引子：2017年，共發(fā)生偏離空管指令事件686起，其中突破指令高度334起，飛錯進離場程序92，飛錯進離場程序92起，飛錯（偏離）計劃航路航線99起，滑行錯誤161起，民航局提出“五防”的飛行安全要求：
防飛錯高度
防飛錯進/離場航路
防飛錯航路/航線
防地面滑錯路線
防通信失去聯(lián)系
這686起事件，很多飛行員受到了不同程度的處罰，有的飛行員因為一個小差錯就被開除。
筆者歷來不贊成處罰非故意行為，因為沒有分析每一個事件的系統(tǒng)性原因，查找危險源，系統(tǒng)性地解決這些危險源，從而進一步減小事件的發(fā)生，單純處罰的意義接近于0，只是各級各部門逃避責(zé)任的一種辦法，而類似的事件，甚至可能更嚴(yán)重的事件，還將會一而再再而三地發(fā)生。
就此問題，飛行圈近日進行了討論，從起飛談到落地，大家群策群力，一起查找危險源，分析危險源，提出合理的建議，希望能為航空安全盡綿薄之力。
摘自《風(fēng)險管理手冊》
地面滑行
地面滑行的問題，對于起飛滑行，因為一般知道起飛的跑道，所以是有目標(biāo)性地滑行，比較容易滑錯的時候可能在落地滑行階段較多。主要集中在沒有明確的目的性，導(dǎo)致飛行員容易滑錯，而且如果管制員給錯滑行指令，飛行員也沒有可能去糾正管制員的指令。
摘自《風(fēng)險管理手冊》
危險源及其風(fēng)險：
落地后停機位不明確：不明確的滑行目的地信息導(dǎo)致飛行員沒有目的性滑行，而臨時指定的滑行路線讓飛行員失去了對滑行路線進行熟悉的可能，大部分機場都不可能把飛機停下來熟悉完滑行路線再滑行，這也同時失去了糾正管制員指揮錯誤的可能。
滑行路線沒有明確的指導(dǎo)原則：滑行時每條滑行道似乎都可能會用到，所以飛行員完全被動盲目服從指揮，失去對管制員指令的糾正的可能。
對于有多個脫離道的跑道，塔臺管制員不給出脫離的方向：塔臺管制員不事先給出脫離跑道后左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)的指令，會讓飛行員缺乏預(yù)先準(zhǔn)備脫離道口的時間，以及道口的選擇，會影響到剎車的使用。這些尤其在多跑道，交叉的跑道，停機位不固定的機場較常見。
塔臺管制員和地面管制員脫節(jié)：飛行員退出跑道后無法確定滑行方向，如果換到地面頻率正好又有其他人通訊，會造成飛機占用快速脫離道道口，而不知道該左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)還是直行，也會增加飛行員可能滑錯方向的風(fēng)險。
強制等待線沒有明確標(biāo)志：在很多機場，都設(shè)有一類ILS等待線（比如大連，南寧），或是機坪等待線（比如沈陽），而這些等待等待線的標(biāo)志在白天，晴天是可以看得很清楚，而在夜間、或是雨雪天、找尋起來并不是特別容易，有發(fā)生超越滑行線的風(fēng)險。
摘自《風(fēng)險管理手冊》
建議措施：
航空公司和機場保障部門應(yīng)盡早將預(yù)計停機位信息告知機組，以便機組能夠申請有利落地跑道、準(zhǔn)備預(yù)計的滑行路線。
塔臺管制地面管制，地面管制不同扇區(qū)之間應(yīng)協(xié)調(diào)一致，避免各管一片讓飛行員盲目滑行。
對于落地航空器建議落地指令時及時提供脫離方向信息，比如落地后左轉(zhuǎn)還是右轉(zhuǎn)脫離跑道，除非只有一個脫離方向。在脫離跑道之后給出預(yù)計滑行的方向再轉(zhuǎn)換頻率。
在脫離跑道之后的航空器，在地面管制時應(yīng)給出停機位信息，方便飛行員有計劃性的滑行。
對于沒有明顯標(biāo)志的等待線，應(yīng)在地面設(shè)立明顯的燈光，在合適的側(cè)方樹立標(biāo)記牌，以確保所有的等待標(biāo)志容易被發(fā)現(xiàn)。
減少不必要的機坪等待線，盡量將等待線設(shè)置于容易設(shè)立標(biāo)記牌的道口。
值得推薦的經(jīng)驗：
廣州等機場實施“進港和離崗滑行路線圖”，很大程度上解決了飛行員盲目滑行的問題，值得各大機場學(xué)習(xí)和推廣。
而在新加坡、首爾等機場實施的“follow the Greenlight”也就是落地后跟隨亮起的綠燈滑行的方法也值得學(xué)習(xí)。
進離場
飛行圈內(nèi)普遍反映進/離場最頭疼的就是進/離場航圖。對于這個問題，幾乎沒有飛行員認(rèn)為我們目前使用的航圖是適合飛行員閱讀的，西安、浦東、鄭州，幾乎每個超出4條進離場航線的航圖都是在做視力測試和迷宮測試。
危險源及風(fēng)險：
起飛離場轉(zhuǎn)換時機問題：很多機場飛機離地就給指令轉(zhuǎn)換頻率，而機組這時忙于起飛后收起起落架和監(jiān)控飛機。對于大部分波音飛機，400英尺以下連發(fā)動機著火都可以不處置，而卻要仔細(xì)聆聽塔臺指令，部分失去了對飛機的監(jiān)控，舍本逐末。
起飛離場起始高度低：起飛離場起始高度低于900米都是不合適的，容易造成機組在短時間內(nèi)處理過多的事情而增加工作符合，容易發(fā)生錯忘漏指令，飛錯進離場程序和高度。
摘自《風(fēng)險管理手冊》
臨時指揮或更改的進離場程序：落地跑道，增加了飛行員工作的強度，在低空大工作負(fù)荷情況下容易飛錯航線和高度。
錯綜復(fù)雜的進離場程序：占用機組過多的時間分析航圖，容易造成注意力過分集中在找迷宮上，造成工作負(fù)荷大幅增加，尤其是在夜間、疲勞飛行、新手等，發(fā)生看錯、飛錯的幾率成倍增加。
與進離場圖分離的進離場航路點對照信息：不利于飛行員及時校對進離場航線，及時飛錯也不易及時發(fā)現(xiàn)。
進離場航空器無休止的梯級爬升和下降：人為制造了飛錯高度的可能性：沒有任何起飛或者落地能夠像周邊國家那樣，離場的高度直接可以是航線高度，進場的高度可以很低。每一個起飛和落地都有無數(shù)次的改變高度，無數(shù)次改變指令高度不僅浪費的是通話的資源，也意味著無數(shù)倍的飛錯高度幾率。
米制問題：人的極限是每做1000次同樣的事件，就有一次犯錯的可能，而我們每一個起飛和落地都會有幾十次的米制到英制的轉(zhuǎn)換，每年每一個飛行員都有過算錯幾次米制對英制的高度，至少在心理上打錯線。結(jié)合每次無數(shù)次的梯級高度指令，這種差錯每年都發(fā)生無數(shù)起。
進離場指揮的最低高度問題：很多機場并沒有公布最低扇區(qū)安全高度以外的雷達引導(dǎo)最低高度，而很多機場比如西安、福州等，會在很遠的地方雷達引導(dǎo)指揮飛機偏離原來航線。
進場程序不明確：國內(nèi)絕大多數(shù)的區(qū)域管制都不會給機組預(yù)計的進場方式，所以造成機組在進行進近準(zhǔn)備時只能靠猜，而且經(jīng)常猜錯。在繁忙的進近區(qū)域再由進近給機組進場方式，機組一邊要準(zhǔn)備或修改進場程序，一邊要仔細(xì)聆聽管制指令，還需要進行簡令的預(yù)習(xí)和在迷宮一樣的航圖中校對進近程序的正確性，有時候還需要繞飛天氣，工作負(fù)荷成幾何狀態(tài)增加，這還不包含可能的天氣，或飛機多。工作負(fù)荷的增加勢必影響執(zhí)行結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時性，錯誤增加的概率增加很多。
進近程序不明確：。。。。。。（未完待續(xù)）
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