胸部前有胸骨，后有脊柱，以及肋骨和肺對(duì)超聲的吸收和反射，上述不利因素使超聲不能顯示正常肺組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因此，超聲在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用受到一定的限制，但對(duì)于胸壁、胸膜、胸膜腔、縱隔和鄰近胸壁的肺囊性和實(shí)性疾病所產(chǎn)生的胸膜增厚、胸膜腔積液、肺實(shí)變、肺腫瘤等病理變化，能形成良好的透聲窗，有利于超聲檢查。隨著超聲診斷儀器分辯力的提高和彩色多普勒血流顯像的發(fā)展，超聲檢查技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用已日益廣泛和深入，尤其是高頻超聲能清晰顯示胸膜早期病變，已成為診斷胸膜病變的常規(guī)檢查方法。彩色多普勒血流顯像還能揭示肺內(nèi)病變和腫瘤的血流狀況，提供解剖和血流信息。此外，超聲引導(dǎo)下的胸膜腔積液抽吸技術(shù)、胸膜或肺穿刺活檢技術(shù)廣泛地應(yīng)用于臨床診斷和治療。超聲檢查技術(shù)實(shí)時(shí)、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、易行等優(yōu)點(diǎn)使其在胸部的應(yīng)用越來越受到臨床上的重視。
第一節(jié) 胸部解剖概要
胸腔由胸壁和膈圍成。
胸壁由壁層胸膜、肋骨、胸骨、胸肌和肋間肌、筋膜、皮下組織和皮膚等構(gòu)成。
胸腔被縱隔分為左、右兩部分，容納左肺、右肺和胸膜腔。肺是呼吸系統(tǒng)的主要器官，左右各一，在胸膜腔負(fù)壓的環(huán)境下，雙肺呈膨脹狀態(tài)，含有大量空氣。肺由胸膜包繞，借肺根、肺韌帶固定于縱隔兩側(cè)，組成肺根的主要成分是支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈，經(jīng)肺門出入肺。肺底凹陷，右肺底籍膈肌與肝右葉的上面相鄰，左肺底籍膈肌與肝左葉的上面、胃底、脾相鄰。
胸膜是一薄層漿膜，分臟層胸膜和壁層胸膜兩部分，臟層胸膜被覆于肺的表面，與肺緊密結(jié)合而不能分離，并伸入葉間隙。壁層胸膜貼附于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱隔表面。臟、壁層胸膜在肺根處相互連接移行，形成一個(gè)密閉的腔隙，即胸膜腔。胸膜腔在移行處有一定間隙，肺下緣不達(dá)其間，稱胸膜竇或肋膈隱窩，是胸膜腔最低的部位，胸膜腔積液常首先聚積于此。
縱隔位于左胸和右胸之間，前方是胸骨，后方為脊柱胸段，兩側(cè)是縱隔胸膜，整個(gè)縱隔的外觀是上窄下寬，前短后長(zhǎng)，其內(nèi)容納有心臟和出入心臟的大血管、氣管、食管、胸腺、胸導(dǎo)管、神經(jīng)、血管及他們周圍的結(jié)締組織等。正常時(shí)，縱隔位置相對(duì)固定，居中。為了準(zhǔn)確地反映縱隔器官的分布，有利于臨床定位，一般將縱隔分為四個(gè)部分。通過胸骨角與第四胸椎體的下緣之間所作的假想平面（即心包上緣），將縱隔分成上縱隔和下縱隔。上縱隔又可分為五層，第一層-胸腺或胸腺遺跡；第二層-左、右頭臂靜脈和上腔靜脈的上部；第三層-主動(dòng)脈弓及其三大分支，即頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈；第四層-氣管、支氣管及其周圍的氣管旁淋巴結(jié)；第五層-食管和位于食管左側(cè)的胸導(dǎo)管。神經(jīng)穿行于各層之間。下縱隔又分為前、中、后三個(gè)部分，心臟和心包所在部位為中縱隔，心包之前為前縱隔,心包之后為后縱隔。
第二節(jié) 檢查方法
一、檢查儀器
高分辨率實(shí)時(shí)B型超聲診斷儀和彩色多普勒超聲診斷儀均可用于胸壁、胸膜和肺部病變的檢查，經(jīng)胸壁體表和肋間隙檢查適用于胸壁、胸膜和肺部病變的檢查；前上縱隔病變可用小凸陣探頭或扇掃探頭經(jīng)胸骨上窩檢查，下縱隔也可通過經(jīng)食道超聲內(nèi)鏡進(jìn)行超聲檢查。肺實(shí)變、肺不張、肺腫瘤及肺血管病變時(shí)通常選3MHZ–5MHZ探頭，檢查胸壁、胸膜病變時(shí)宜選5MHZ-10MHZ探頭，彩色多普勒超聲診斷儀可通過對(duì)腫塊血流的檢查，有助于判斷腫塊的良惡性。
二、檢查方法
1.肋間隙檢查
經(jīng)胸壁肋間隙檢查是胸部超聲檢查的最常用的檢查方法，也是胸壁軟組織、肋骨、胸膜、胸膜腔和鄰近胸壁的肺囊實(shí)性疾病的主要檢查方法。參考胸部X平片和/或胸部CT所提示的病變部位，選擇掃查途徑和范圍。病人取坐位、仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等，探頭沿肋間隙橫向掃查或經(jīng)胸壁矢狀掃描，胸壁各層次結(jié)構(gòu)可清楚顯示。檢查胸膜腔積液時(shí)，通常取坐位，經(jīng)背部進(jìn)行檢查。胸部病變檢查應(yīng)逐個(gè)肋間隙有序地檢查，并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見肺與胸壁的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。
2.胸骨旁檢查
病人取坐位或仰臥位。因縱隔位于胸骨后方，縱隔兩側(cè)為含氣的肺組織，正常情況下超聲不能穿透肺組織顯示縱隔情況。但在某些病理情況下，因縱隔增寬，通過胸骨旁檢查可以顯示縱隔病變。胸骨旁檢查還可顯示胸壁軟組織和肋軟骨病變。
3.胸骨上窩檢查
病人平臥，肩下墊軟枕，頭后仰，探頭置于胸骨上窩，本法適于檢查前上縱隔疾病，可顯示肺動(dòng)、靜脈，上腔靜脈，主動(dòng)脈弓及心臟等。在胸骨柄與大血管（升主動(dòng)脈與左頭臂靜脈）之間，可顯示胸腺結(jié)構(gòu)。胸腺的大小、形態(tài)、位置及結(jié)構(gòu)隨年齡變化而異。
4.肋緣下和劍突下檢查
病人仰臥位或側(cè)臥位，探頭置于肋緣下或劍突下，通過肝臟或脾臟可顯示膈肌、膈胸膜及肋膈隱窩的病變。
第三節(jié) 正常聲像圖
胸壁：皮膚為線狀強(qiáng)回聲，皮下組織為中低水平回聲，肋間肌為中等水平回聲，肋骨為強(qiáng)回聲，其后方伴聲影，肋軟骨為邊界清晰的低回聲，后方回聲衰減。壁層胸膜大部分與臟層胸膜密切貼近，因此，正常情況下胸膜壁層與臟層不易分開，顯示為一層線性強(qiáng)回聲。正常胸膜腔為密閉的潛在性的狹窄腔隙，只有少量漿液起潤滑胸膜的作用，在聲像圖上不形成液性暗區(qū)。
肺：肺為含氣臟器，超聲在其表面發(fā)生全反射從而形成片狀強(qiáng)回聲，其后方因肺引起的多次反射呈瀑布征且隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)，正常情況下胸膜深面的肺內(nèi)結(jié)構(gòu)因受肺內(nèi)氣體反射無法顯示。
胸骨上窩主要顯示前上縱隔、心臟和大血管圖像，小兒胸腺呈均勻中等回聲，縱隔內(nèi)的脂肪結(jié)締組織呈強(qiáng)回聲。正常肺門和縱隔淋巴結(jié)小于10mm，不易顯示。
肋緣下和劍突下檢查時(shí)，膈肌和胸膜顯示為突向胸腔的弧形強(qiáng)回聲帶，其上方為肺表面的強(qiáng)反射。胸膜腔積液時(shí)，膈肌上方顯示為無回聲液性暗區(qū)。
第四節(jié) 胸壁疾病
胸壁除乳腺外，其他組織如肋骨、肋軟骨、胸骨、脂肪、神經(jīng)、血管、肌肉、淋巴組織等，均可發(fā)生疾病，其中以外傷、炎癥和腫瘤相對(duì)多見。
一、胸壁結(jié)核
（一）、病理
胸壁結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核，結(jié)核菌經(jīng)淋巴途徑侵入胸骨旁或肋間淋巴結(jié)，首先引起胸壁淋巴結(jié)結(jié)核，繼而形成膿腫，侵入周圍胸壁軟組織，病變蔓延，可破壞肋骨或胸骨。
（二）、病理特征
胸壁結(jié)核包括胸膜周圍結(jié)核、肋骨周圍結(jié)核及結(jié)核性膿腫。絕大多數(shù)繼發(fā)于肺、胸膜結(jié)核，結(jié)核菌經(jīng)淋巴途徑侵入胸骨旁或肋間淋巴結(jié)，首先引起胸壁淋巴結(jié)結(jié)核，并形成膿腫，再侵入周圍胸壁軟組織，向胸壁內(nèi)、外蔓延，并可侵蝕和破壞肋骨或胸骨。
（三）、臨床表現(xiàn)
胸壁結(jié)核臨床上常以無痛性腫塊和無熱性膿腫為主要表現(xiàn)，全身癥狀大多較輕，可有發(fā)熱、盜汗和不適，膿腫破潰可形成瘺道。
（四）、超聲表現(xiàn)
早期病灶主要位于肋間軟組織內(nèi)，呈不均勻弱回聲，病變發(fā)展逐漸擴(kuò)大，在胸壁軟組織內(nèi)形成不規(guī)則低回聲腫塊，干酪樣壞死后呈暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，膿腫較大時(shí)暗區(qū)包繞肋骨，肋骨聲像圖尚完整。晚期膿腫侵犯肋骨和胸骨可見骨皮質(zhì)回聲不規(guī)則、變薄、回聲中斷等骨破壞征象。膿腫破潰，可在胸壁皮膚看見竇道和爛渣樣膿液。間接征象（1）早期可在肋間軟組織內(nèi)探及橢圓形的不均勻弱回聲。（2）病灶液化壞死后出現(xiàn)無回聲區(qū)，合并鈣化者可有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。（3）晚期膿腫侵襲肋骨或胸骨時(shí)，可見骨皮質(zhì)不規(guī)則變薄、回聲中斷或消失。死骨形成時(shí)，在膿腔中可見不規(guī)則片狀、斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴聲影。
（胸壁結(jié)核合并病理性肋骨骨折）
二、胸壁腫瘤
胸壁腫瘤可來自肋骨、肋軟骨、胸骨、脂肪、肌肉等。多為骨性胸壁腫瘤。常見的有脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和淋巴管瘤，多為良性，其中以脂肪瘤最為常見。惡性腫瘤則多為肉瘤。胸部骨腫瘤以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，原發(fā)性骨腫瘤則以軟骨肉瘤最多見。
（一）、胸壁脂肪瘤
脂肪瘤是最常見的胸壁軟組織腫瘤，可發(fā)生于皮下或肌層，質(zhì)軟，多以腫塊就診，無明顯其他癥狀。發(fā)生于皮下脂肪內(nèi)的脂肪瘤多表現(xiàn)為稍強(qiáng)回聲腫塊，腫塊大多較小，邊界清楚或模糊，內(nèi)部回聲均勻，彩色多普勒檢查無明顯血流信號(hào)，臨床上常以皮下結(jié)節(jié)就診。發(fā)生于肌層的脂肪瘤腫塊通常偏大，多為球形或梭形，橫斷面和縱斷面顯示腫塊內(nèi)有較多的纖維紋理，其聲像圖表現(xiàn)與胸壁肌層回聲極為相似，超聲檢查中容易漏診。熟悉胸壁解剖層次、各層結(jié)構(gòu)和左右側(cè)對(duì)比檢查常有助于作出正確判斷。胸壁肌纖維紋理與解剖走行方向一致，橫斷面和縱斷面聲像圖顯示肌肉纖維紋理長(zhǎng)軸和短軸是有差別的，而脂肪瘤常因富含較多纖維，其橫斷面和縱斷面均顯示無明顯差別的紋理，該部位捫診?？梢話屑靶乇谲浶阅[塊。
病理特征
是最常見的胸壁軟組織腫瘤，可發(fā)生于皮下、肌層間及胸壁內(nèi)。脂肪瘤質(zhì)軟，呈扁平分葉狀，有少量結(jié)締組織間隔及包膜，與周圍組織分界明顯，除腫塊外，多無明顯癥狀。
超聲特征
1、直接征象（1）脂肪瘤一般呈中等回聲，內(nèi)部回聲不均勻伴較多線狀高回聲，邊界清晰或不清。（2）皮下脂肪瘤斷面呈扁平形，肋間脂肪瘤呈啞鈴形，部分向外延伸至筋膜下，部分突向胸內(nèi)。胸壁內(nèi)面的脂肪瘤，緊貼胸內(nèi)壁并向肺側(cè)隆起，但肋骨及胸膜回聲無異常。
2、間接征象 腫瘤內(nèi)部無血流信號(hào)。
（胸壁脂肪瘤）
（二）、軟骨肉瘤
軟骨肉瘤占胸壁原發(fā)性惡性腫瘤的45~60%，成人多發(fā)，好發(fā)年齡為30~40歲。腫瘤生長(zhǎng)較快，易發(fā)生鈣化，腫瘤多數(shù)邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則，多為較均勻弱回聲腫塊，腫塊內(nèi)可見片狀強(qiáng)回聲伴聲影（鈣化）。如肋骨和胸骨破壞，則可見骨皮質(zhì)回聲不規(guī)則，連續(xù)性破壞。腫塊較大時(shí)突出胸壁表面，捫及腫塊，臨床主要癥狀為腫塊和疼痛。
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