來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 作者：陳彥芳 胸腔積液，嚴(yán)格地說應(yīng)該稱為胸膜腔積液（為了避免混淆視聽，筆者在臨床上一律稱為下胸膜腔積液），只是疾病的一個并發(fā)癥、臨床的一個體征。只要有胸腔積液，那一定有一個引起這種并發(fā)癥的疾病。 這種疾病可以是局部性的，也可以全身性的。發(fā)現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)該從疾病的臨床癥狀和體征入手，看看哪些疾病容易引起胸腔積液。我認(rèn)為這是診斷的基本思路，否則會喧賓奪主！
探討這個話題是源于不久前看過一篇報道，N種誤認(rèn)為胸腔積液的病例，被誤穿刺。僅僅舉一例：
女性，75歲，嚴(yán)重的呼吸困難伴咳嗽一周。平片、B超診斷為右側(cè)胸腔積液。結(jié)果穿出來的全是血！引流管放進了心臟，左心房當(dāng)胸水穿刺！（來源：MH Soltani, SM Namayandeh.Giant left atrium mimicking right pleural effusion. Journal of Case Reports in Practice (JCRP) 2015; 3(3): 59-60.）
請問：這么大的心房難道心臟沒有問題？醫(yī)生就不問診？就不聽診？
不能把無知當(dāng)經(jīng)驗分享。這是國外的病例，我認(rèn)為國內(nèi)醫(yī)生也難免會犯這樣的低級錯誤。
不過我們國內(nèi)醫(yī)生都是訓(xùn)練有素的：別的專業(yè)本科念4年，我們醫(yī)學(xué)生本科要學(xué)5年；我們有本、碩、博連讀，還有不連讀的；我們還有規(guī)培制度。這還不算完，考不完的證，修不完的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。這一切并不影響你值不完的夜班。24小時手機在線的那一定是醫(yī)生，沒有節(jié)假日的那也一定是醫(yī)生。君不見，醫(yī)生英年早逝頻頻登上頭版頭條，戀人分手都和其它行業(yè)不一樣，很委婉：“等我讀完醫(yī)，我就回來跟你結(jié)婚。”
言歸正傳，那么哪些疾病容易引起胸腔積液呢？這里僅談?wù)剮追N常見的情況。
單純胸膜炎
最常見的原發(fā)病是胸膜炎，由胸膜炎引起的胸腔積液，早期積液量少時表現(xiàn)為胸痛，隨著積液量的增加，胸痛不明顯，則表現(xiàn)為氣短、胸部憋悶等。
1、結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液
男，38歲，農(nóng)民，曾在隧道內(nèi)工作5年。氣短半月，每晚發(fā)冷發(fā)燒1周。既往史，1年前曾發(fā)燒38.9度，按急性胃腸炎住院治療后好轉(zhuǎn)。抽煙1.5包/天。胸部CT顯示左側(cè)胸膜腔大量積液。
左側(cè)胸膜腔內(nèi)可見大量的液體密度影，肺受壓體積變小，縱隔右移。
肋膈竇內(nèi)的液體向下伸入到腹腔（不是腹膜腔），脾臟受壓移位。連續(xù)3天共抽出液體近6000ml，證實為結(jié)核性胸膜炎，伴胸膜腔積液。
2、普通細(xì)菌性胸膜炎伴胸膜腔少量積液
這種病例很常見。少量的胸腔積液胸部CT遠比平片檢出率高。
女，25歲，間斷高燒一周，胸部不適。胸部CT顯示雙側(cè)胸腔少量積液。
雙側(cè)胸膜腔可見少量的新月形的液體密度影。
當(dāng)時懷疑結(jié)核，肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，化驗血象高，其它化驗都不支持結(jié)核?？垢腥局委熞恢芎蟀Y狀消失。
胸膜病變，為什么會引起胸腔積液呢？這和胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。胸膜是襯覆于胸壁內(nèi)面、膈上面、縱隔兩側(cè)面和肺表面等部位的一層漿膜。依據(jù)襯覆部位不同，將漿膜分為壁胸膜與臟胸膜。臟、壁兩層胸膜在肺根處相互移行，二者之間圍成一個封閉的、潛在的胸膜間隙，左、右各一，呈負(fù)壓，互不相通，其內(nèi)僅有少量漿液，可減少摩擦。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，就可產(chǎn)生胸膜腔積液。根據(jù)病因不同可以是滲出液或者漏出液。
肺結(jié)核伴胸腔積液
肺結(jié)核伴胸腔積液很常見，經(jīng)抗結(jié)核治療后，常遺留包裹性積液。
女，63歲，抗結(jié)核治療后，結(jié)核中毒癥狀已經(jīng)消失。胸部CT顯示右肺陳舊性肺結(jié)核，伴右側(cè)胸膜腔包裹性積液。
右上肺斑點狀病灶。
右肺中、下葉斑塊狀、條索狀病灶，內(nèi)有鈣化灶。
右側(cè)胸膜腔可見不規(guī)則的帶狀低密度灶，呈包裹狀。右肺中葉看見斑塊狀鈣化灶。
葉間裂積液
也屬于胸膜腔積液。
男，78歲，曾患肺結(jié)核。胸部CT顯示右肺斜裂包裹性積液。
右側(cè)胸膜腔積液伸入斜裂內(nèi)，呈三角形的液體密度影，包裹狀。
肺膿腫伴胸膜腔積液
男，62歲。發(fā)燒、咳嗽、咳白痰。胸部CT顯示左下肺膿腫，伴胸腔積液。
左下肺包塊，內(nèi)有氣泡，胸膜腔內(nèi)可見新月形的液體密度影。
胸膜腔內(nèi)可見新月形的液體密度影。
心肌梗塞伴胸膜腔積液
女，51歲，肥胖體型。前一天晚上干農(nóng)活時突然感到胸部不適，第二天上午就診時呼吸困難，不能平臥，堅持躺下來做了個CT檢查。胸部CT顯示肺淤血，伴雙側(cè)胸腔積液，冠狀動脈硬化。
雙肺紋理增粗，呈蝴蝶狀向肺野擴展，肺野模糊，呈肺淤血表現(xiàn)。
雙側(cè)胸膜腔看見新月形的液體密度影，以右側(cè)為重。左、右冠狀動脈可見鈣化灶。這是典型的左心衰竭征象。心電圖顯示心肌梗塞。
心衰伴胸膜腔積液
男，69歲。有心臟病史，心衰，心律不齊。胸部CT顯示心功能衰竭，伴雙側(cè)胸膜腔積液。
心臟明顯增大，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)可見新月形的液體密度影，以右側(cè)為重。
肺癌伴胸膜腔積液
男，83歲。胸部不適，咳痰一個多月。20歲開始抽煙。胸部CT顯示左下肺周圍型肺癌，伴左側(cè)胸腔積液。
左下肺不規(guī)則形軟組織腫塊，左側(cè)胸膜腔內(nèi)可見新月形的液體密度影，呈游離狀，癌性胸水是不會被包裹的。
夾層動脈瘤破裂合并胸腔積液
男，47歲。晨起騎自行車摔倒，感到胸部不適。病人有長期的高血壓病史。胸部CT顯示夾層動脈瘤破裂，伴雙側(cè)胸腔少量積液。
主動脈呈分層狀改變，動脈周圍看見液體密度影，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)可見窄帶狀液體密度影。
胸部外傷伴胸膜腔積液
男，46歲。胸部外傷。胸部CT顯示左側(cè)第3-8后肋骨骨折，伴左側(cè)胸腔積液、少量積氣，胸壁軟組織腫脹。
左側(cè)肋骨斷裂、移位。
左側(cè)胸膜腔內(nèi)可見新月形的液體密度影。
從上面的例子可以看出，大多數(shù)胸腔積液診斷是不是很明確呢？不管檢查設(shè)備有多高級、儀器有多先進，病人的病史、癥狀和體征永遠是第一手資料。
至于全身疾病引起的胸腔積液，僅僅是一個并發(fā)癥而已，不會因為胸腔積液吸引眼球而忽略了原發(fā)疾病，如尿毒癥、肝硬化等。
小結(jié)：
1、胸腔積液很常見，謹(jǐn)記它只是一個并發(fā)癥，尋找原發(fā)病才是關(guān)鍵。不要掉入只見樹木、不見森林的陷阱。離開原發(fā)病談胸水，那就是“無源之水”，離開原發(fā)病治療胸水，那就是治標(biāo)不治本，標(biāo)本兼治才是治療疾病的王道。
2、抽胸水前必須判斷是游離性還是包裹性胸水。包裹性胸水都有原發(fā)病病史，必須與肺內(nèi)其它液性包塊鑒別，這時候臨床科室和影像科室相互溝通就顯得尤為重要，這時候才是真正的1+1＞2。
3、胸水穿刺并不是必須的，根據(jù)原發(fā)病的情況。大量胸水穿刺是為了緩解壓迫癥狀。但為了對腫瘤進行定性診斷，少量胸水有時候也需要進行穿刺。
4、胸痛、呼吸困難、胸部憋悶應(yīng)該常規(guī)做一個胸部CT檢查。我不主張首選普通x線平片, 少量胸水在平片上不易發(fā)現(xiàn)，一般是達到一定量時才可使肋膈角變鈍。但少量的胸水即可被CT檢出，因為仰臥位，液體集中在背部的胸膜腔內(nèi)。
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