血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中急性期治療的重要手段之一。2013年美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）在發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南中對血管內(nèi)治療有過推薦。自2013年以來，有多項(xiàng)大型血管內(nèi)治療研究結(jié)果發(fā)布。2015年6月29日，AHA和ASA更新了對血管內(nèi)治療的推薦意見，發(fā)表于Stroke雜志。本次指南更新納入了8項(xiàng)最新RCT研究結(jié)果，明確推薦對于特定的患者進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓治療具有臨床獲益，獲得了美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）、神經(jīng)外科醫(yī)師大會（CNS）、AANS/CNS腦血管部以及美國神經(jīng)放射學(xué)會的支持，并將作為美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）的教育工具。
解 讀
2015版指南推薦，對于特定的患者可在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓。指南編委會主席William J. Powers（北卡羅萊納大學(xué)）指出，在過去8個(gè)月中發(fā)表了6項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)，我們從中獲取的信息是溶栓治療后的大血管阻塞給予支架/機(jī)械取栓治療可使部分患者獲益。指南中引用的證據(jù)包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT試驗(yàn)。其中前三項(xiàng)是關(guān)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓和第一代血栓清除裝置的，顯示該治療無優(yōu)勢；后五項(xiàng)采用了最新一代支架取栓裝置，結(jié)果顯示與其他試驗(yàn)相比這些試驗(yàn)中干預(yù)組相對于對照組的療效優(yōu)勢更加顯著。
滿足以下條件的患者可以接受血管內(nèi)支架取栓治療：①卒中前mRS評分為0分或1分；②急性缺血性卒中；③發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受rtPA溶栓；④梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致；⑤年齡≥18歲；⑥NIHSS評分≥6分；⑦Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；⑧發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始治療。2015版指南中指出，縮短從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間能夠獲得更好的預(yù)后。為了確保獲益，應(yīng)盡早治療，在發(fā)病6小時(shí)達(dá)到再灌注（溶栓）血流2b/3級。而發(fā)病6小時(shí)以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。
發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的靜脈溶栓禁忌的前循環(huán)梗死患者，給予血管內(nèi)支架取栓治療是合理的；閉塞血管為大腦中動(dòng)脈M2或M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)支架取栓治療可能是合理的；符合下列條件的發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患者血管內(nèi)支架取栓可能也是合理的：①頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；②卒中前mRS評分＞1分；③ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分。
有證據(jù)表明，支架取栓優(yōu)于機(jī)械取栓治療，但是有些患者采用支架取栓器之外的機(jī)械取栓裝置可能是合理的。
此外，2015版指南還建議：血管內(nèi)治療需要在有資質(zhì)的、能夠快速進(jìn)行腦血管造影檢查并配有合格的神經(jīng)介入醫(yī)生的卒中中心進(jìn)行。
推 薦
1. 符合rtPA靜脈溶栓的患者應(yīng)接受rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（ I、 A）。
2. 滿足下列條件的患者應(yīng)接受血管內(nèi)支架取栓治療（1、A、新）：
①卒中前mRS評分為0分或1分；
②急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受rtPA溶栓；
③梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致；
④年齡≥18歲；
⑤NIHSS≥6分；
⑥ASPECTS評分≥6分；
⑦能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。
3. 與rtPA靜脈溶栓相似，縮短從卒中發(fā)作到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間可有效改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸；為了確保最大獲益，應(yīng)在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，盡早達(dá)到腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級為2b/3級。（1、B-R、修訂）
4. 對于病因?yàn)?/span>頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)后給予血管內(nèi)治療的獲益尚不明確。（2b、C、新）
5. 對于前循環(huán)梗死但存在rtPA靜脈溶栓禁忌證的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓治療是合理的。對于超時(shí)或存在禁忌證的患者，如既往有卒中史、重度顱腦創(chuàng)傷、出血性凝血病、正在接受抗凝治療，進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓治療的證據(jù)尚不充分。（2a、C、新）
6. 對于特定的病因?yàn)?/span>大腦中動(dòng)脈M2和M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，如能在發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，盡管不能明確評估其獲益情況，仍推薦血管內(nèi)支架取栓。（2b、C、新）
7. 對于部分年齡＜18歲的大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓治療可能是合理的，但這個(gè)年齡段還沒有明確獲益的證據(jù)。（2b、C、新）
8. 獲益雖不明確，符合下列條件的急性缺血性卒中患者接受血管內(nèi)支架取栓治療可能是合理的：可在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺），卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞。（2b、B-R、新）
9. 不推薦在 rtPA 靜脈溶栓治療后觀察評估患者臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)治療的良好預(yù)后。（3、B-R、新）
10. 支架取栓器優(yōu)于MERCI裝置（1、A），某些情況下使用支架取栓器以外的機(jī)械取栓裝置是合理的（2b、B-R、新）。
11. 進(jìn)行支架取栓時(shí)，使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或較大內(nèi)徑的遠(yuǎn)端入路導(dǎo)管可能優(yōu)于頸部引導(dǎo)導(dǎo)管，有待更多研究以評估何種裝置的再通率最高同時(shí)非目標(biāo)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最低。（2a、C、新）
12. 血管內(nèi)取栓治療的技術(shù)目標(biāo)應(yīng)為動(dòng)脈造影TICI分級為2b/3級，以達(dá)到最好的臨床功能轉(zhuǎn)歸（1、A）。如果在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓在內(nèi)的補(bǔ)救性輔助技術(shù)以達(dá)上述造影結(jié)果可能是合理的（2b、B-R、新）。
13. 對于近端頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除術(shù)同時(shí)可考慮血管成形術(shù)和支架術(shù)，但其有效性未知，今后還需進(jìn)一步的研究。（2b、C）
14. 對于大腦中動(dòng)脈閉塞的大面積缺血性卒中患者，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)采用動(dòng)脈溶栓進(jìn)行初始治療是有益的（1、B-R）。但是，可達(dá)到臨床獲益的動(dòng)脈內(nèi)rtPA劑量尚不明確，而且rtPA亦未獲得FDA批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓。因此，血管內(nèi)支架取栓為一線治療，而動(dòng)脈溶栓不是一線治療（1、E、修訂）。
15. 對于存在rtPA靜脈溶栓治療禁忌的特定患者可考慮在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予動(dòng)脈溶栓治療，但臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不十分明確。（2b、C、修訂）
16. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時(shí)采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉優(yōu)于全身麻醉，但是麻醉技術(shù)的最終選擇應(yīng)該基于患者的危險(xiǎn)因素、對手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)體化選擇。（2b、C、新）
1. 急性卒中患者接受任何專業(yè)治療之前均應(yīng)進(jìn)行急診顱腦影像學(xué)檢查。對于大多數(shù)病例，非增強(qiáng)CT檢查可以為制定臨床治療方案提供充足的信息。（1、A）
2. 如果考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療，初始評估急性卒中患者時(shí)強(qiáng)烈推薦無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查，但如有rtPA靜脈溶栓的指征，則不應(yīng)延誤rtPA靜脈溶栓治療。同時(shí)，無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查也應(yīng)盡快完成。（1、A、新）
3. 除CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學(xué)檢查如CT灌注或彌散及彌散加權(quán)成像，對選定進(jìn)行血管內(nèi)治療患者的益處不明（2b、C）。未來需要更多的隨機(jī)對照臨床研究，探索對于卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)或6小時(shí)后接受再灌注治療的患者，何種影像學(xué)檢查可以獲益（3b、C、新）。
1. 應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證的初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有則應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供2013版指南所述的最合適的機(jī)構(gòu)。某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運(yùn)輸和醫(yī)院通道。（1、A）
2. 應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)，包括以下組成部分：
①能夠提供初步急診治療（包括rtPA靜脈溶栓治療）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機(jī)構(gòu)。
②能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍手術(shù)期護(hù)理的中心，包括綜合卒中中心以及其他機(jī)構(gòu)，并且在需要的時(shí)候能夠進(jìn)行快速運(yùn)轉(zhuǎn)。（1、A、修訂）
3. 對于能夠提供初步急診治療（包括rtPA靜脈溶栓治療）的初級卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力以便選擇最適合的患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行血管內(nèi)治療，減少血管內(nèi)治療時(shí)間可能是有益的 。（2b、C、修訂）
4. 血管內(nèi)治療需要在有資質(zhì)的、能夠快速進(jìn)行腦血管造影檢查并配有合格的神經(jīng)介入醫(yī)生的卒中中心進(jìn)行。應(yīng)該設(shè)計(jì)和實(shí)施治療系統(tǒng)監(jiān)控，強(qiáng)調(diào)快速評估和治療，跟蹤隨訪所有患者預(yù)后。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定醫(yī)生工作評估標(biāo)準(zhǔn)，以確定可安全、及時(shí)地進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血流重建手術(shù)的醫(yī)生。（1、E、修訂）
來源：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
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