一、血尿基本定義：
血尿(Hematuria)并不是一個(gè)疾病的名稱(chēng),而是泌尿系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的一種癥狀。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官疾病引起。又可以是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。
正常人在一般飲食、生活和活動(dòng)的情況下，尿液中無(wú)紅細(xì)胞或個(gè)別情況下偶然出現(xiàn)極微量的紅細(xì)胞。新鮮尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)在０－２個(gè)／ＨＰ范圍內(nèi)。如Addis計(jì)數(shù)則紅細(xì)胞數(shù)在０－５×10 5/12h或男0—3×10 4/1h 女 0—4×10 4/1h。
血尿：若尿內(nèi)紅細(xì)胞異常增多為血尿；尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計(jì)數(shù)12小時(shí)尿RBC>50 萬(wàn)或 1小時(shí)>10萬(wàn)。臨床分為：鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常，僅能用顯微鏡檢出的血尿稱(chēng)為鏡下血尿；肉眼血尿（macrohematuria）：若尿液中含血量＞１ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱(chēng)肉眼血尿。
二、血尿的診斷：
具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿：
1.肉眼觀察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。
2.尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野＞２個(gè)；Addis計(jì)數(shù) ：紅細(xì)胞數(shù)≥5×10５／12ｈ，男：紅細(xì)胞數(shù)＞3×10４／1ｈ，女：紅細(xì)胞數(shù)＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潛血試驗(yàn)：陽(yáng)性
三、泌尿道基本構(gòu)成：
上尿路：腎、輸尿管
下尿路：膀胱、尿道（后尿道、前尿道）
四、病 因(引起血尿的主要疾病)：
（一）腎實(shí)質(zhì)病變：
1.腎小球疾病 ：
· 原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等。
· 繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱
· 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病
2. 腎小管-間質(zhì)疾?。?/font>
（1）感染性:急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀，造影類(lèi)似瘤。女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無(wú)膿尿。男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細(xì)胞。尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。慢性感染可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不犯病時(shí)可完全緩解，也可無(wú)明顯癥狀，尿中有紅、白細(xì)胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)注意有無(wú)誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。
(2)間質(zhì)性腎炎
(1)腎臟囊性病變
3. 血管病變：病因和診斷要點(diǎn):
腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等，腎動(dòng)脈造影有助于診斷。
腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理。
4.腎下垂： 腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。絕對(duì)臥床一段時(shí)間或用腎托可緩解。站立位腎動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。
（二）泌尿生殖道疾病：
1.結(jié)石: 臨床征象及診斷要點(diǎn)：
腎盞結(jié)石常無(wú)癥狀于體檢時(shí)查出，尿中有時(shí)可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿。輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。膀胱結(jié)石常見(jiàn)于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。
2.結(jié)核: 臨床征象及診斷要點(diǎn)：
80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀——尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。約5%腎結(jié)核病人以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。而無(wú)膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問(wèn)病史和造影才確診。雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。
3.泌尿系統(tǒng)腫瘤: 臨床征象及診斷要點(diǎn)：血尿多為無(wú)痛性間歇性全血尿；應(yīng)進(jìn)行尿脫落細(xì)胞檢查。腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時(shí)可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤(rùn)深度和膀胱周?chē)闆r。輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測(cè)出出血的部位；逆行輸尿管造影有時(shí)較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。前列腺增生和前列腺癌:可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷
3.其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜 異位、膀胱輸尿管返流
（三）其它：
1. 尿路鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎等
2.全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、血友病等。
3.藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等。
（四）功能性血尿：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過(guò)性）。運(yùn)動(dòng)員血尿：軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。
五、定位診斷：
1.尿三杯試驗(yàn)：
第一杯含血：前尿道，
第三杯(終末)含血：膀胱頸和三角區(qū)或后尿道，全程血尿：膀胱或膀胱以上。
2.尿紅細(xì)胞相差顯微鏡或尿紅細(xì)胞容積分布曲線：鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿。
相差顯微鏡：尿中紅細(xì)胞呈面包圈時(shí)，?5%即可診斷腎小球性血尿。 Kohler等發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞具有特殊形態(tài)，當(dāng)其數(shù)量大于5%，篩檢腎小球腎炎敏感性為52%，而特異性為98%。熊立凡等報(bào)道棘形紅細(xì)胞比率，在腎性疾?。?.5%）明顯高于非腎性疾?。?.6%），如以棘形紅細(xì)胞比率≥5%為界，診斷腎小球性血尿的敏感性為46%，特異性為100%。但棘形紅細(xì)胞形成與滲透壓﹑PH值有關(guān)，當(dāng)終末尿滲透壓>640mmol/L時(shí)棘形紅細(xì)胞是較可靠的腎小球性血尿診斷指標(biāo)。
六、鑒別診斷：
很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當(dāng)重要，可從以下幾方面考慮:
１發(fā)病年齡：小兒血尿常見(jiàn)于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結(jié)核、膀胱結(jié)石等。青少年、中年血尿，常見(jiàn)于腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運(yùn)動(dòng)性血尿等。女性常見(jiàn)于尿路感染、腎下垂、腎結(jié)核、乳糜尿。中年以上，常見(jiàn)于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。
２性別：女性常見(jiàn)尿路感染、腎結(jié)核。男性常見(jiàn)尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。有關(guān)病史：
3.相關(guān)病史:有肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無(wú)痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無(wú)梗阻。絲蟲(chóng)病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。
４家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。
５血尿的誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)后發(fā)生血尿見(jiàn)于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運(yùn)動(dòng)性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見(jiàn)于乳糜尿。
６血尿的顏色：鮮紅色見(jiàn)于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見(jiàn)于腎臟疾病。
７尿中含血量：含血量少時(shí)，呈顯微鏡血尿，見(jiàn)于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見(jiàn)于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。
８血凝塊：腎臟病變的血尿中可見(jiàn)三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長(zhǎng)條形血塊，膀胱病變血塊呈盤(pán)狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無(wú)血塊。
９血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見(jiàn)于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見(jiàn)于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見(jiàn)于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動(dòng)作無(wú)關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。
（一）伴隨癥狀：
1.伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無(wú)糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾?。?/font>
2.伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染；
3.伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石；
4.伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等。
(二)問(wèn)診要點(diǎn)：
1.確定是否為真性血尿：有無(wú)進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，月經(jīng)來(lái)潮
2.是否全程血尿，有無(wú)血塊，有無(wú)器械檢查及外傷
3.有無(wú)腎絞痛、膀胱刺激癥
4.有無(wú)高血壓、浮腫、蛋白尿、腎功能減退
5.有無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血
6.有關(guān)藥物服用情況，其他全身相關(guān)疾病
7.家族史：耳聾、失明、腎病史
(三)體格檢查:注意點(diǎn):
1.發(fā)熱
2.腎區(qū)壓痛及叩擊痛
3.高血壓
4.輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛
5.貧血
6.腰腹部包塊
7.體重減輕
8.皮膚粘膜出血
(四)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:
1.尿檢：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相關(guān)顯微鏡、尿抗酸桿菌檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)
2.特殊檢查：X線腹部平片、超聲、靜脈或逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影、腎穿刺活檢
注:在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況:
1.假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。
2.假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門(mén)直腸疾病出血等。
3.偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿?！?/font>
4.紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無(wú)紅色沉淀，振蕩無(wú)煙霧狀，顯微鏡檢查無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。
5.血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過(guò)150——250mg/L時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見(jiàn)于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。
血紅蛋白尿的特點(diǎn)：均勻透明，靜置無(wú)沉淀，振蕩后無(wú)云霧狀，顯微鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性
６.肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無(wú)沉淀,鏡檢無(wú)紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。
7.紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無(wú)沉淀，鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽(yáng)性
總之,為了鑒別血尿的原發(fā)病，應(yīng)做詳細(xì)全面的檢查，包括：
１.體格檢查：全身情況，泌尿系臨近器官檢查，泌尿生殖系統(tǒng)檢查等。
２.實(shí)驗(yàn)室檢查：取新鮮尿液做常規(guī)檢查：如比重低而固定見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)損害。含大量蛋白及管型見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)病變，如腎炎、腎盂腎炎、充血性心力衰竭、高血壓性腎病等。如含大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞，見(jiàn)于非特異性感染，腎結(jié)核、腎乳頭壞死。含晶體見(jiàn)于尿路結(jié)石。含壞死組織常見(jiàn)于腎及膀胱腫瘤。含壞死乳頭者為腎乳頭壞死。含乳糜凝塊者見(jiàn)于乳糜尿。
尿三杯試驗(yàn)：用來(lái)區(qū)別血尿來(lái)源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個(gè)容器內(nèi)，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）
尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲(chóng)。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細(xì)胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細(xì)胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。
前列腺液檢查：診斷前列腺炎。
Ｘ線檢查：ＫＵＢＵ平片、ＩＶＵ檢查、ＲＰ、腎動(dòng)脈造影等。
超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結(jié)石、積水、囊腫、實(shí)性腫物、膀胱、前列腺等。
ＣＴ，磁共振。
膀胱尿道鏡檢查：活檢。
血液學(xué)檢查：懷疑血液病時(shí)應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血因子檢查
９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時(shí)間是長(zhǎng)是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭(zhēng)取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認(rèn)為疾病已愈。待再次血尿復(fù)發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。
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