糖尿病并不可怕，可怕的是糖尿病并發(fā)癥，可以說，糖尿病并發(fā)癥才是糖尿病高病死率的“罪魁禍?zhǔn)?#8221;。糖尿病不痛不癢，但糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率和致死率極高。研究表明，糖尿病發(fā)病10年后，有30%~40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥。因此，患者務(wù)必要警惕糖尿病并發(fā)癥。
糖尿病并發(fā)癥是糖尿病及糖尿病狀態(tài)下發(fā)生的涉及全身的急性或慢性病變，它們都是在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中整體病變的組成部分，病變可涉及一個臟器，也可涉及多個臟器、多個系統(tǒng)，與糖尿病的病程長短及控制好壞有關(guān)。一般糖尿病病程短或控制良好者，可不出現(xiàn)并發(fā)癥。相反，如果糖尿病病程較長，特別是長期得不到良好控制者，易于合并有多種并發(fā)癥，而且，病變的程度也較重。糖尿病的并發(fā)癥多由長期的高血糖、高血脂、血液高凝高粘、內(nèi)分泌失調(diào)，特別是高胰島素血癥，尤其是動脈硬化和微血管病變引起。并發(fā)癥涉及范圍廣，種類較多，常見的并發(fā)癥有：急性并發(fā)癥，包括糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒；慢性并發(fā)癥，包括糖尿病性心臟病、糖尿病性腦血管病變、糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性神經(jīng)病變、糖尿病性腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變；以及糖尿病引起的多種感染。其中，又以糖尿病大血管病變和微血管病變最為常見，預(yù)后也較不佳，故尤應(yīng)引起重視。
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糖尿病患病之初往往不痛不癢，所以很多人對糖尿病的警覺性較差。胡小圖是一位20歲的女孩，她母親因糖尿病在2年前去世。這種家族遺傳因素本應(yīng)該引起小胡的警覺，但她總認(rèn)為自己身體很好，從未去醫(yī)院做相關(guān)檢查。一天早晨起來，她發(fā)現(xiàn)自己眼泡有點腫，小便有很多泡沫，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖達(dá)到，小便有蛋白+，于是醫(yī)生讓她吃藥治療。小胡吃藥后心就定了，照樣學(xué)習(xí)工作，跳舞旅游。三年后，小胡發(fā)現(xiàn)自己看東西越來越模糊，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是糖尿病性視網(wǎng)膜病變。小胡對醫(yī)生說：“我得了糖尿病一直吃藥，怎么還會出現(xiàn)現(xiàn)在這種情況？”醫(yī)生說：“根據(jù)檢查，你患的是與遺傳有關(guān)的1型糖尿病。雖然吃藥，但高血糖一直未能控制，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到眼和腎的并發(fā)癥階段，需要趕快住院治療。”小胡聽后馬上住院接受治療，雖然血糖得到控制，但眼底并發(fā)癥卻改善不佳，出院后也只能借助放大鏡看報紙。
低血糖反應(yīng)是對糖尿病治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，在任何時間都可能發(fā)生，尤易發(fā)生在剛剛使用、加大胰島素或口服降糖藥的劑量時，以及在吃飯前。發(fā)生低血糖反應(yīng)時，血糖下降非?？欤袝r還沒有前兆。低血糖癥狀多種多樣，每位病人的癥狀各個不同。因此，每個人都要密切注意自己的低血糖癥狀，多和他人交流，這樣就會及早發(fā)現(xiàn)低血糖，并及早采取措施。
低血糖反應(yīng)的常見癥狀有：饑餓感、渾身無力、手足發(fā)涼，出冷汗、全身發(fā)抖、頭痛、面色蒼白，脈搏弱而快、出現(xiàn)語言或行為異?；蚱渌癜Y狀；嚴(yán)重時，意識模糊，癲癇樣發(fā)作，不省人事，昏迷。這些都表明血糖可能過低，雖然有些病程長的病人，發(fā)生低血糖時沒有自我感覺；或血糖水平?jīng)]有低于，就已經(jīng)發(fā)生低血糖反應(yīng)，但是由于低血糖對身體危害極大，發(fā)生迅速，所以必須立即進(jìn)行治療。
對糖尿病患者來說，最重要的是了解酮癥酸中毒（DKA），了解它的誘發(fā)因素。糖尿病患者在受傷和患病時發(fā)生DKA的可能性最大。通常，最常見的誘因是流感和腸胃炎。
主要誘因有：
感染。最常見，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作等。
急性心肌梗死、中風(fēng)、手術(shù)、精神緊張等引起應(yīng)激狀態(tài)。
胃腸道疾病引起的嘔吐、腹瀉、厭食等導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食不足。
停用或減用胰島素或?qū)σ葝u素產(chǎn)生了抗藥性。
妊娠和分娩。
飲食因素。如過多進(jìn)食含脂肪多的食物、飲酒過度或過度限制進(jìn)食糖類食物(每天少于100克)。
其他不明因素約占10%~30%。
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張大娘，60多歲，是一位糖尿病腎病患者，長期應(yīng)用胰島素治療。發(fā)病前得了重感冒，且嚴(yán)重腹瀉，3日后的清晨，家屬發(fā)現(xiàn)她突然出現(xiàn)精神萎靡，惡心嘔吐，腹瀉。家屬自測血糖，立刻將其送往醫(yī)院。醫(yī)生診斷：患者血糖較高，加之兩日未進(jìn)食，且大量失液，尿糖陽性、酮體陽性，判斷其發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，在其控制感染藥中加入短效胰島素4U。下午1時患者家屬測體溫較高，血糖，尿糖++，聽診呼吸音粗，且因感染因素血糖控制不好，應(yīng)用胰島素40 U加入500毫升09%氯化鈉注*中15滴/分鐘靜注。并每2小時測一次血糖，直到血糖下降到以下，改為胰島素12 U加入500毫升氯化鈉注*中靜注。經(jīng)過搶救，張大娘脫離了危險。從這個病例可以看出，糖尿病酮癥酸中毒是十分危險的，但只要治療及時得當(dāng)，還是會轉(zhuǎn)危為安的。所以一旦發(fā)生中毒癥狀時，應(yīng)立刻到醫(yī)院就診。
糖尿病并發(fā)癥示意圖
糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥中最常見、發(fā)病率最高的一種，那么糖尿病足是如何發(fā)生的呢？導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的因素有如下幾種：
神經(jīng)病變。人體的神經(jīng)分為運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)。其中，感覺神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生的重要原因之一。60％～70％的糖尿病患者有感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺減退或消失，多呈襪套樣分布的感覺異常，從而使足不會對一些不合適的因素進(jìn)行調(diào)整，如襪子過緊、鞋子過小和洗腳水過燙等。自主神經(jīng)病變使皮膚出汗和溫度調(diào)節(jié)異常，造成皮膚干燥、皸裂，皮膚裂口則成為感染的入口。運動神經(jīng)病變可引起跖骨和足尖變形，增加足底壓力，還可使足部的肌肉萎縮。當(dāng)足底脂肪墊因變形異位時，足底局部的緩沖力降低，壓力增大，指間關(guān)節(jié)彎曲變形，使鞋內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致足潰瘍。
血管病變。血管病變包括血管栓塞、硬化、閉塞等。糖尿病血管病變發(fā)生年齡早，其發(fā)生率比非糖尿病患者高，且病變較易彌漫。血管栓塞可引起糖尿病患者足潰瘍和壞疽，下肢中、小動脈硬化閉塞，血栓形成，微血管基底膜增厚，管腔狹窄；微循環(huán)障礙可引起皮膚、神經(jīng)營養(yǎng)障礙，加重了神經(jīng)功能損傷。糖尿病足合并血管病變者較單純由神經(jīng)病變所致的糖尿病足的預(yù)后要差。
感染。糖尿病患者白細(xì)胞功能障礙易致感染，感染使代謝紊亂加重，導(dǎo)致血糖增高，酮癥又進(jìn)一步損害患者的免疫功能。80％以上的糖尿病足患者至少合并一種其他糖尿病慢性并發(fā)癥。這些患者一旦發(fā)生足部感染，則往往難以控制或糾正，抗生素用藥時間長，花費大而療效差。故糖尿病患者有時僅僅是足部皮膚起個水皰，就可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者需要截肢(趾)。
其他因素。糖尿病患者創(chuàng)面愈合過程的紊亂發(fā)生在細(xì)胞水平，高血糖可引起一種慢性缺氧狀態(tài)，這種狀態(tài)與大血管、微血管病變造成的慢性缺氧一起，損害了潰瘍的適時愈合，這是糖尿病足潰瘍經(jīng)久不愈的原因之一。
糖尿病是一種慢性全身性疾病，其對機(jī)體的影響包括血管、神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等，因此眼睛的各個部分也逃不過高血糖的損害。先講講眼睛的各部分結(jié)構(gòu)：從外部向里望去，先看到的是眼瞼，然后依次大致是結(jié)膜、角膜、虹膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜等。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者失明的主要原因。白內(nèi)障是眼的晶狀體透明度減低的一種常見眼病，特別是在長期高血糖毒性持續(xù)的狀態(tài)下，糖尿病可促進(jìn)白內(nèi)障的發(fā)生與發(fā)展。眼的屈光改變也是糖尿病患者經(jīng)常發(fā)生的異常，患者常感視物模糊，多為短時或一過性的。與血糖的劇烈波動相關(guān)，在高血糖時表現(xiàn)為近視，當(dāng)血糖由高到低下降較快時又表現(xiàn)為遠(yuǎn)視。青光眼的發(fā)病率在糖尿病患者中也明顯較高。眼部神經(jīng)病變方面，眼運動神經(jīng)受損是糖尿病血管性神經(jīng)病變，眼肌麻痹常常突然發(fā)生。首先是動眼神經(jīng)損傷最常見，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球活動受限、復(fù)視等；其次是外展神經(jīng)，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。眼運動神經(jīng)損傷一般預(yù)后較好，但病程可能要持續(xù)8周以上。當(dāng)視神經(jīng)的滋養(yǎng)血管受損時可出現(xiàn)神經(jīng)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為視*水腫，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，臨床上表現(xiàn)為視力不同程度的減退甚至完全失明。眼部自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致瞳孔的對光反射調(diào)節(jié)障礙，對暗適應(yīng)和強(qiáng)光適應(yīng)不良，還會發(fā)生對淚腺分泌的調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為眼干或易于流淚等。
糖尿病性心臟病是指由糖尿病所引起的，在糖和脂肪等多種代謝紊亂長期得不到糾正的基礎(chǔ)上，心臟所發(fā)生的大血管病變、微血管病變以及自主神經(jīng)病變等。其中大血管主要是位于心臟表面的冠狀動脈，即所謂的糖尿病合并冠心病；微血管是指心肌內(nèi)的微小血管，即所謂的以心律失常、心臟擴(kuò)大、心功能減退等為表現(xiàn)的糖尿病性心肌?。恢洳⒄{(diào)控心臟運動的自主神經(jīng)形態(tài)、功能異?？蓪?dǎo)致以心律紊亂為表現(xiàn)的心臟自主神經(jīng)病變。這些都會導(dǎo)致心臟功能的障礙而影響健康，而其中又以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)所導(dǎo)致的缺血性心臟病最為常見。因冠心病導(dǎo)致住院的患者中，糖尿病患者1年內(nèi)的死亡率是非糖尿病人群的2~4倍。糖尿病性心臟病頑固且預(yù)后不佳，猝死的發(fā)生率高，所以是糖尿病患者的大敵。
糖尿病患者發(fā)生腎臟病，一般來說是在患糖尿病10~20年后。蛋白尿是糖尿病腎病的最早表現(xiàn)，一般在患糖尿病約5~10年后可出現(xiàn)輕度無癥狀性蛋白尿，開始時蛋白尿可為間歇性出現(xiàn)，以后則變?yōu)槌掷m(xù)性。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要有以下幾個方面：
腎血流動力學(xué)異常。在糖尿病腎病發(fā)生中，腎血流動力學(xué)異常起關(guān)鍵作用，且極可能起到始動作用。
高血糖癥。糖尿病腎病發(fā)生與高血糖密切相關(guān)，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展，良好的血糖控制可明顯延緩其發(fā)展。
遺傳因素。多數(shù)糖尿病患者最終不會發(fā)生腎臟病變，在一些長期血糖控制良好的患者中同樣可出現(xiàn)糖尿病腎病。葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-1(Glut1)是腎小球系膜細(xì)胞上的主要葡萄糖轉(zhuǎn)運體。最近有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者不同個體間系膜細(xì)胞Glut1調(diào)控上的差異有可能是部分患者易患腎臟損害的因素之一。
高血壓。與糖尿病腎病發(fā)生無直接關(guān)系，但原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿期時血壓升高后可加速糖尿病腎病進(jìn)展和腎功能的惡化，加大尿白蛋白的排出。
需要注意的是，糖尿病腎病發(fā)生腎衰時，應(yīng)立即進(jìn)行中醫(yī)治療，用胰島素治療者對胰島素用量需做精細(xì)調(diào)節(jié)。應(yīng)監(jiān)測血糖作為用藥指標(biāo)，而不能用尿糖作指標(biāo)。糖尿病腎病在需要透析時由于病人常有動脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變等，故不適宜做血透，一般以腹膜透析較佳，特別是對有嚴(yán)重冠心病、周圍血管疾病以致造瘺做血透有困難者和嚴(yán)重視網(wǎng)膜病者更為適宜。
