寫在前面的話：上世紀90年代，南京中醫(yī)藥大學黃煌教授對衛(wèi)生部和人事部認定的500名全國名老中醫(yī)做了一個問卷調(diào)查，得出結(jié)論：絕大部分名老中醫(yī)臨床常用方不超過30首，其中經(jīng)方及其變方高達21首，占比超過三分之二，充分說明了經(jīng)方在中醫(yī)臨床中重要地位。但是，在很長時間里，經(jīng)方被嚴重忽略，經(jīng)方的價值沒有充分發(fā)揮。本人有一個初步設想，欲挑選臨床的常用50首經(jīng)方來講解，理論結(jié)合臨床，力圖做到通俗易懂。如果能夠把這50首經(jīng)方掌握并靈活的運用于臨床，這個醫(yī)生已經(jīng)很了不得了！
中醫(yī)的學習并不難，中醫(yī)其實是非常大眾化、生活化的東西，堅決反對神話中醫(yī)！江湖名，中醫(yī)道，中醫(yī)的江湖愿你我砥礪前行！(<經(jīng)方學苑>姊妹號<杏林明醫(yī)>正式開通，歡迎點擊上方藍字關(guān)注。每天一期，助力中醫(yī)人的成長！）
為什么要說這個話題呢？因為臨床上這張方誤用的非常多。名氣很大，是補腎陽的一張著名方劑，但是由于腎虛概念模糊，現(xiàn)在這張方被誤用的頻率還是非常高的。我在臨床上經(jīng)常碰到一些年輕人精神萎靡、沒有力、早泄陽痿，就說自己腎虛，吃六味地黃丸、金匱腎氣丸，他們怎么來辨別使用的？就是根據(jù)怕熱怕冷，如果口干舌燥就吃六味地黃丸，如果怕冷、手腳冷等就吃金匱腎氣丸。但是這個人長得怎樣？長得炯炯有神，頭發(fā)根根豎起，臉上油光锃亮，脈弦滑有力，如果做腹診，腹主動脈往往非常有力。
這種體質(zhì)怎么能吃六味地黃丸，尤其是金匱腎氣丸！但是很多人認為這是腎虛，而且現(xiàn)在腎陽虛腎陰虛的概念鋪天蓋地。這種問題其實早就有了，也不是現(xiàn)在的人才會出現(xiàn)。我在八十年代曾經(jīng)讀過徐靈胎的一本書叫《醫(yī)貫砭》，是他對趙獻可的《醫(yī)貫》批判性的創(chuàng)作?！夺t(yī)貫》是講命門學說的，特別強調(diào)命門火衰，用的是八味丸，就是金匱腎氣丸；陰虛，腎水不足用六味地黃丸。徐靈胎在《醫(yī)貫砭》中說：“細讀此書，何必瀟瀟然著成書卷?！彼f只要兩句話就可以概括這本書的內(nèi)容，陰虛用六味，陽虛用八味足矣。讀者也不必要把這本書讀完，只要記兩張方就行了，用調(diào)侃的語言說：“千圣之妙訣已傳，濟世之良法已盡，所以天下庸醫(yī)，一見此書，無不狂喜，以為天下有如此做名醫(yī)之捷徑，恨讀之猶晚也。”原來讀中醫(yī)這么方便，只要記住陰虛用六味，陽虛用八味就可以了。
徐靈胎說：“殺人之法，從此遍天下矣?！本褪钦f，這種觀念帶來的問題就是導致我們千古相傳的良方妙法都無需傳承，這樣醫(yī)學就沒有了規(guī)矩，醫(yī)生就是殺人的人。所以當時他專門對趙獻可的文章逐字逐句進行了批判?？戳恕夺t(yī)貫砭》這本書，我震動很大，因為我原來也是這個思路，六味地黃丸腎陰虛，八味丸腎陽虛，那時候我也這么用。徐靈胎說，八味丸，就是金匱腎氣丸，其實是一張通腎氣利小便的方子，不是泛泛的溫陽補腎。每張方都應該有功效主治，不是泛泛的按照陰虛陽虛簡單的去概括病情。這就是我們在用方選藥的時候一定要對方證和藥證有所理解。下面我就和大家說說金匱腎氣丸的方證和臨床應用。
曾治富商湯名揚，自謂體旺，酒色無度，行年四十，飲食漸減，形神旭贏，或教以每早進牛乳酒，初食似可，久之朝食至暮，酒乳結(jié)成羊屎形，一一吐去，其大小便日夜不過數(shù)滴，全無渣滓下行，臥床不起，告急請診。按之兩尺脈微如絲，右關(guān)弦緊，乍有乍無，兩寸與左關(guān)洪大面散。余曰:足下之恙，乃本實，先天之陰虛宜補水，先天之陽虛宜補火，水火既濟，庶可得生。
乃用熟地一兩，山茱萸、山藥 各四錢，茯苓、澤瀉、丹皮、肉桂、附子各三錢，煎服一劑，明早令進牛乳酒，至暮則下行，而不上吐矣，連服十劑，飲食漸進。遂從前方藥料為丸，日服二次，囑戒酒色,半載而康。
——反胃《齊氏醫(yī)案》
解說：這個案例就是一個酒色無度，剛到四十歲，就導致了“飲食漸減，形神旭贏”，又誤用濫用補藥“每早進牛乳酒”，出現(xiàn)了朝食至暮、大小便不行、脈微如絲等情況……這種情況像不像現(xiàn)在過度手淫的、過度縱欲的年輕人，又喜歡亂吃補藥，各種“腎寶”胡吃一通，越吃越虛，越虛越吃……這個患者終被腎氣丸治好。
[組成]干地黃八兩 薯蕷四兩 山茱萸四兩 澤瀉三兩 茯苓三兩 牡丹皮三兩 桂枝、附子炮各一兩
[用法]上為末，煉蜜為丸，如梧桐子大。每服15丸(6g), 加至25丸(10g),酒送下，每日2次。亦可作湯劑，用量按原方比例酌減。
腎為先天之本,腎陽為一身陽氣之根本。若腎病日久傷陽，或他臟陽虛累及于腎，或高年腎虧，房勞過度等均可導致腎陽不足。腎位腰部，脈貫脊脛,腎陽虛衰，經(jīng)脈失養(yǎng)，則腰脊膝脛酸痛乏力；腎陽不足，不能溫養(yǎng)下焦，則身半以下常有冷感；腎與膀胱相表里，腎陽虛不能化氣利水，水停于內(nèi)，則小便不利，少腹拘急不舒，甚則發(fā)為水腫、腳氣；若腎陽虛餒，膀胱失于約束，則小便反多，入夜陽消陰長，故夜尿尤頻；若腎陽不足，水液失于蒸化，津不上承,則口渴不已，液聚成痰，則發(fā)為痰飲，舌質(zhì)淡而胖，脈虛弱尺部沉細，皆為腎陽虛弱之象。
由此可見，腎陽不足，氣化失司，水液代謝失常為本證的基本病機表現(xiàn)，臨床可見腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，人夜尤甚，陽痿早泄.舌淡而胖，脈虛弱，尺部沉細，以及痰飲，水腫，消渴，腳氣，轉(zhuǎn)胞等。
本方是為腎陽不足之證而設，故以補腎助陽為法，“益火之源，以消陰翳”，鋪以利水滲濕。方中附子大辛大熱，為溫陽諸藥之首；桂枝辛甘而混，乃溫通陽氣耍藥，二藥相合，補腎陽之虛，助氣化之復。然腎為水火之臟，內(nèi)舍真陰真陽，陽氣無陰則不化，“ 善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”(《類經(jīng)》卷14)，故重用干地黃滋陰補腎；配伍山茱萸、山藥補肝脾而益精血。方中補陽之品藥少量輕而滋陰之品藥多量重，可見其立方之旨，并非峻補元陽，乃在于微微生火，鼓舞腎愾，即取“少火生氣”之義。正如柯琴所云:“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也”(求自《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷27)。再以澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲；丹皮苦辛而寒，擅入血分，伍桂枝則并調(diào)血分之滯。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸證自除。由于本方功用主要在于溫補腎氣，且作丸內(nèi)服，故名之“腎氣丸”。
[類方比較]本方與六味地黃丸中均有地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓六藥，均為補腎的常用方。其中六味地黃丸之地黃乃熟地黃，為滋補腎陰的代表方，適宜于腎陰不足之證；本方之地黃為干地黃(即生地黃)，又配伍了桂枝、附子二味溫陽補火之品，故成陰中求陽，少火生氣之劑，適宜于腎中陽氣不足之證，亦可用治腎陰陽兩虛之證。
《金匱要略》中就腎氣丸所治的疾病專門談到這幾種：
1、消渴，尤其是男子消渴，多飲多尿，相當于現(xiàn)在所講的糖尿病，尿崩證也屬于消渴。消渴的提出，提示我們在糖尿病的治療中也可以使用金匱腎氣丸，同時也提示適用金匱腎氣丸的人可能會有口渴。
2、可能用在短氣，夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之，短氣可以看作肺系疾病，也包括一些心血管疾病，病人咳喘，動則氣喘，就是胸悶氣短的表現(xiàn)，現(xiàn)在可以用來治療肺氣腫、支氣管哮喘，包括一些心臟病。
3、可以用來治療轉(zhuǎn)胞，就是尿潴留、排便不暢。
4、還有就是腳氣。腳氣這個病不是我們所講的香港腳、腳癬，是維生素B1缺乏癥，在隋唐時多見，當時可能是常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)一是可以導致下肢無力發(fā)麻，由于B1缺乏，導致下肢神經(jīng)炎癥，出現(xiàn)無力同時還可以出現(xiàn)浮腫，甚至影響到心臟，所以常見到下肢浮腫到全身，甚至心包、胸腔、腹腔里都有積液。
雖然在或然證中，張仲景只是提到了消渴、短氣、轉(zhuǎn)胞及腳氣等，臨床上看腎氣丸主治的病種還是非常多的，主治疾病譜還是非常廣的。
腎氣丸的主治疾病譜
哪些疾病用金匱腎氣丸比較多呢？我們舉一些例子，雖然每張經(jīng)方的主治疾病譜還不是很清晰，資料還不夠，尤其是古方與今病之間的聯(lián)系，還需要大家在臨床上摸索，下面就還不全的資料給大家介紹一下。
腎氣丸主治的第一個疾病，腎虛，這個腎虛可以用腎虛綜合癥作為金匱腎氣丸主治的第一個疾病，因為目前診斷標準還沒有完全搞清楚，所以只能打引號。腎虛綜合癥從臨床表現(xiàn)來看，出現(xiàn)虛勞病的一些特點，臉色發(fā)黑，浮腫，反應遲鈍，發(fā)育停止，生殖功能下降等?，F(xiàn)在內(nèi)分泌科不少的疾病可以歸到腎虛綜合癥的，如部分甲狀腺功能減退，腎上腺皮質(zhì)激素的副作用，尿崩癥，醛固酮增多癥等，可以看作腎虛癥綜合癥，當然只是一部分，要符合腎氣丸人的特點的才能用。
另外生殖泌尿系統(tǒng)一些疾病也可以用到腎氣丸，如中老年人的陽痿早泄，男人出現(xiàn)的失精，女人出現(xiàn)的流產(chǎn)不孕、閉經(jīng)等。這時候，年輕人并不一定要臉黑或臉紅，不是非常明顯，但也能用到腎氣丸。
金匱腎氣丸對老年男性的前列腺疾病有比較好的療效，特別是前列腺肥大、慢性前列腺炎，特征就是尿頻、尿不盡、尿無力、尿等待，甚至尿潴留等。老年人比較多，臉要紅、黑，小肚子要松軟或者拘急，食欲旺盛，這個用起來比較好。除了原方使用，也可以合用其他的一些方，比如桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是一個活血化瘀方，五分之三的藥在金匱腎氣丸中。金匱腎氣丸再加上桃仁、赤芍，就是兩者的合方，對于有便秘、痔瘡的，腰痛非常嚴重的，舌頭紫暗的，肌膚甲錯的，合用桂枝茯苓丸比較合適。還有一種在金匱腎氣丸基礎上加知母、黃柏，適合于尿痛、小便灼熱，用起來比較好。另外，腎氣丸可以治療尿潴留，適用于非阻塞性的，如脊髓損傷、周圍神經(jīng)疾病以及藥物、手術(shù)、麻醉等引起的尿潴留，如果是腫瘤、結(jié)石或者其他原因?qū)е碌淖枞缘哪蜾罅粲闷饋砭蜎]有效果。
第四類疾病就腹水類疾病，腹水的原因非常多，肝性、腎性腹水，心臟病引起的，還有營養(yǎng)不良、腫瘤引起的腹水。臨床上來看，肝病、腎病、營養(yǎng)不良引起的腹水效果比較好，可以用原方，也可以合上真武湯，或者加牛膝、車前子即濟生腎氣丸，這個方治療腹水是不錯的。
第五個疾病就是糖尿病，適合于腎氣丸的糖尿病一般來說晚期糖尿病比較多，都是數(shù)十年的糖尿病患者，往往血糖控制不是很好，人顯得干枯憔悴、臉色發(fā)暗，中老年人比較多，多數(shù)伴夜尿頻多，口渴等。在用腎氣丸治療糖尿病時，大多數(shù)都損害了腎功能，以及出現(xiàn)糖尿病足，或者累及心臟、視網(wǎng)膜等，這時加牛膝、車前子，用濟生腎氣丸更好。
第六種就是老年性眼病，像老年人的青光眼、白內(nèi)障、老年黃斑，視數(shù)變性，包括糖尿病性眼病，但是這些病都是非常難治的。在日本金匱腎氣丸被稱作八味丸，在老年白內(nèi)障、青光眼中使用的機率比較高。
還有可以用來治療虛喘。虛喘是中醫(yī)的說法，就是心功能不全、肺氣腫、支氣管哮喘，可以使用金匱腎氣丸，也可以在此基礎上加生脈散，即加人參、麥冬、五味子配合。
還有值得我們重視的就是皮膚病，可以用來治療老年人的皮膚瘙癢、干燥。老年人的皮膚由于血黏度高，局部的營養(yǎng)不好，或者血糖增高后出現(xiàn)的皮膚發(fā)黑、發(fā)紅、干燥，局部可以出現(xiàn)苔蘚化，甚至出現(xiàn)潰瘍，而且潰瘍不易愈合，顏色發(fā)暗發(fā)黑，肉是僵的。這種情況下可以使用金匱腎氣丸，可以降低血糖、血液粘稠度，同時給皮膚營養(yǎng)，促使?jié)冇稀?/strong>
國內(nèi)國外，對腎氣丸還有不少個案的報道，比如對頭痛、咽痛、心動應衣、腰胯弛痛、席漢綜合征席漢綜合征等都有用，應用的面非常寬。
1.頭痛 頭痛是多種原因所引起，此處所指頭痛為慢性頭后困痛,常伴有健忘、眼花等癥,脈象虛弱。治療時,用本方以補腎之陰陽。頭后雖屬太陽經(jīng)之部位,但太陽與少陰相表里,今見脈虛、癥困痛,知為腎精不足。由于陰陽互根,故用腎氣丸而不用六味地黃丸,以取其“真陰需布主之于陽”之意。
2.咽痛 咽痛多屬火熱之邪為患,但也有虛寒為患的。如癥見咽部疼痛、局部色白潰爛、經(jīng)久不愈者,為虛寒證,可用本方加桔梗治之。因少陰之脈上系舌本,再取桔梗載藥上行之功,使藥達病所,其癥可愈。
3.心動應衣 心動應衣 ,是現(xiàn)代醫(yī)學的心悸,可見于各種心臟病。祖國醫(yī)學認為,是腎陰不能上濟于心,心陽偏亢的一種表現(xiàn)。癥見心跳動,其跳動于衣外可望見。治療時,用本方滋補腎之陰陽,使腎陰上濟,陽亢自平。
4.腰胯弛痛 腰胯弛痛,是指髂后上棘至臀部牽扯性疼痛。祖國醫(yī)學認為,腰為腎之外府,故其部位仍屬腎之范圍,為腎虛作痛。治療時,用本方以補虛止痛。
5.遺精遺精 有夢遺和無夢滑精之別,有夢屬陰虛,無夢屬陽虛。此癥所指是無夢滑精,癥見遺精伴有疲乏無力、脈結(jié)等。治療時,用本方加生龍骨、生牡蠣,取其精為腎精所生，故滋腎陰;陰精虧而陽無所生,故溫腎陽,因疏而不固,故用生龍骨、生牡蠣以收澀之。
6.老年性慢性氣管炎 慢性氣管炎是一 種常見病，目前認為與感染、理化剌激、過敏有關(guān),多發(fā)于中年以上,病程緩慢。祖國醫(yī)學認為,五臟六腑皆令人咳。如癥見咳嗽、痰多清稀吸氣短者,屬腎氣虛不能納氣之故,可用本方以補腎陽而納其氣。因久病津虧,故又補腎陰。取腎肺經(jīng)脈相連之意。
7.席漢綜合征席漢綜合征,是成人腦垂體功能減退所引起的一系列癥狀,多發(fā)于分娩后期大量出血。癥見乳房萎縮,長期閉經(jīng),毛發(fā)常脫落,尤以腋毛、陰毛更為顯著,眉毛亦可脫去,性欲減退,生殖器萎縮，精神不振,疲乏無力。祖國醫(yī)學認為,腎開竅于二陰,其華在發(fā),若腎氣充足則毛發(fā)光澤、肌肉豐滿。精血可以互生，今失血過多,血不化精,腎精耗衰,則血枯精少,諸癥叢生。故中西醫(yī)結(jié)合治療可用本方補腎中之真陰真陽,陰陽充足,精血化生,各癥可愈。
關(guān)于方中桂枝的配伍作用
前已述及，仲最隆氣丸所治之癥雖多,但以腎陽不足，氣化失司，水液代謝失常為基本病機表現(xiàn)。桂枝辛甘而溫，不僅長于解表散寒，更擅通陽，與大辛大熱之附子相伍，既可補火助陽以培本，又能通陽化氣利小便、消水飲以治標。如此溫陽之中有通達之力，則水飲漸化;通陽之中有溫補之功，則病本得拔，二者相輔相成。吳儀洛指出:“桂逄陽藥，則為汗散;逢血藥，即為溫行;逢泄藥,即為滲利，與腎更疏，亦必八味丸之桂，乃補腎也。故曰當論方，不當論藥，當就方以論藥不當執(zhí)藥以論方”(《成方切用》卷2),認為桂枝在本方中有溫補腎陽之功,強調(diào)藥物配伍后的作用并非單味藥功效的簡單相加，立論精辟而中肯，對人頗有啟迪。但歷代不少醫(yī)家如王履、吳昆、趙獻可、王子接、唐宗海等皆將師氣丸之桂枝易為肉桂或官桂、本方的現(xiàn)代中成藥制劑亦多從之，如此雖然可能使本方溫補腎陽之力有所增強，但卻已失仲景制方本意。由于桂枝主通而肉桂主溫，二者各有所長，臨床運用本方時亦可根據(jù)主治證候的病理變化斟酌選用。
關(guān)于方中干地黃與薯蕷
將鮮地黃曬或烘焙至八成于時捏成團塊，習稱“下地黃或“生地”。后世運用本方時多將干地黃改為熟地黃，以增強滋補之力。宋代嚴用和在本方基礎上化裁而制的“加味腎氣丸”、“十補丸”等亦皆用熟地黃易干地黃。但腎氣丸原治水飲內(nèi)停之證，熟地藥性滋膩助濕礙邪，而干地黃較之鮮地黃涼性已減，又不似熟地黃質(zhì)地之粘膩，二藥各有長短，若籠統(tǒng)地認為將F地黃改為熟地黃能夠加強本方補腎之功似乎失之片面。薯蕷為薯蕷科植物薯貴的塊根，乃山藥之原名，《神農(nóng)本卓經(jīng)》卷1將其列為上品，因唐太宗名預，故避諱改為“薯藥”后又因宋英宗諱署，遂改為“山藥”。
陳士鐸：“人有年老遺尿者,不必夜臥而遺也，雖日間不睡而自....命門寒極不能制水也。夫老人孤陽，何至寒極而自遺乎?蓋人有偏陰、偏陽之分，陽旺則有陰虛火動之憂，陽衰則有陰冷水沉之患。少年時過泄其精，水去而火又虧。大水火必兩相制者也，火無水制則火上炎，水無火制則水下泄。老人寒極而遺，正坐水中之尤火耳。惟是補老人之火，必須于水中補之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黃...八味地黃湯，正水中補火之圣藥。水中火旺，則腎中陽氣,自能通于小腸之內(nèi)， 下達于膀胱。膀胱得腎之氣，能開能合，奉令于腎,何敢私自開關(guān)，昕水之自出乎?氣化能出，即氣化能閉也：惟是人味湯中獲苓、澤瀉過于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之熱，遺尿之病，助熱而不可助寒，故皆略減其分量，以制桂、附之橫，斟酌得宜，愈見八味湯之妙。然此方但可加減，而不可去留，加減則奏功，去留則寡效也?！?(辨證錄》卷10)
唐宗海：“腎為水臟，面其中一點真陽，便是呼吸之母。水足陽秘,則呼吸細而津液調(diào)。如真陽不秘，水泛火逆，則用苓、澤以行水飲，用地、萸以滋水陰，用淮藥人脾，以輸水于腎，用丹皮人心，以清火安腎，得六味以滋腎，而腎水足矣。然水中一點真陽，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以補之。”({血證論》卷7)
張山雷：“仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小水不利者設法。故以桂、附溫煦腎陽，地黃滋養(yǎng)陰液，萸肉收攝耗散，而即以丹皮泄導濕熱，茯苓、澤瀉滲利膀胱，其用山藥者,實脾以堤水也。立方大旨，無一味不從利水著想。方名腎氣，所重者在一氣字。故桂、附極輕，不過借其和熙，吹噓腎中真陽，使溻道得以暢遂?！?《小兒藥證直訣箋正》卷下
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