在西方國(guó)家，成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為 5%-25%，了解膽囊結(jié)石的相關(guān)結(jié)局、并發(fā)癥及正確的治療方案十分重要。來(lái)自英國(guó)皇家自由醫(yī)院的 Kurinchi 等對(duì)膽囊結(jié)石相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行了一項(xiàng)綜述，文章發(fā)表在 2014 年 4 月 22 日的 BMJ 雜志上。
定義
膽囊結(jié)石是沉積在膽囊內(nèi)的結(jié)晶，患病率約為 5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率較高。根據(jù)結(jié)石的組成成分，膽囊結(jié)石可以分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石（既有膽固醇結(jié)石又有膽色素結(jié)石）。
近年來(lái)，根據(jù)顯微鏡分析結(jié)石的結(jié)構(gòu)和成分，又新增了幾種分類，盡管如此，大部分膽結(jié)石仍歸為膽固醇結(jié)石（約 37%-86%）、膽色素結(jié)石（2%-27%）、 鈣質(zhì)結(jié)石（1%-17%）和混合結(jié)石（4%-16%）。膽囊結(jié)石可根據(jù)其形成原因、預(yù)防方法、影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)溶石藥物反應(yīng)進(jìn)行分類，但無(wú)論用哪種方法進(jìn)行分類，目前的膽囊結(jié)石診治指南均可適用于所有類型。
易感人群
膽囊結(jié)石的形成與膽汁內(nèi)促成核因子和抑成核因子之間的平衡改變有關(guān)。促使結(jié)石形成的原因有：膽汁中膽固醇過(guò)量、膽鹽水平低、膽囊運(yùn)動(dòng)減少、磷脂酰膽堿分子的含量減少，后者可組織膽固醇形成結(jié)晶。
膽固醇結(jié)石的危險(xiǎn)因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長(zhǎng)、種族（美洲原著印第安人的發(fā)病率較高，而美國(guó)黑人及來(lái)自中國(guó)、日本、印度和泰國(guó)的人群發(fā)病率較低）、遺傳、肥胖、高甘油三酯水平、低 HDL 水平、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肝硬化、克羅恩病及膽囊收縮障礙（如胃切除術(shù)后或迷走神經(jīng)切除術(shù)后）。
溶血、慢性細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染常被認(rèn)為是膽色素結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素，但上述三種因素常能設(shè)法避免。
預(yù)防
盡管與膽結(jié)石相關(guān)的某些危險(xiǎn)因素如肥胖、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等可以通過(guò)改變生活方式來(lái)避免，但是并沒(méi)有證據(jù)顯示改變生活方式能有效降低膽結(jié)石的發(fā)生率。
早期發(fā)現(xiàn)鐮刀細(xì)胞性貧血，從而可采取恰當(dāng)措施預(yù)防溶血發(fā)生，或者對(duì)脾切除術(shù)后患者及脾梗死患者預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染，從而預(yù)防膽色素結(jié)石發(fā)生。
另一個(gè)預(yù)防膽結(jié)石的方法是摘除膽囊，適用于那些進(jìn)行減肥手術(shù)的人群（因?yàn)轶w重驟降也是膽結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一）和有癥狀的膽結(jié)石患者。如同時(shí)需要其他腹部大手術(shù)時(shí)，為了避免再次手術(shù)，可以一同將膽囊摘除。
現(xiàn)在沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)膽囊無(wú)結(jié)石的患者進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除，也沒(méi)有證據(jù)表明上述預(yù)防膽結(jié)石的方法是有效的。
臨床表現(xiàn)
每年大約有 2%-4% 的膽結(jié)石患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，最常見(jiàn)癥狀為膽絞痛（右上腹疼痛持續(xù)半小時(shí)以上），通常無(wú)發(fā)熱。如有發(fā)熱，則常提示有膽囊炎或膽管炎。其他癥狀包括上腹痛及進(jìn)食油膩或煎炸食物后出現(xiàn)惡心、腹脹、大便伴泡沫和腐臭味等。
膽結(jié)石的并發(fā)癥有膽囊炎（每年發(fā)生率為 0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年發(fā)生率為 0.04%-1.5%）、梗阻性黃疸（每年發(fā)生率為 0.1%-0.4%）及急性膽管炎、腸梗阻等較少見(jiàn)的并發(fā)癥。
其中，急性胰腺炎和膽管炎可能成為危及生命的并發(fā)癥，第一次發(fā)作急性胰腺炎的患者的死亡率為 3%-20%，急性膽管炎的死亡率為 24%。
單純的膽絞痛也?？赡馨l(fā)生其他并發(fā)癥，有膽絞痛發(fā)作史的患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。盡管有研究表明，膽結(jié)石和膽道腫瘤有一定聯(lián)系，但并沒(méi)有證據(jù)表明他們之間一定是因果關(guān)系，產(chǎn)生上述聯(lián)系的原因很有可能是他們之間的某些危險(xiǎn)因素是相同的。
相關(guān)檢查
超聲是現(xiàn)今診斷膽結(jié)石的一線檢查方法，即使由非影像科醫(yī)生操作，其準(zhǔn)確率也較高（靈敏度達(dá) 90%，特異度達(dá) 88%）。
根據(jù)會(huì)議共識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)局部或全身炎癥表現(xiàn)時(shí)，如墨菲氏征（深呼吸時(shí)右上腹肋緣下出現(xiàn)壓痛，靈敏度 65%，特異度 87%）、發(fā)熱、白細(xì)胞或 CRP 升高，需懷疑急性膽囊炎，可通過(guò)超聲、CT、MRI 確診。
急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)有：膽囊壁增厚（＞4mm）、膽囊腫大（長(zhǎng)徑＞8cm，短徑＞4cm）或膽囊周圍積液。
當(dāng)出現(xiàn)上腹部疼痛并放射至背部時(shí)，應(yīng)懷疑并發(fā)急性胰腺炎，再加上全腹壓痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像學(xué)支持，如胰腺腫脹伴胰周滲出有助于確診。
根據(jù)歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)達(dá)成的會(huì)議共識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)（皮膚鞏膜黃染、尿色變深），應(yīng)考慮并發(fā)膽總管結(jié)石，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清膽紅素、堿性磷酸酶升高，通過(guò) MRCP 和 EUS 確診。如黃疸同時(shí)合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)警惕膽管炎。
患者出現(xiàn)膽結(jié)石相關(guān)癥狀，且全身狀況較好、無(wú)急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸或膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，可以選擇性地采用超聲檢查，并建議其普外科定期隨訪。如果懷疑產(chǎn)生了并發(fā)癥，必須即刻于外科就診，因早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥通常預(yù)后較好。
提示并發(fā)癥存在的表現(xiàn)主要有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黃疸、墨菲氏征陽(yáng)性、全腹壓痛、尿膽紅素陽(yáng)性等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、堿性磷酸酶和影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI、MRCP、EUS 等以進(jìn)一步確認(rèn)并發(fā)癥的存在與否。
治療
1、無(wú)癥狀的膽結(jié)石
區(qū)別無(wú)癥狀和有癥狀的膽結(jié)石有時(shí)很困難，因?yàn)榘Y狀有時(shí)很輕，且每個(gè)人的敏感程度不一。盡管膽結(jié)石的并發(fā)癥可以通過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷，但對(duì)于可疑有上腹痛和消化不良癥狀的患者來(lái)說(shuō)，很難確認(rèn)癥狀是否和膽結(jié)石有關(guān)。
有研究表明，有典型膽絞痛的患者經(jīng)膽囊切除術(shù)后，90% 癥狀緩解，說(shuō)明膽絞痛能可靠提示膽結(jié)石的存在；70% 的上腹痛患者（對(duì)疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間無(wú)限制）行膽囊切除術(shù)后，能緩解癥狀；只有 55% 的消化不良患者切除膽囊后癥狀緩解，提示大部分患者出現(xiàn)的疑似上腹痛和消化不良癥狀可能與膽囊結(jié)石無(wú)關(guān)。
尚無(wú)證據(jù)表明，改變生活方式，如減少脂肪攝入量、增大運(yùn)動(dòng)量能降低或防止癥狀的產(chǎn)生。暫不推薦對(duì)無(wú)癥狀的膽結(jié)石患者采取治療方式（不論是膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、還是混合結(jié)石），除非膽囊已經(jīng)瓷化（因其與膽囊癌存在一定關(guān)系）。盡管這仍有爭(zhēng)議，但出于手術(shù)干預(yù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的考慮，對(duì)無(wú)癥狀膽結(jié)石患者不建議手術(shù)。
如果無(wú)癥狀的膽結(jié)石患者正好需要做較大的腹部手術(shù)，推薦其同時(shí)行膽囊切除術(shù)似乎是合理的，因?yàn)樾g(shù)后產(chǎn)生的粘連將會(huì)導(dǎo)致將來(lái)需要行膽囊切除術(shù)時(shí)操作困難。然而，并沒(méi)有 RCT 或系統(tǒng)評(píng)價(jià)支持上述建議。
2、有癥狀的膽結(jié)石
膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的主要方法。RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隊(duì)列研究顯示，體外震波碎石法和熊去氧膽酸的治愈率較低。27% 使用熊去氧膽酸治療膽結(jié)石的患者結(jié)石溶解，55% 謹(jǐn)慎選擇的采用體外微波碎石的患者結(jié)石消失。
雖然某些患者用上述方法能消除結(jié)石，但結(jié)石的復(fù)發(fā)率依然很高，4 年內(nèi)達(dá) 40% 以上。服用熊去氧膽酸三月后，26% 患者未再發(fā)膽絞痛，安慰劑組的比例為 33%，另外，大約 2% 服用熊去氧膽酸的患者產(chǎn)生了并發(fā)癥，這與未服用藥物治療的患者每年并發(fā)癥發(fā)生率相近。
對(duì)于全身狀況不允許行膽囊切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)（在影像檢查引導(dǎo)下將膽汁暫時(shí)性地通過(guò)導(dǎo)管引流至體外）可能起應(yīng)急作用，盡管有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)的應(yīng)用價(jià)值并不明確。一旦患者全身狀況改善，可考慮行膽囊切除術(shù)。
有 RCT 表明，對(duì)于一小部分癥狀無(wú)反復(fù)發(fā)作的患者來(lái)說(shuō)，謹(jǐn)慎觀察也許可以避免手術(shù)，但誰(shuí)也不能預(yù)測(cè)哪些患者會(huì)反復(fù)發(fā)作。
3、膽囊切除術(shù)的利弊
盡管膽囊切除術(shù)是一個(gè)相對(duì)安全的操作，幾乎無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但可能存在長(zhǎng)期并發(fā)癥。術(shù)后短期死亡率為 0%-0.3%，以往認(rèn)為 0.5% 的患者會(huì)發(fā)生膽道損傷， 瑞典膽結(jié)石手術(shù)和 ERCP 注冊(cè)處關(guān)于 50000 例患者的數(shù)據(jù)表明，2005 年至 2010 年行膽囊切除術(shù)的患者中，有 1.5% 發(fā)生膽道損傷，這其中 1/5（0.3%）的損傷包括膽道局部或完全離斷，膽道損傷患者的一年死亡率顯著高于無(wú)膽道損傷患者。
膽囊切除術(shù)常在腹腔鏡下進(jìn)行，因其具有住院時(shí)間短、痛苦小、康復(fù)早、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。膽囊切除術(shù)后，小部分患者可能出現(xiàn)脂肪不耐受，因而常推薦此類患者進(jìn)行低脂飲食，然而，尚無(wú)證據(jù)表明低脂飲食的確切作用。
對(duì)于有癥狀的膽結(jié)石、膽總管結(jié)石患者，治療方案的選擇包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù) + 膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù) + 膽總管探查術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù) + 內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。
一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)和腹腔鏡下膽總管探查術(shù)兩者間結(jié)石取出率無(wú)差異，但兩者住院時(shí)間之間的比較結(jié)果不一致。
4、手術(shù)的最佳時(shí)間
對(duì)于不同適應(yīng)證的手術(shù)時(shí)間仍有爭(zhēng)議。在發(fā)作膽絞痛的患者中，盡管有可能受醫(yī)療資源的限制（有些外科醫(yī)生也可能會(huì)建議某些患者先減肥再施行手術(shù)），但沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)理由能夠推遲手術(shù)。
一項(xiàng) RCT 比較了入院 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和平均等待 4 個(gè)月后再進(jìn)行手術(shù)的患者并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間，結(jié)果表明，后者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升（0% VS 22.5%），住院時(shí)間也延長(zhǎng)（后者平均比前者多 1 天）。
急性膽囊炎患者行膽囊切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)間也備受爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，最好讓炎癥穩(wěn)定至少 6 周以后再行膽囊切除術(shù)。相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，自癥狀發(fā)生 1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療能防止在等待手術(shù)過(guò)程中更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。早期 LC 能平均減少 4 天的住院時(shí)間且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率（每組為 5%-6%）及需轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的發(fā)生率（每組大約 20%）。
等待手術(shù)過(guò)程中，盡管患者大多數(shù)并發(fā)癥為急性膽囊炎復(fù)發(fā)或不緩解，但仍然有可能產(chǎn)生疼痛時(shí)間延長(zhǎng)、胰腺炎和梗阻性黃疸。一項(xiàng) RCT 研究顯示，患者發(fā)作 7-45 天后行 LC 的并發(fā)癥發(fā)生率是早期行手術(shù)治療的 2-3 倍，因而不建議在此期間內(nèi)行手術(shù)治療。
對(duì)于并發(fā)輕度急性胰腺炎（無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥）患者來(lái)說(shuō)，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（只包含一個(gè)小樣本量 RCT）顯示，盡早進(jìn)行手術(shù)（而不是等待癥狀緩解、血化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常）能平均減少 1 天的住院時(shí)間。
有專家表示，重癥胰腺炎可能要在發(fā)病 48 小時(shí)后才顯示，而在 48 小時(shí)內(nèi)對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行手術(shù)治療是有害的。延遲 48 小時(shí)再行手術(shù)可以解決這個(gè)矛盾。早期行膽囊切除術(shù)不適合用于急性重癥胰腺炎和妊娠患者，仍需更多研究尋求解決方案。
來(lái)源：丁香園
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