Navigating the Temporal Bone
Orbitozygomatic Approaches
圖1. Walter Dandy展示他逐步切除聽神經(jīng)瘤的步驟：（1）通過開放腦室降低顱內(nèi)壓；（2）打開硬腦膜后進一步釋放小腦延髓池腦脊液；（3）最后通過切除小腦半球外側(cè)以顯露腫瘤(DandyWE.TheBrain.Hagerstown,MD:WFPrior Company,1966)。
顱底手術(shù)是一項技術(shù)要求極高的工作，這需要術(shù)者對細節(jié)有嚴格的把握。在鑄就一名顱底外科醫(yī)生的過程中，手術(shù)經(jīng)驗發(fā)揮了重要作用。在本章中，筆者將總結(jié)近10年來的個人手術(shù)經(jīng)驗和教訓(xùn)。
顱底外科開顱術(shù)和腦組織牽引
擴大骨窗往往需要切開較大的軟組織皮瓣。術(shù)者心中需規(guī)劃好切口設(shè)計，以保護皮瓣的血供和血管蒂，避免造成組織缺血和術(shù)后切口愈合不良。在術(shù)前制定最終手術(shù)計劃時，患者既往手術(shù)切口、未來可能存在的切口以及既往放療史都需要考慮在內(nèi)。顱底重建和關(guān)顱方式應(yīng)在術(shù)前考慮周全，在顯露骨窗過程中準備好帶蒂皮瓣和骨膜。
骨窗的顯露應(yīng)滿足雙手在顯微鏡下或者內(nèi)鏡下進行手術(shù)操作，以最小化或者避免對腦組織過度牽拉。將肌皮瓣（包括顳肌和枕?。┓鸩氖中g(shù)者工作視野中牽開。
通過腰大池置管、腦室穿刺或者打開基底池可以緩慢的引流腦脊液，減少對腦組織的牽拉。在進行顱底手術(shù)時，筆者常常選擇術(shù)前腰大池置管以釋放腦脊液。特別是當腦池已被腫瘤占據(jù)或者手術(shù)早期無法到達腦池的情況下（比如經(jīng)巖骨前入路或中顱窩入路），這種方式的優(yōu)點更加明顯。即使在腫瘤體積較大并出現(xiàn)中線移位時，打開硬膜后筆者也從未發(fā)現(xiàn)因腰大池置管緩慢引流腦脊液出現(xiàn)的不良影響，筆者的經(jīng)驗是每次釋放10ml腦脊液，總量最多可達80到100ml。
患者采取合適的體位以充分利用重力作用減輕腦組織的牽拉，術(shù)中需精確而適當?shù)倪M行骨質(zhì)切除，避免不加選擇的過度骨質(zhì)切除，充分解剖蛛網(wǎng)膜并釋放腦脊液，有策略的使用手持吸引器行動態(tài)牽開腦組織則可以避免使用固定牽開器。
如果吸引器的長軸移動方向與腦組織需要牽開的方向不一致時，雙手操作就會比較牽強。這種情況通常出現(xiàn)在經(jīng)顳下硬膜外入路和中顱窩入路的手術(shù)中，固定的牽開器應(yīng)該是“支撐（hold）”腦組織而不是牽拉腦腦組織。
在很少情況下，可以通過切除小范圍非功能區(qū)腦組織，來減少對腦的牽拉。適當?shù)纳窠?jīng)麻醉及使用滲透性藥物和利尿劑能夠保證腦組織松弛。術(shù)前術(shù)者應(yīng)該和麻醉醫(yī)師充分溝通手術(shù)細節(jié)，以保證術(shù)中達到預(yù)期的麻醉效果。必要情況下應(yīng)使用術(shù)中監(jiān)測。
重要的爭議點
骨質(zhì)的切除程度一直是持續(xù)爭論的話題。比如說，顱底外科醫(yī)生支持在大部分鞍旁手術(shù)中行眶顴骨質(zhì)切除，而非顱底專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生則很少使用此入路，并對經(jīng)典或者擴大翼點入路暴露的范圍很滿意。
骨質(zhì)切除不應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗而改變，而應(yīng)當從病變的位置、質(zhì)地以及如何獲得寬闊的操作通道出發(fā)進行權(quán)衡。顱底骨質(zhì)切除還應(yīng)取決于每一位患者手術(shù)局部的血管形態(tài)/解剖。巖斜區(qū)的表皮樣囊腫和同樣體積的纖維型腦膜瘤需要的暴露范圍是不一樣的。
在筆者的顱底腫瘤經(jīng)驗中，約20%的病例會采取擴大顱底顯露（眶顴切除，經(jīng)巖骨和經(jīng)髁）。這意味著對一個復(fù)雜的顱底腫瘤，選擇擴大的顱底手術(shù)入路時需要足夠令人信服的理由。
比如說，完成經(jīng)典的翼點開顱后進一步磨除眶頂和蝶骨嵴骨質(zhì)。這種擴大翼點開顱既吸取了眶額或眶顴入路的長處，又避免增加不必要的手術(shù)時間和患者面容改變的風(fēng)險。
同樣地，對于后顱窩手術(shù)，筆者會將乙狀竇、橫竇表面的骨質(zhì)磨除，然后輕輕地用縫線牽開這些組織，以便在乙狀竇后入路或旁正中小腦上入路的手術(shù)中擴大手術(shù)操作空間。切開小腦幕和硬腦膜內(nèi)巖骨磨除使術(shù)者有機會避免大范圍巖骨磨除。使用有角度的顯微手術(shù)器械和內(nèi)鏡同樣也能夠減少對巖骨的磨除和其他擴大的顱底顯露需要。
硬膜內(nèi)顯微分離
分離和切除操作應(yīng)該遵循顯微手術(shù)的原則。這需要使用銳性而避免鈍性分離方法。鈍性分離是對脆弱的組織進行拉扯或推擠以打開或者新建分離平面，可能造成缺血或牽拉損傷。所有顯露的腦組織表面都需要覆蓋棉片，防止操作中傳遞器械不慎引起的皮質(zhì)損傷以及顯微鏡強烈的光線照射引起的干燥損傷。
在腫瘤瘤內(nèi)減壓以前，如腦膜瘤之類的良性腫瘤應(yīng)該在硬腦膜基底阻斷血供，只有在這基礎(chǔ)上才能夠分塊切除。腫瘤的質(zhì)地決定了大規(guī)模切除腫瘤前所需的分離范圍（質(zhì)地越硬，需分離的范圍越大。譯者注）。在重要的神經(jīng)血管上留下小的薄片腫瘤能夠明顯降低患者術(shù)后的并發(fā)癥。一味追求腫瘤全切，過度地、不慎重地腫瘤切除往往使術(shù)后的效果令術(shù)者和患者均感到失望。
筆者通常反對切除最后附著在面神經(jīng)上殘留的極小塊聽神經(jīng)瘤：留下大約占整個腫瘤2%的小塊殘余腫瘤往往可以避免給患者造成難以接受的面癱后果。放射外科已經(jīng)能夠長期控制殘留的少量腫瘤。
腫瘤會使正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，常將顱神經(jīng)推移和撐開，腫瘤表面也會有血管分支或穿支經(jīng)過。筆者通常首先識別正常的解剖結(jié)構(gòu)，然后平行于重要解剖結(jié)構(gòu)的方向來對異常/變形的解剖結(jié)構(gòu)進行操作，從而減少損傷重要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險。單極刺激探針能夠幫助識別追蹤顱神經(jīng)。保護蛛網(wǎng)膜和軟腦膜界面對于維持神經(jīng)血供和減少損傷穿支血管至關(guān)重要。保護穿支血管和靜脈在內(nèi)的所有血管，對保護功能來說都非常重要。
為了進一步保護功能，筆者采取持續(xù)液體沖洗來清理手術(shù)區(qū)，這樣可以避免使用吸引器過近接觸脆弱的顱神經(jīng)、穿支血管和靜脈 。
在顱底狹小的操作空間里，使用超聲吸引器在腫瘤包膜內(nèi)充分的進行瘤內(nèi)減壓是十分重要的。對腫瘤進行瘤內(nèi)減壓可以使腫瘤囊壁容易移動，擴大解剖蛛網(wǎng)膜的操作空間。這條重要的原則能夠避免對整塊腫瘤過分的用力牽拉，還可以避免術(shù)中對腫瘤包膜的邊角進行非直視下分離，導(dǎo)致顱神經(jīng)和血管的損傷。
如果顱神經(jīng)與腫瘤包膜粘附緊密，筆者會使用精細的鑷子輕輕的夾住并剝離包圍在神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，使神經(jīng)從腫瘤上分開，而不是直接的對神經(jīng)進行操作。應(yīng)當避免或盡可能的減少對神經(jīng)組織和顱神經(jīng)的直接操作。
為保證所有的步驟都成功，外科醫(yī)生需要有足夠的耐心和保持鎮(zhèn)靜，尤其是在手術(shù)的最后階段，這時候大部分關(guān)鍵的分離操作都已完成。技術(shù)上的效率對于取得這種勝利至關(guān)重要，因為效率低的操作會導(dǎo)致術(shù)者的疲勞和讓患者失望的手術(shù)效果。疲勞會影響術(shù)者的判斷，是被低估的造成術(shù)者失誤的原因之一。這也是筆者非常審慎地使用耗時的擴大顱底骨質(zhì)磨除原因之一。手術(shù)早期、非關(guān)鍵步驟應(yīng)該高效的完成，只有這樣，術(shù)者才有足夠的時間和精力來保護顱神經(jīng)和穿通血管。那些操作時間超過12小時的手術(shù)必須分期進行。
第一次手術(shù)為獲取治愈（完全手術(shù)切除）提供了最佳的機會，因此為了達到這個目的應(yīng)該不遺余力。患者的健康是至關(guān)重要的目標，而非術(shù)者的個人信條（也就是那些在住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)并形成的觀念）或者日程安排。這一原則可能在術(shù)者緊張操作過程中被潛意識或者不情愿地忽略。
手術(shù)者的效率
當進行顱底手術(shù)的時候，術(shù)者采取坐姿和使用扶手會感到非常舒適。術(shù)者保持自己舒適可以避免疲勞，并且能夠保證手術(shù)關(guān)鍵部分顯微分離的順利進行。這些關(guān)鍵的操作往往是在已經(jīng)出現(xiàn)疲勞的手術(shù)后期階段。
筆者會使用顯微鏡的口控裝置以盡可能的減少那些頻繁、多余和欠深思熟慮的移動，從而可以不間斷地使用雙手進行分離操作。例如，口控可以讓筆者避免操作顯微鏡手臂調(diào)焦按鈕時反復(fù)的傳遞器械，對保證筆者顯微操作效率發(fā)揮了無可替代的作用，但是使用口控同樣存在學(xué)習(xí)曲線。
用來顯示顯微鏡或者內(nèi)鏡的手術(shù)操作的顯示器應(yīng)該對手術(shù)室內(nèi)其他同事可見。這些顯示器能夠讓他們了解手術(shù)的進程，并且提示他們下一步需要使用什么手術(shù)器械。想了解詳細的信息，請參考《手術(shù)者的哲學(xué)和操作姿勢》這一章節(jié)。
圖2. 坐姿并使用托手架進行操作，同時使用顯微鏡口控（在圖片的右下角的插圖中挨著術(shù)者的口罩）能夠極大的提高筆者操作的效率。助手位于器械盤對面以傳遞器械。
重建和關(guān)顱
術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏往往會毀掉一臺具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)成功完成后的喜悅。如果可能的話，在切除腫瘤后以“不透水”的方式縫合硬腦膜是非常令人滿意的。自體骨膜和筋膜的使用要優(yōu)于人工硬腦膜。在開顱過程留取帶蒂骨膜是顱底重建的理想材料。如果顱內(nèi)和鼻腔或口咽部出現(xiàn)溝通，則需要帶血管蒂的筋膜瓣進行修補。
大多數(shù)情況下，當鼻腔通道或者口咽和顱內(nèi)的直接溝通不明顯時，可以用自體脂肪進一步封閉因原硬腦膜無法縫合而造成的硬膜缺損（比如涉及到經(jīng)巖骨前方和后方入路的硬膜下手術(shù)）。如果術(shù)中額竇開放，應(yīng)將額竇內(nèi)粘膜剝離，然后將額竇缺損處使用顳肌填塞。筆者有時也會使用帶蒂骨膜覆蓋暴露的額竇，也可以使用混有桿菌肽的骨蠟填塞額竇的缺損。
再次手術(shù)時如果涉及放療后組織，會出現(xiàn)獨特的挑戰(zhàn)和并發(fā)癥，這種情況下往往需要整形外科同事參與手術(shù)。
術(shù)后護理
手術(shù)后行CT檢查能夠排除嚴重的顱內(nèi)積氣、血腫或其他并發(fā)癥（如無癥狀的腦腫脹和缺血），并指導(dǎo)將患者轉(zhuǎn)到常規(guī)病房的時機。
當累積大量的顱內(nèi)積氣但沒有明顯的腦脊液漏時，往往警示術(shù)者停止腰大池釋放腦脊液，并尋找隱蔽的腦脊液漏口，若發(fā)現(xiàn)漏口需要再次行腦脊液漏修補術(shù)。由于顱底手術(shù)后可能會出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水，腦脊液漏如果對于暫時性的腰大池引流或者最終手術(shù)修補無效，則需要考慮腦室腹腔分流。
點睛之筆
顱底手術(shù)需要好的體力，有時候會讓人筋疲力盡并且變化莫測。術(shù)者一定要時刻保持果斷、深思熟慮、內(nèi)心平靜的狀態(tài)，包括在有壓力的情況下。術(shù)者是船長，一位值得尊重的領(lǐng)導(dǎo)，他需要為手術(shù)室內(nèi)的工作人員和團隊內(nèi)的其他人注入自信。因此，在任何時候都不應(yīng)出現(xiàn)有損人格或批評性的行為。如果術(shù)者行為不當，那么其舉止將破壞手術(shù)的成功并且威脅患者的安康。
在顯微外科實驗室花時間學(xué)習(xí)復(fù)雜的顱底解剖時沒有捷徑。
年輕醫(yī)師跟著有經(jīng)驗的老師學(xué)習(xí)并獲得顯微外科所必須的微妙技術(shù)是很有必要的。
術(shù)者需要精通開顱和內(nèi)鏡技術(shù)，并且能夠根據(jù)不同的患者優(yōu)化手術(shù)入路，而不是根據(jù)術(shù)者之前所受的訓(xùn)練，興趣或者舒適程度。
手術(shù)準備包括全面的掌握術(shù)前的影像資料，包括研究血管。靜脈往往沒有得到應(yīng)有的重視；靜脈性梗塞對于患者往往是致死性的。
如果有疑問，磨除更多的顱骨來避免對腦組織的牽拉。然而，應(yīng)該避免教條的、輕率性的大范圍顱底骨質(zhì)磨除。
應(yīng)該盡可能的避免使用固定牽開器。使用以下方法可以最大程度的減少固定牽開器的使用：
（1）通過腰大池釋放腦脊液。
（2）患者擺體位時充分利用腦的重力自然牽開。
（3）恰當?shù)厥褂蔑B底骨質(zhì)磨除術(shù)，并輔以創(chuàng)新性的手術(shù)路徑，目的就是盡可能減少對腦組織的牽拉和破壞。
（4）盡可能解剖蛛網(wǎng)膜。
（5）動態(tài)地移動手持吸引器來更充分的暴露目標，該技術(shù)需要雙手較高的靈活性。
（6）更充分的了解病變的三維解剖并將術(shù)前影像數(shù)據(jù)通過使用顱底標志導(dǎo)入手術(shù)區(qū)域，能夠讓術(shù)者在有限的操作空間內(nèi)切除病變，靈活的工作角度比較大的操作空間更為重要。
銳性分離在解剖過程中是唯一的方式。粗暴的鈍性分離會造成缺血和牽拉性損傷。
包括腦膜瘤在內(nèi)的顱內(nèi)腫瘤應(yīng)該首先切斷血供，瘤內(nèi)減壓，然后切除。這個步驟是成功的關(guān)鍵。
使用精致的鑷子，筆者用顱神經(jīng)周圍包裹的蛛網(wǎng)膜作為把手將神經(jīng)從粘附的腫瘤上輕輕地剝離下來。這樣可以避免對神經(jīng)進行直接操作。
手術(shù)開始階段并不太重要的操作應(yīng)該高效地完成，以便術(shù)者可以在不疲憊的狀態(tài)下進行后期至關(guān)重要的腦血管顯微分離。
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