(修訂版)
《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組
慢性腎臟病(CKD)，特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝的紊亂，其可以引起全身多系統(tǒng)的損害，包括骨病及心血管疾病。根據(jù)K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應(yīng)開始進(jìn)行有關(guān)的檢測和治療。監(jiān)測的指標(biāo)包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平。
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚痰癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。
活性維生素D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)。但是使用活性維生素D不加監(jiān)測，又會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴(yán)格監(jiān)測血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積(CaxP)等。
表1 CKD不同時(shí)期iPTH及血鈣、磷水平的目標(biāo)范圍
CKD分期 PTH目標(biāo)范圍 鈣磷維持水平
Ca P
3期 35-70 pg/ml 8.4-9.5 mg/dl 2.7-4.6 mg/dl
(3.85-7.7 pmol/L) (2.10-2.37 nunol/L) (0.87-1.49 mmol/L)
4期 70-110 pg/ml
(7.1-12.1 pa;I/L) 同上 同上
5期 150-300 pg/ml 8.4-10.2 mg/dl' 3.5-5.5 mg/dl
(16.5-33 pmol/L) (2.10-2.54 mmd/L) (1.13-1.78 mmol/L)
*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣二血清總鈣++0,8x(4一血清白蛋白濃度g/dl);'S期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳
一、CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平的目標(biāo)值
根據(jù)CKD的不同分期，要求血iPTH及鈣、磷水平維持在目標(biāo)值范圍。鈣磷乘積應(yīng)<55 mg2/dl 2(4.52 mmol 2/l 2
二、繼發(fā)性甲旁亢的治療原則
(一)降低血磷
1.限制飲食中磷的攝人:每日攝人量控制于800-1000 mg以內(nèi)。
2.磷的結(jié)合劑的使用:用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者。
(1)含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷的作用。(為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500 mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝人量應(yīng)低于2000 mg/d)o
(2)有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如Renagel ( Sevelamer HCL ) ,碳酸鑭等。
(3)如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷>2.26 mmol/L ( 7 mg/dl )，可短期(3 --4周)使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。
3.充分透析:增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。
(二)調(diào)整血鈣
CKD各期患者均應(yīng)維持血鈣在靶目標(biāo)值范圍。對(duì)于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素D制劑。同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度>2.54 mmol/L(10.2 mg/dl)時(shí)應(yīng)采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液(1.25 mmol/L或更低)等。
(三)活性維生素D的應(yīng)用
應(yīng)根據(jù)‘PTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。
(四)經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT( iPTH持續(xù)>>800 pg/ml)，并且有頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。
三、繼發(fā)性甲旁亢時(shí)活性維生素D的合理應(yīng)用
(一)作用機(jī)制
I.直接作用:作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。
2.間接作用:促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌。
(二)適應(yīng)證
1. CKD 3,4,5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)(CKD3期>70 pg/ml , CKD4期>> 110 pg/ml , CKDS期>300 pg/ml)，需給予活性維生素D制劑。
表2應(yīng)用活性維生素D時(shí)血iPTH、鈣、磷的監(jiān)測
CKD分期 監(jiān)測頻率
iPTH Ca P
3期 6月內(nèi)至少1次/月 3月內(nèi)I次/月 3月內(nèi)I次/月
4期 6月后1次/3月 3月后1次/3月 3月后1次/3月
5期 3月內(nèi)至少1次/月 1月內(nèi)1次/2周 1月內(nèi)1次/2周
3月后1次/3月 1月后1次/月 1月后1次/月
2.活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使CaxP<55 mg2/dl 2
3.無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。
(三)活性維生素D使用方法
目前國內(nèi)的活性維生素D制劑有1,25 (OH)=D,及1-ct經(jīng)維生素D'。下面就1,25(OH)}D，的應(yīng)用方法推薦如下。
1.小劑量持續(xù)療法:主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。
用法:0.25 wg，每天1次，口服。劑量調(diào)整:
(1)若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25%}SO%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)值范圍。
(2)如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療4-8周后iPTH仍無下降或達(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。
2.大劑量間歇療法(沖擊療法):主要適用于中重度SHPT患者。
用法:iPTH 300-500 pg/ml，每次1-2 wg，每周2次，口服;iP17-I 500-1000 pg/ml，每次2-4 wg，每周2次，口服;iPTH>1000 pg/ml，每次4-6 wg，每周2次，口服。
劑量調(diào)整:
(1)如果經(jīng)治療4-8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(0H)尹，的劑量增加25 %-50% o
(2)一旦iPTH降到目標(biāo)范圍，1,25(OH)=D,劑量減少25%--50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整1,25(0H)刃，劑量。最終選擇最小的1,25(OH)=D,劑量間斷或持續(xù)給藥，
維持iPTH在目標(biāo)范圍。
(四)應(yīng)用活性維生素D治療時(shí)血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測
1. CKD3,4期患者:(1)血鈣、磷:在最初治療的3個(gè)月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個(gè)月測1次;
(2)血清iPTH:在最初治療的6個(gè)月內(nèi)至少每月測定1次，以后可改為每3個(gè)月測1次。
2. CKDS期患者:(1)血鈣、磷:在最初治療的1-3個(gè)月內(nèi)至少每2周測定1次，以后可改為每個(gè)月測1次;(2)血清iPTH:在治療的前3個(gè)月內(nèi)至少每月測定1次(最好每2周測定1次)，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)范圍后，可每3個(gè)月測1次。見表20
3.在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測頻率，及時(shí)調(diào)整治療。
(五)應(yīng)用活性維生素D常見的不良反應(yīng)及其對(duì)策
1.常見不良反應(yīng):血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)可使iPT'H過度抑制，則可能導(dǎo)致動(dòng)力缺失型骨病發(fā)生。
2.對(duì)策:
(1)嚴(yán)密監(jiān)測血Ca}P}iPTH及鈣磷乘積水平。
(2)若有血磷升高，首先積極降磷。
(3)如血鈣>2.54 mmol/L(10.2 mg/ml)
①應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑;有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)合劑;
②嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用;
③對(duì)透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液(1.25 mmol/L或更低)透析，透析過中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。
(4)建議活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥。
專家協(xié)作組:
參與《共識(shí)》討論的專家:北京大學(xué)第一醫(yī)院(王海燕);上海華山醫(yī)院(林善鐵);北京中日友好醫(yī)院(湛貽璞);上海仁濟(jì)醫(yī)院(錢家麒);北京協(xié)和醫(yī)院(李學(xué)旺);廣州南方醫(yī)院(侯凡凡);上長征醫(yī)院(梅長林);上海華山醫(yī)院(顧勇);江蘇省人民醫(yī)院(王笑云);北京大學(xué)第一醫(yī)院(王梅);上海瑞金醫(yī)院(汪關(guān)煌)
參與《共識(shí)》修訂的專家:北京大學(xué)第一醫(yī)院(王海燕);北京中日友好醫(yī)院(湛貽璞);上海同濟(jì)醫(yī)院(錢家麒);上海長征醫(yī)院(梅長林);北京大學(xué)第一醫(yī)院(王梅);上海瑞金醫(yī)院(汪關(guān)煌);四川省人民醫(yī)院(王莉)
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