原因是指導(dǎo)喂養(yǎng)的前提

由于新生兒期紅細(xì)胞破壞增加使膽紅素生成過多、肝臟功能不成熟使膽紅素代謝能力差、腸肝循環(huán)增加使血膽紅素水平升高等多種因素，一般健康足月兒在生后2～3 d會出現(xiàn)皮膚黃染，5—6 d達(dá)高峰，以后逐漸消退，最遲不超過2周。早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟，黃疸程度會較重，消退也較緩慢。在臨床上我們需要識別新生兒黃疸的原因。印度一項(xiàng)在社區(qū)對生后2周黃疸未消退的足月兒進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，血清總膽紅素仍大于200μmol/L者占80％，而97％是未結(jié)合膽紅素升高。黃疸原因中53％有因可循，其中以母乳性黃疸為常見因素，還有個別因溶血和感染性疾病所致。發(fā)生在新生兒早期和晚期的黃疸其病理原因往往不同，早期常由溶血和宮內(nèi)感染所致，而晚期多與感染性疾病、膽紅素代謝和排泄障礙相關(guān)。雖然絕大多數(shù)新生兒黃疸屬于生理性的，但我們應(yīng)及時識別病理性的，及時治療，正確地指導(dǎo)喂養(yǎng)。

母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸

母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸是指發(fā)生在健康足月或近足月的母乳喂養(yǎng)兒中，以未結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥，根據(jù)其血清膽紅素峰值出現(xiàn)的早晚分為早發(fā)型母乳性黃疸和遲發(fā)型母乳性黃疸。早發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生在出生后1周以內(nèi)的母乳喂養(yǎng)兒，又稱為母乳喂養(yǎng)性黃疸，與母乳攝入不足有關(guān)。常見于母親缺乏喂哺知識、乳頭問題、乳汁分泌不足、過早喂糖水而對母乳需求減少及新生兒無效吸吮等。由于攝入不足，新生兒腸蠕動減少，影響腸道正常菌群建立，使胎糞排出延遲，膽紅素排泄減少，腸肝循環(huán)增加，造成高膽紅素血癥。黃疸出現(xiàn)時間在生后2～3 d，高峰常在生后4～5 d，與生理性黃疸相似。但血清膽紅素峰值較高，可大于342 μmol/L(20 mg／dL)。因生后早期新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，有引起膽紅素腦病的危險(xiǎn)。嬰兒出生早期出現(xiàn)黃疸，且伴有喂養(yǎng)不足史或母乳攝入不足的證據(jù)，如新生兒體重下降較多、排尿及排便少，應(yīng)考慮早發(fā)型母乳性黃疸的可能，但需除外溶血性因素、感染、缺氧酸中毒、頭皮血腫以及紅細(xì)胞增多癥等病理性原因引起的黃疸。

遲發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生在出生1周以后哺乳充分的母乳喂養(yǎng)兒，又稱為母乳性黃疸。發(fā)生機(jī)制目前還不清楚，可能與某些母乳成分、腸道菌群和遺傳因素有關(guān)。黃疸出現(xiàn)時間在出生后7～10 d，可在生理性黃疸之后發(fā)生，或在生理性黃疸減輕后又加重，高峰常在出生后2—3周，持續(xù)4—6周甚至更久。大多數(shù)新生兒血清膽紅素205.2～342.0μmol/L(12—20 mg/dL)，重者可達(dá)427.5μmol/L (25 mg／dL)以上，主要為未結(jié)合膽紅素；無任何臨床癥狀，生長發(fā)育良好，很少引起膽紅素腦病。應(yīng)注意與感染、肝臟疾病、某些良性遺傳性疾病相鑒別。來自中國臺灣地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查，在產(chǎn)后門診隨訪了323例日齡<14>母乳喂養(yǎng)的健康足月兒，經(jīng)皮測膽紅素(TcB)≥256.5μmol/L(15 mg/dL)為高膽紅素組1 14例，非高膽紅素組209例。研究發(fā)現(xiàn)，高膽紅素組的新生兒生后體重下降幅度較大，自出院到隨訪時的體重增長較少，說明早期喂養(yǎng)不足的新生兒更容易發(fā)生黃疸。中國臺灣另一項(xiàng)研究涉及1148名出生25～45 d的健康嬰兒，入選對象為胎齡>34周、出生體重>2000 g，其中母乳喂養(yǎng)561例，配方奶喂養(yǎng)151例，混合喂養(yǎng)436例；TcB≥5 mg／dL的比例在不同喂養(yǎng)方式的嬰兒中有顯著差異，母乳喂養(yǎng)組占39.8％，配方奶喂養(yǎng)組4％，混合喂養(yǎng)組15.1％；而且早產(chǎn)兒中37％仍有黃疸，足月兒僅25％。

嬰兒黃疸時的喂養(yǎng)原則

目前提倡母嬰同室，盡早開奶，母乳喂養(yǎng)應(yīng)于生后1 h內(nèi)開始。指導(dǎo)母親喂哺技術(shù)，鼓勵按需喂養(yǎng)，哺乳時間不受限制。嬰兒吸吮是刺激乳汁分泌最好的方法，尤其最初幾天每日喂哺新生兒10～12次以上，包括夜間要勤喂，限制輔助液體，保證母乳攝入量。產(chǎn)后1周是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時期，母嬰雙方都有個相互磨合的過程。如母親由于傷口疼痛妨礙哺乳、頻繁哺乳影響休息、乳頭皸裂、乳汁分泌不良等；新生兒會由于含接不當(dāng)影響吃奶、同時無效吸吮會使母親感到乳頭疼痛等，這些因素都會導(dǎo)致母親缺乏信心，使新生兒喂養(yǎng)不足，從而加重黃疸的產(chǎn)生，這時非常需要得到家人的鼓勵和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。國內(nèi)很多愛嬰醫(yī)院設(shè)有母乳喂養(yǎng)咨詢室，專業(yè)的母乳喂養(yǎng)咨詢師應(yīng)在幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)方面發(fā)揮重要的作用。要教會家長觀察新生兒的精神狀態(tài)、排尿和排便情況、體重下降幅度和恢復(fù)出生體重的時間等。同時注意新生兒黃疸的程度和變化，監(jiān)測血膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素，尤其對早出院的新生兒需追蹤喂養(yǎng)和黃疸情況。如果新生兒每天排尿少于6次、生后3～4 d仍為胎便、體重下降幅度大于出生體重的10％以上、生后1周仍未恢復(fù)至出生體重等，這些都是母乳攝入不足的征象。因此，這時出現(xiàn)的黃疸在除外病理因素之后，?？紤]喂養(yǎng)不足，即早發(fā)型母乳性黃疸，解決的辦法絕不是停止母乳喂養(yǎng)，而是加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，勤吸吮，按需哺乳。如母乳確實(shí)不足，每次喂哺時在充分吸吮之后添加部分配方奶，以保證每日攝人量。在生后1周內(nèi)，當(dāng)血清膽紅素>256.5μmol/L (15 mg／dL)或有其他高危因素時可考慮間歇光療，但應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

對于遲發(fā)型母乳性黃疸，原則是既防止血清膽紅素過高所致的毒性，又確保母乳喂養(yǎng)的成功。一般血清膽紅素<>μmol/L (15 mg/dL)應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測膽紅素變化；如血清膽紅素>256.5～342.0μmol/L (15～20 mg/dL)，可暫停母乳3 d代之以配方奶，血清膽紅素會下降30％～50％，以后再喂母乳，膽紅素值會有輕度反跳，但不會達(dá)到原有水平，待自然消退。在暫停母乳期間，母親應(yīng)定時吸出母乳，以免乳汁淤積造成乳腺炎。當(dāng)血清膽紅素>342μmol/L (20 m/dL)，除暫停母乳外應(yīng)采用光療。暫停母乳既是診斷也是治療的一種方法，但目前有不少爭議，許多學(xué)者認(rèn)為其特異性較差，又會干擾母乳喂養(yǎng)，故并不推薦。我們在考慮處理措施時應(yīng)注意結(jié)合新生兒的胎齡和日齡等具體情況，密切監(jiān)測膽紅素的變化。胎齡和日齡越小，治療越積極。

總之，大多數(shù)新生兒黃疸是一種生理現(xiàn)象，不應(yīng)影響母乳喂養(yǎng)。在血清膽紅素水平未達(dá)到需要干預(yù)的閾值以前不要輕易停止哺乳，即使在黃疸治療期間仍應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。