[ 編者按 ]: 股骨頸骨折在骨科臨床工作中并不少見，以老年患者多見，而年輕患者少見，人群分布特點符合疾病進(jìn)展趨勢?，F(xiàn)階段股骨頸骨折的治療，即便是在老年人群中也有較多爭議，對年輕患者更是如此。丁香園骨科板塊內(nèi)討論年輕股骨頸骨折的治療帖子也較多，在帖子學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)了這一篇發(fā)表在 2008 年 JBJS 上的文章，論述了年輕患者股骨頸骨折的相關(guān)問題，雖然時間過去 6 年多，很多觀點在改變，但是其中一些內(nèi)容看看還是很有啟發(fā)性。
股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)型的股骨頸骨折在老年人群中較為常見，通常在輕微外傷后即可引發(fā)。在正常的年輕人群中較為少見。年輕的股骨頸骨折患者，通常合并的內(nèi)科疾病較少，活動量多，骨頭質(zhì)量好。對年輕和老年患者股骨頸骨折的不同特點認(rèn)知有助與制定合理的治療方案。
年輕患者的股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死的幾率很高，文獻(xiàn)報告在 12%-86% 之間。該并發(fā)癥會導(dǎo)致股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。保留髖關(guān)節(jié)的挽救性手術(shù)，如股骨截骨術(shù)等失敗率較高，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對年輕，高活動量的患者則并非一個最好的選擇。除骨折解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定對股骨頸骨折的預(yù)后有重要影響之外，其他多個因素，如手術(shù)時間，關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，固定的方法等年輕患者股骨頸骨折的最終影響仍有較大爭議。下面的知識有助于臨床醫(yī)生對年輕患者股骨頸骨折治療認(rèn)識的進(jìn)一步深入。
解剖
股骨頭血供主要來源于 3 個動脈：旋股內(nèi)側(cè)動脈，旋股外側(cè)動脈，閉孔動脈。在成人中，閉孔動脈通過股骨頭園韌帶為股骨頭提供的血供，量較少，并且變化也較大。旋股外側(cè)動脈通過升支形成股骨干動脈，供應(yīng)股骨頭前下方大部分血運。旋股內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭大部分血運，特別是股骨頭外上方。股骨干骺端外側(cè)動脈來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈，并沿著股骨頭的后上側(cè)橫行，進(jìn)入股骨頭。上述終末端供應(yīng)股骨頭血供的血管均在關(guān)節(jié)囊內(nèi)；因此，股骨頭骨折后骨折移位可以造成上述終末血管的斷裂，從而導(dǎo)致股骨頭壞死。股骨頭壞死相關(guān)的因素包括，股骨頸骨折初期造成的股骨頭血管損傷，骨折復(fù)位的質(zhì)量，股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力等。
診斷
在老年人群中，股骨頸骨折通常由輕微暴力所致。老年患者骨頭質(zhì)量較差，內(nèi)科合并癥較多，有摔倒傾向等均是容易發(fā)生股骨頸骨折的危險因素。對年輕人群來說，股骨頸骨折的原因通常是高強(qiáng)度的暴力，如摩托車撞擊，或者從較高處墜落。這類患者受傷機(jī)制是，下肢在外展位時遭受一個嚴(yán)重的軸向暴力撞擊。對這類患者進(jìn)行臨床評估時需要進(jìn)行完整的體格檢查，以除外其他可能合并存在的損傷情況。時間對年輕患者的股骨頸骨折診斷和治療非常重要。有股骨頸骨折的患者通常下肢表現(xiàn)為短縮，屈曲和外旋。影像學(xué)評估股骨頸骨折需要包括前后位和側(cè)位 X 片，以及骨盆的前后位 X 片。同時有股骨頸和股骨干骨折的患者數(shù)量約占所有的所有股骨干骨折的 2-6%。對同時合并有多處骨折的患者，骨折的復(fù)位是個巨大的挑戰(zhàn)，同時其固定的方式選擇也存在較多爭議。
不同年齡段的股骨頸骨折患者其骨折類型有所不同。老年患者，骨頭質(zhì)量較差，輕微外傷即可骨折，骨折類型通常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子間或者股骨頸頭下型骨折，骨折線以橫行或接近橫行居多；年輕患者的骨頭質(zhì)量更好，所遭受的暴力損傷更大，通常表現(xiàn)為股骨頸基底部或者遠(yuǎn)離股骨頭的骨折，骨折線通常為縱行，更不穩(wěn)定。上述骨折類型的不同對骨折醫(yī)生選擇固定的方式有非常重要的借鑒意義。
Garden 分型盡管有諸多局限，但其在老年人股骨頸骨折的臨床分型中非常常用。在老年人群中，依據(jù)股骨頸骨折是否存在移位（I，II 型無移位骨折，III，IV 型移位型骨折）可選擇不同的治療方案。但 Garden 分型并不適用與年輕人群。Pauwels 分型對年輕的股骨頸骨折患者更合適（圖 1）。Pauwels 分型可以評估骨折的穩(wěn)定性，并預(yù)測骨折固定后骨折的穩(wěn)定性程度。股骨頸骨折線和水平面交角小于 30 度，為 I 型，交角在 30-50 度之間為 II 型，交角大于 50 度為 III 型。Pauwels I 型骨折的內(nèi)在穩(wěn)定性最好，III 型骨折的內(nèi)在穩(wěn)定性較差，其在年輕股骨頸骨折的患者中較為多見。通常 III 型股骨頸骨折治療更為困難，內(nèi)固定失敗率，骨折不愈合，畸形愈合和股骨頭壞死的概率也更高。
圖 1：Pauwels 骨折分型
治療原則
在臨床上可將年齡小于 65 歲的股骨頸骨折患者定義為“年輕患者”，而年齡大于 75 歲的患者定義為“老年患者”。年齡在 65-75 歲之間的，則依據(jù)于患者的生理狀態(tài)決定是“年輕”或者是“老年”。對活動較多，關(guān)節(jié)功能要求較高，骨頭質(zhì)量好，內(nèi)科疾病少的患者，可以劃分為“年輕”，相反則可以劃分為“老年”。
對老年患者，股骨頸骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)患者的負(fù)重運動功能，并減少因長時間臥床休息而可能造成的并發(fā)癥。半髖關(guān)節(jié)置換或者全髖關(guān)節(jié)置換通?？梢詽M足這些需求。對年齡較大的患者，保留股骨頭其實并沒有太大的意義。
對年輕患者或者活動度較多的患者，治療的目標(biāo)是保留股骨頭，避免股骨頭壞死，并達(dá)到骨性愈合。保留股骨頭非常重要。目前臨床上均同意，解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定股骨頸對獲得良好的功能預(yù)后有重要意義。此外，其他的因素，如使用開放或者閉合復(fù)位方法，關(guān)節(jié)囊切開術(shù)，骨折到手術(shù)介入的時間點等目前在臨床上仍存在較大爭議。
骨折類型可以決定治療的方法。對無移位的骨折，可以采用內(nèi)固定治療。非手術(shù)治療無移位股骨頸骨折的患者通常會導(dǎo)致高并發(fā)癥發(fā)生率，并增加骨折移位的風(fēng)險。而選擇何種股骨頸骨折移位患者進(jìn)行內(nèi)固定治療有時也非常困難。在選擇是否進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療時所需要考慮的因素包括患者的年齡，運動水平，骨頭質(zhì)量，是否合并有其他內(nèi)科疾病，骨折的類型及特征等。目前對股骨頸骨折治療方案的選擇仍存在著不同意見。
手術(shù)入路
若股骨頸骨折患者無手術(shù)禁忌，則內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行。在等待內(nèi)固定手術(shù)治療期間，保持患肢的縮短、外旋位。因多個研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折的患者，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高。當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直和內(nèi)旋位時，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力最大；而髖關(guān)節(jié)屈曲及外旋時，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力最小。
在手術(shù)過程中，患者完成麻醉后即可開始嘗試復(fù)位。復(fù)位時，患者的髖關(guān)節(jié)屈曲 45 度，輕度外展，而后下肢伸直，內(nèi)旋進(jìn)行軸向牽引。骨折的復(fù)位質(zhì)量可以通過 C 臂機(jī)進(jìn)行評估。對股骨頸骨折，應(yīng)在盡可能的情況下做到解剖復(fù)位；若解剖復(fù)位無法完成，則可以考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定。作者所習(xí)慣的方法是，患者仰臥位在可透視的手術(shù)床上，患肢消毒后游離出來。
采用 Watson-Jones 手術(shù)入路（圖 2）。在股骨近端做外側(cè)切口，向前分離至髂骨的臀肌粗隆。向前牽開闊筋膜張肌，向后牽開臀中肌，分離髖關(guān)節(jié)囊周圍脂肪，可以暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，若股外側(cè)肌肉遮擋，則可以分離股外側(cè)肌，并予以牽開。在關(guān)節(jié)囊部位做 T 型切開，將關(guān)節(jié)囊在轉(zhuǎn)子間的部分沿著股骨頸游離，暴露后可以直視下清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，并復(fù)位股骨頸骨折。關(guān)節(jié)囊邊緣用絲線標(biāo)記并牽開，在髖關(guān)節(jié)前方放置 Haffman 拉鉤牽開前側(cè)結(jié)構(gòu)可以協(xié)助暴露視野。
圖 2：Watson-Jones 手術(shù)入路示意圖。牽開闊筋膜張肌和臀中肌，暴露關(guān)節(jié)囊
使用斯氏針或者骨復(fù)位勾可以復(fù)位股骨頸遠(yuǎn)端骨折塊?？蓪⒐菑?fù)位勾放在大轉(zhuǎn)子上，以便向外牽引，而后通過下肢外旋進(jìn)行骨折復(fù)位。而對近端骨折塊，可以通過 2.0 克氏針進(jìn)行股骨頭的撬撥復(fù)位。骨折復(fù)位后，使用骨折復(fù)位鉗或者克氏針進(jìn)行臨時的固定以維持復(fù)位。透視確認(rèn)骨折復(fù)位后，可通過 3 枚空心或非空心松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定（圖 3）。另一個選擇改良的 Smith-Petersen 入路，該入路可以直視股骨頸骨折，特別是頭下型區(qū)域，但是需要另外一個切口來做內(nèi)固定。
圖 3：股骨頸骨折空心螺釘固定
骨折治療術(shù)后的策略包括，抗生素使用 24 小時，低分子肝素或華法林預(yù)防深靜脈血栓，持續(xù) 4-6 周，物理康復(fù)鍛煉等。患者在術(shù)后即可開始患肢的活動，在術(shù)后 12 周內(nèi)行腳尖負(fù)重鍛煉（toe touch weight bearing），此時需要拐杖或者助行器輔助。確認(rèn)患者有足夠力量和平衡性后，可以進(jìn)行全負(fù)重鍛煉。
術(shù)后常規(guī)每月復(fù)查 X 片，以評估隨訪骨折的愈合和監(jiān)測股骨頭壞死情況。在 X 片上一個判定股骨頭仍然存活的方法是對比健側(cè)和患側(cè)股骨頭的骨密度，若患側(cè)的股骨頭為全骨密度降低，則提示股骨頭仍有活力。SPECT（單光子 CT）掃描可以評估股骨頭壞死的發(fā)展程度。若股骨頭攝取率小于 90%，則發(fā)展成為股骨頭壞死的幾率增高。
MRI 對預(yù)測創(chuàng)傷后股骨頭壞死的作用并不非常有效。在臨床中作者發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術(shù)后存在持續(xù)腹股溝和轉(zhuǎn)子區(qū)域疼痛，隨時間無明顯變化的患者，發(fā)生股骨頭壞死的概率顯著增大。若患者無疼痛，而影像學(xué)隨訪 24 月后無明顯的股骨頭改變，則股骨頭壞死的可能性降低。股骨頸骨折愈合的征象是患者無疼痛癥狀，骨折線在 X 線上逐漸消失。若術(shù)后 4 到 6 月臨床醫(yī)生對骨折愈合存在疑問，則可行 CT 掃描評估骨折線情況。
固定方法
較多研究評估了股骨頸骨折固定時松質(zhì)骨螺釘使用的類型和數(shù)量。但是早先研究存在一個組要的缺陷是，所有評估螺釘類型，數(shù)量的文獻(xiàn)均以骨質(zhì)疏松骨折患者作為基礎(chǔ)，而年輕患者的骨質(zhì)量和老年患者存在本質(zhì)的區(qū)別。對大部分股骨頸骨折的患者，使用多枚的松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行骨折固定是合適的（圖 4-A-E）。3 枚垂直與骨折線的平行螺釘可以給骨折提供最佳的壓力。Pauwels I 型和 II 型骨折可以通過上述方法進(jìn)行固定。
3 枚螺釘固定可以呈倒三角型（圖 4B），因采用此種方法（尖端朝遠(yuǎn)）進(jìn)行固定比尖端朝近的方法進(jìn)行固定出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折的概率降低。倒三角形最下方的螺釘應(yīng)當(dāng)在股骨頸遠(yuǎn)端骨折塊中間，以對抗股骨的內(nèi)翻畸形。增加第四枚螺釘并不能提高股骨頸骨折固定的強(qiáng)度，因此需要慎重使用，但若股骨頸后方有粉碎，則可以考慮加用第四枚螺釘進(jìn)行固定。兩枚螺釘固定移位的股骨頸骨折強(qiáng)度不夠。
圖 4：股骨頸骨折空心螺釘固定病例示例
股骨頸基底部粉碎性骨折是股骨頸骨折中較為特俗的情況，這種骨折采取 DHS 進(jìn)行固定可以獲得更加比 3 枚空心螺釘更好的強(qiáng)度。Blair 等人通過尸體股骨頸基底部粉碎性骨折模型評估了三種固定方法的生物力學(xué)強(qiáng)度，推薦 DHS 作為首選的固定方案，并且研究發(fā)現(xiàn)，在 DHS 上方加用防旋螺釘并不能增加股骨頸骨折固定的強(qiáng)度，但在實際臨床應(yīng)用過程中作者也通常會在置入加壓螺釘時再加用防旋螺釘。
Pauwels III 型骨折在臨床治療中仍是個難題。骨折線的形態(tài)使得該骨折剪切力極高，極容易導(dǎo)致后期的內(nèi)固定失敗和畸形愈合。作者所傾向的治療方法是采取切開直視下復(fù)位，并使用 3 枚空心螺釘固定。對年輕患者的股骨頸骨折，獲得骨折的解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定仍是治療成功的關(guān)鍵。股骨頸骨折治療失敗通常和骨折未解剖復(fù)位，固定不堅強(qiáng)等因素相關(guān)，而通過切開，直視下復(fù)位股骨頸骨折則可以避免上述缺陷。
股骨頸骨折 3 枚螺釘?shù)闹萌腠樞蛴兴v究。第一枚螺釘應(yīng)當(dāng)是倒三角形的尖端，沿著股骨矩；第二枚螺釘應(yīng)是倒三角型底邊靠后，沿著股骨頸置入；第三枚螺釘，倒三角形底邊靠前，在骨折張力側(cè)。骨折固定術(shù)后 12 周內(nèi)可進(jìn)行腳尖點地負(fù)重鍛煉，12 周之后開始部分負(fù)重鍛煉。而對 Pauwels III 型骨折，則推薦采用 DHS 進(jìn)行骨折固定。Baitner 等人發(fā)現(xiàn)，采用 DHS 固定 Pauwels III 型骨折，骨折向下移位，剪切力，失敗符合力等均有所改善。Bonnaire 等人評估了四種不同的方法固定 Paiwels III 型骨折的效果，包括 DHS+ 防旋轉(zhuǎn)螺釘，DHS，空心螺釘，130 度角鋼板，他們發(fā)現(xiàn)，DHS 聯(lián)合防旋螺釘治療股骨頸骨折效果最好。常規(guī)使用 DHS 治療股骨頸骨折可以導(dǎo)致較多問題，如若后期進(jìn)行翻修，則需要鑿除股骨頭的骨質(zhì)較多；若 DHS 的滑動加壓螺釘位置不佳可以導(dǎo)致股骨頭血供的破壞；無額外的防旋螺釘無法對抗旋轉(zhuǎn)等。
Aminian 等人在一項研究比較了股骨近端鎖定角鋼板，3 枚 7.3mm 的空心螺釘，135 度 DHS，95 度動力踝螺釘固定 Pauwel III 型骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)股骨近端鎖定板的固定強(qiáng)度最大，其次是動力踝螺釘，DHS，最后是 3 枚空心螺釘。鎖定鋼板可以允許通過多枚不同角度方向的螺釘固定股骨頭，但是在應(yīng)用鎖定板時要求骨折達(dá)到解剖復(fù)位，并且鎖定板在骨折斷端間不能進(jìn)行加壓，這是鎖定板的劣勢。目前臨床上使用鎖定板治療股骨頸骨折的文獻(xiàn)報道較少，無法就此作出推薦。
關(guān)節(jié)囊切開術(shù)在治療股骨頸骨折中的作用
髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊切開技術(shù)在治療股骨頸骨折中的作用目前仍有爭議，不同臨床醫(yī)生對此理解有所不同。在動物和有限的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊切開術(shù)對股骨頸骨折治療是有益的。動物研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的增高會導(dǎo)致阻塞效應(yīng)，從而減少股骨頭的血供。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過關(guān)節(jié)切開術(shù)或者是關(guān)節(jié)囊內(nèi)穿刺抽吸術(shù)可以降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，從而改善股骨頭部位血供，減少股骨頭缺血的時間。但需要注意的是，上述大部分研究均為小樣本，單中心的研究，并沒有設(shè)置相應(yīng)的對照組。
Bonnaire 等人報道，在他們的研究中，75% 的患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高和患者股骨頭血運減少有直接關(guān)系。Harper 等人通過一個傳感器測量骨頭內(nèi)的壓力來檢測測量骨內(nèi)血流供應(yīng)，發(fā)現(xiàn)在穿刺吸出關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血腫后，股骨頭內(nèi)的壓力減小，而血流灌注增加。Strimqvist 等人采用 Tc-MDP 技術(shù)評估關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力和股骨頭血運之間的關(guān)系，也得出了相類似的結(jié)論。上述研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力增高可能是導(dǎo)致股骨頭缺血并壞死的的重要原因。
其他的一些研究，則并不支持關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是股骨頭壞死的重要因素。如 Maruenda 等人對 34 例股骨頸骨折患者術(shù)前測量關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，并在內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行長達(dá) 7 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)對 6 例關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓基本正常的患者中也有 5 例最終出現(xiàn)了股骨頭的壞死，他們認(rèn)為，股骨頭的壞死更多的原因是損傷早期股骨頭周圍血供的破壞，而不是后期囊內(nèi)壓力增高導(dǎo)致的阻塞效應(yīng)。
其他和股骨頭壞死相關(guān)的可能因素包括，骨折早期移位的程度，股骨頭血供在骨折早期的破壞程度，骨折復(fù)位的質(zhì)量或術(shù)后骨折是否有移位，骨折至骨折復(fù)位的間隔時間，骨折固定術(shù)后至全負(fù)重鍛煉的時間，骨折不愈合，骨折復(fù)位丟失，合并同側(cè)股骨干骨折等。目前上述所有可能因素均未得到統(tǒng)一的文獻(xiàn)支持。
因年輕患者股骨頸骨折的數(shù)量較少，因此很難進(jìn)行有效的單中心，大樣本研究來明確關(guān)節(jié)囊切開術(shù)在年輕股骨頸骨折患者中的作用。表 1 羅列了目前已知所有和年輕患者股骨頸骨折相關(guān)的文獻(xiàn)報道，包括股骨頭壞死率及其和關(guān)節(jié)囊切開術(shù)的關(guān)系。
表 1：年輕患者股骨頸骨折相關(guān)的文獻(xiàn)報道
除非有證據(jù)表明關(guān)節(jié)囊切開術(shù)無益，否則對所有年輕患者均應(yīng)考慮關(guān)節(jié)囊切開術(shù)來降低術(shù)后的股骨頭壞死率。關(guān)節(jié)囊切開術(shù)本身并沒有特別大的風(fēng)險，也很少增加手術(shù)時間，更重要的是，切開關(guān)節(jié)囊可能預(yù)防部分患者后期出現(xiàn)股骨頭壞死。作者通過總結(jié)所有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高導(dǎo)致的股骨頭壞死約占所有壞死人群的 15% 左右。行單純的關(guān)節(jié)囊前側(cè)切開并不帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，即便在切開關(guān)節(jié)囊過程中，出現(xiàn)刀片滑脫這種罕見的意外情況，也很容易解決（圖 5）。
圖 5：切開關(guān)節(jié)囊時刀片掉落，后取出
對年輕患者已經(jīng)閉合復(fù)位股骨頭骨折，并獲得良好的解剖復(fù)位，則可以考慮采用更微創(chuàng)的方法切開關(guān)節(jié)囊（圖 6），具體方法是：選擇 10 號刀片，在 C 臂機(jī)透視下，將刀片貼著股骨粗隆出，沿著股骨頭中心方向向前推進(jìn)，切開關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊后，可以看到有部分新鮮的關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血從刀柄通道內(nèi)留出，此時可以判定關(guān)節(jié)囊切開術(shù)成功。
圖 6：微創(chuàng)切開髖關(guān)節(jié)囊方法
手術(shù)時機(jī)
對年輕患者股骨頸骨折的手術(shù)時機(jī)目前仍存在較多爭議。早期手術(shù)介入的支持者認(rèn)為，早期手術(shù)復(fù)位股骨頸骨折可以松弛股骨內(nèi)血管，降低髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，從而增加股骨頭血供，降低后期股骨頭缺血壞死的危險性，有學(xué)者建議，對年輕的股骨頸骨折患者，在術(shù)后 8 小時內(nèi)需完成骨折復(fù)位和固定的手術(shù)。其他也有研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)（傷后 6-12 小時之內(nèi)）可以降低股骨頭后期缺血壞死的概率。
Jain 等人回顧性分析了早期（12 小時內(nèi)）和延期（超過 12 小時）固定 38 例股骨頸頭下型骨折的固定效果，平均年齡 46.4 歲。影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)，約 16% 的患者出現(xiàn)了股骨頭壞死的征象，均在延遲固定組。38 例患者僅 1 例患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)囊切開術(shù)清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。年齡，骨折移位的程度，固定的方法等對股骨頭壞死的發(fā)生均無影響。使用 SF-36 和 WOMAC 關(guān)節(jié)炎評分指數(shù)等對股骨頭壞死和股骨頭無壞死的患者進(jìn)行評分發(fā)現(xiàn)，兩組無差異。作者由此認(rèn)為，延遲固定股骨頸骨折可以增加患者股骨頭壞死的風(fēng)險，但并不影響臨床功能預(yù)后。因該研究的證據(jù)強(qiáng)度較低，并且隨訪時間較短，很難就此作出肯定或否定的結(jié)論。
其他多個研究發(fā)現(xiàn)，對股骨頸骨折患者，延期（超過 24 小時）手術(shù)并不會顯著增加患者的股骨頭壞死的發(fā)生率。Haidukewych 等人進(jìn)行的一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，約 23% 的患者會出現(xiàn)股骨頭的壞死，其中延遲手術(shù)的壞死率為 25%，早期手術(shù)的壞死率為 20%。
Upadhyay 等人比較了開放復(fù)位固定和閉合復(fù)位固定治療 102 例年輕股骨頸 Garden III 或 IV 型的患者的治療效果。在 92 例獲得隨訪的患者中，44 例為開放復(fù)位（Watson-Jone 入路，T 型切開關(guān)節(jié)囊），48 例為閉合復(fù)位。術(shù)后 2 年隨訪時在股骨頭壞死發(fā)生率方面無顯著差異（開放 18%，閉合 15%）。既往被認(rèn)為和股骨頭壞死相關(guān)的因素，如年齡，性別，手術(shù)時間（超過 48 小時），股骨頸后方粉碎程度等均對股骨頭壞死無顯著影響。
上述多種混雜因素使得手術(shù)時間對股骨頸骨折影響的研究無從得出結(jié)論。在有效的證據(jù)證明手術(shù)時間對股骨頸骨折功能預(yù)后的確切影響之前，作者推薦，對所有年輕股骨頸骨折患者，若一般條件允許，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)越早開始越好。早期手術(shù)治療可以完成骨折的復(fù)位，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，重建解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)股骨頭血運。
內(nèi)固定治療的功能預(yù)后
對年輕或者活動度較多的股骨頸骨折患者，采用內(nèi)固定治療保留股骨頭非常重要。股骨頭骨折愈合后若無持續(xù)進(jìn)展的股骨頭壞死，則其臨床功能預(yù)后良好。通過降低骨折固定失敗率和骨折不愈合率，可以改善預(yù)后，臨床醫(yī)生通過良好的復(fù)位和堅強(qiáng)的固定可以達(dá)到上述兩個目標(biāo)。
Jain 等人比較了股骨頸頭下型骨折早期或延遲固定患者 2 年后的功能預(yù)后，發(fā)現(xiàn)早期后延遲治療并不改變患者的功能預(yù)后結(jié)果；對移位性和非移位性的股骨頸骨折結(jié)果也是如此。但是，上述研究受限與患者數(shù)量和隨訪時間，不能對這些問題作出確定性結(jié)論，后期需要更多的研究。El-Abed 等人比較了半髖置換術(shù)和 DHS 治療移位性股骨頸頭下型骨折的效果，通過 SF-36 來評價患者功能預(yù)后。依據(jù) Matrta 評分，約 70% 的內(nèi)固定患者功能預(yù)后良好，而對應(yīng)的半髖置換組功能良好率僅為 42%。
總結(jié)
股骨頸骨折在年輕人中較為少見，這類骨折通常由高能量暴力引起，常合并有其他的損傷。股骨頭壞死和骨折不愈合是這類患者傷后最常見的兩類并發(fā)癥，在臨床治療中也充滿著挑戰(zhàn)。骨折初期的移位和股骨頭血運的破壞是股骨頭壞死重要的影響因素，上述因素臨床醫(yī)生無法控制，但其他可能影響股骨頭壞死的因素則可以由臨床醫(yī)生進(jìn)行控制，包括早期診斷，早期手術(shù)治療，解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)囊切開減壓，堅強(qiáng)的內(nèi)固定等。
