近日，中國臨床醫(yī)生雜志發(fā)布了「血尿臨床診斷思路」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學習。
血尿是臨床常見的癥狀之一。
血尿有肉眼血尿和鏡下血尿；有癥狀血尿和無癥狀血尿。正常人尿中可有少量紅細胞（RBC）。離心尿液在顯微鏡高倍視野（HP）下偶然發(fā)現(xiàn) 1～2 個 RBC 屬正常現(xiàn)象。肉眼血尿常是患者引起注意并前來就診的主要原因。
每升尿液中含有 1 mL 以上血液尿色就會明顯變紅，肉眼血尿可能是鮮血，也可能有血塊，也可能如洗肉水樣。肉眼血尿的顏色因出血量多少和尿酸堿度的不同而有差異。出血量多時尿色深濃；酸性尿液呈棕黑色、棕色、醬油色或深茶色；堿性尿液呈鮮紅色、粉紅色或洗肉水樣。
鏡下血尿是尿液離心沉淀（1500 轉(zhuǎn) / 分鐘）后取沉渣鏡檢，當 RBC ≥ 3 個 / HP，或 Addis 計數(shù) > 50 萬 / 12 小時或 > 10 萬 / 小時， 表明腎臟或（和）尿路系統(tǒng)有異常出血。
另外一種尿潛血陽性是由電腦尿液分析儀測出尿潛血陽性，鏡檢發(fā)現(xiàn)有紅細胞。由于尿常規(guī)自動分析儀檢測尿潛血假陽性率較高，且血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿均可呈陽性反應，因此必須以新鮮尿液的鏡檢結(jié)果作為判斷是否存在鏡下血尿的標準。臨床上血尿可呈一過性、間斷發(fā)作或持續(xù)存在。血尿的程度和引起血尿疾病的嚴重與否常無平行關(guān)系。
區(qū)別是真血尿還是假血尿
患者以「血尿」就診，首先應確定是否為真性血尿，除外使尿液呈現(xiàn)紅色的干擾因素。某些食物（如甜菜、辣椒、番茄葉等）和某些藥物及其代謝產(chǎn)物（如利福平、苯妥英鈉、酚噻嗪等）可導致紅色尿液。
血管內(nèi)溶血引起的血紅蛋白尿和肌細胞損傷造成的肌紅蛋白尿可使尿潛血呈陽性反應。上述情況的鑒別要點是尿沉渣鏡檢無紅細胞。如女性月經(jīng)期在尿中混入經(jīng)血也可能誤為血尿，應沖洗清潔外陰后，再做尿液檢查以示區(qū)別。
血尿的定性診斷
血尿患者由于病因不同，因而所伴隨的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果也不盡相同。詳細詢問病史、查體和輔助檢查并將獲取的臨床資料進行綜合分析，對確定血尿的部位和原因具有重要意義。
血尿伴發(fā)熱多考慮感染性疾病，如同時有尿路刺激癥狀，可考慮泌尿系感染，如膀胱炎；如為高熱、寒戰(zhàn)、腰痛以及全身癥狀，可考慮腎盂腎炎等。如為低熱，抗感染久治不愈者，要考慮慢性炎癥，并除外泌尿系結(jié)核病等。
血尿伴疼痛（為有痛性血尿），須確定有無尿路結(jié)石，做腎臟 B 超、腹部平片；必要時行靜脈或逆行腎盂造影以明確診斷。如果為無痛性血尿，血尿發(fā)作性或持續(xù)性無痛性肉眼血尿，伴血塊或壞死組織或初為持續(xù)鏡下血尿，后呈持續(xù)肉眼血尿；尿紅細胞大小均一形態(tài)正常。
此時應警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌。通過膀胱鏡、尿找癌細胞、B 超、CT、磁共振、血清 PSA、必要時行逆行腎盂造影檢查?；颊吣I區(qū)或腰部挫傷并出現(xiàn)血尿多與損傷有關(guān)。
病人為青年（或兒童）瘦長體型，劇烈活動、高熱、重體力勞動和長時間站立，有血尿者，多因腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈，引起左腎靜脈壓力增高而出現(xiàn)血尿蛋白尿，此為胡桃夾現(xiàn)象。游走腎的患者，劇烈活動，重體力勞動、活動后有時也出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿。
血尿的定位診斷
泌尿系統(tǒng)本身疾病是引起血尿的主要原因。此外，某些全身性疾病累及腎臟也可導致血尿。泌尿系統(tǒng)病變占血尿病因的 95%～ 98%，常見于感染、非感染性炎癥、結(jié)石和腫瘤等因素。泌尿外科疾病包括：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷、異物、血管變異、手術(shù)或?qū)驌p傷、介入性器械檢查治療、腎下垂和游走腎等。
腎內(nèi)科疾病包括：腎實質(zhì)性病變：各型原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、薄基底膜腎病、溶血尿毒綜合征、多囊腎、海綿腎、腎乳頭壞死等；尿路感染；血管疾?。耗I梗死、腎皮質(zhì)壞死、腎動脈硬化、動靜脈瘺、腎靜脈血栓形成、動脈炎及腎小球毛細血管壞死等。診斷血尿首先要注意詢問病史， 血尿診斷思路流程見圖 1。
圖 1 為血尿診斷思路流程
1. 性別和年齡
（1）兒童和青少年鏡下血尿常見原因為于急性上呼吸道感染、急性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)畸形和梗阻或小兒特發(fā)性高鈣尿癥；
（2）青壯年血尿以尿路結(jié)石和慢性腎炎多見，育齡期女性血尿多為尿路感染；
（3）老年男性出現(xiàn)血尿以前列腺肥大繼發(fā)尿路感染、前列腺癌、腎盂膀胱腫瘤、腎或輸尿管結(jié)石發(fā)病率為高，老年女性則以膀胱腫瘤和尿路感染常見。
2. 肉眼血尿發(fā)生方式
排尿初血尿多為前尿道病變，如炎癥、異物、結(jié)石、息肉或陰莖段尿道損傷。
排尿終末血尿或滴血常見于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺的炎癥、息肉和腫瘤等。
全程血尿常見于腎炎、腎臟、輸尿管和膀胱的炎癥、結(jié)石和腫瘤。
（1）血尿出現(xiàn)前驅(qū)感染
A 上呼吸道感染或腹瀉后數(shù)小時或 1～3 日內(nèi)出現(xiàn)血尿（多為肉眼血尿），主要見于急性腎炎綜合征，腎活檢病理診斷以 IgA 腎病多見；
B 血尿于皮膚或上呼吸道感染后 1～3 周內(nèi)發(fā)生者是急性腎小球腎炎的診斷標準之一；
C 部分新月體腎炎患者常于起病前 1 個月左右有上呼吸道感染史；
D 感染性心內(nèi)膜炎后出現(xiàn)血尿可見于腎小球腎炎。
（2）體重變化
A 體重減輕應考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤；
B 體重增加伴水腫是腎小球腎炎和腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，且以后者為甚。
（3）發(fā)熱
A 持續(xù)低熱通常為泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤的征兆，前者常伴生殖系統(tǒng)結(jié)核（如附睪結(jié)核）；
B 高熱伴腰部疼痛多為上尿路感染和腎周膿腫；
C 發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛、皮疹、口腔潰瘍及蛋白尿高度提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
（4）運動和體位
A 肉眼血尿前有劇烈運動，短期內(nèi)血尿自行消失應考慮為運動性血尿；
B 青少年患者長時間直立體位后出現(xiàn)血尿與胡桃夾現(xiàn)象有關(guān)。
（5）高血壓和蛋白尿
A 血尿伴高血壓、蛋白尿常見于腎小球腎炎；
B 伴聽力障礙和眼部異常，并有家族史者多為遺傳性腎炎；
C 高血壓發(fā)病在前應考慮為高血壓腎損害；
D 血尿出現(xiàn)前已有糖尿病史多年，并以蛋白尿為主要尿檢異常為糖尿病腎?。?/p>
E 伴咯血和短期內(nèi)腎功能進行性減退是肺出血腎炎綜合征特征性表現(xiàn)之一。
（6）皮疹
A 表現(xiàn)為蝶性紅斑、盤狀紅斑或日光性皮炎者為狼瘡性腎炎；
B 發(fā)作性出血性皮疹（紫癜）常為過敏性紫癜；
C 藥物治療后出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱多見于藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。
（7）血尿持續(xù)時間
A 腎小球腎炎時肉眼血尿間斷出現(xiàn)，通常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日可自行緩解，鏡下血尿多持續(xù)存在；
B 尿路感染或結(jié)石時血尿隨感染控制后或結(jié)石排出或移動至較大的空腔內(nèi)（如膀胱）時消失；
C 泌尿系統(tǒng)腫瘤常先表現(xiàn)為鏡下血尿，后出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿；
D 腎穿刺活檢術(shù)或腎外傷后并發(fā)動靜脈瘺可為持續(xù)肉眼血尿，或鏡下血尿和肉眼血尿交替出現(xiàn)。
（8）藥物治療
A 環(huán)磷酰胺和氮芥等細胞藥物可導致出血性膀胱炎；
B 應用抗凝劑引起出血傾向也可呈現(xiàn)血尿；
C 藥物過敏（以抗生素多見）累及腎臟時常表現(xiàn)為鏡下血尿。
（9）外傷手術(shù)史
A 腰部外傷造成的腎挫傷可造成尿路出血；
B 腎穿刺活檢術(shù)后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)可持續(xù)存在因動靜脈瘺形成導致的肉眼血尿。
3. 體格檢查
認真進行體格檢查對血尿的病因診斷有一定幫助。在系統(tǒng)體檢過程中如獲以下陽性結(jié)果應考慮相應疾病的可能。
（1）血壓
血壓增高：腎實質(zhì)病變可能。
（2）皮膚
A 紫癜：紫癜性腎炎；
B 面部蝶性紅斑、盤狀紅斑：狼瘡性腎炎；紅色斑丘疹伴淋巴結(jié)腫大：藥物過敏；
C 出血點、淤斑：出血性疾?。?/p>
D 蒼白（貧血）：腎功能損害、狼瘡性腎炎或出血性疾病等。
（3）水腫
雙下肢對稱性可凹性水腫甚或伴胸水、腹水：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、急性或慢性腎功能衰竭。
（4）聽力
粗測聽力減退：遺傳性腎炎。
（5）心臟聽診
A 雜音：感染性心內(nèi)膜炎所致腎小球腎炎；
B 心律不齊（心律絕對不齊、心音強弱不等：心房纖顫）：附壁血栓脫落引起腎栓塞。
（6）腹部觸診
A 觸及腎臟且位置較低、活動度較大：游離腎；
B 雙側(cè)巨大腎臟：多囊腎；
C 輸尿管壓痛點壓痛、膀胱區(qū)壓痛：尿路感染；
D 肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛：急性腎盂腎炎（急性上尿路感染）。
（7）關(guān)節(jié)
指間關(guān)節(jié)畸形：類風濕性關(guān)節(jié)炎腎損害。
（8）肛門指診
前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。
4. 輔助檢查
（1）腎實質(zhì)性血尿定位診斷檢查：血尿病因診斷中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是鑒別腎小球性血尿和非腎小球性血尿。
（2）尿沉渣中的管型：尿中觀察到紅細胞管型及顆粒管型等主要見于腎小球腎炎，用相位差顯微鏡檢查陽性率較高。
（3）尿蛋白檢測：尿蛋白檢測對血尿病因的定位診斷極有幫助。下列結(jié)果通常提示腎小球病變：
A 尿蛋白定性顯示鏡下血尿時 > +、肉眼血尿時 > ++；
B 尿蛋白定量鏡下血尿 ≥ 0.5 g/d、肉眼血尿 > 1.0 g/d；
C 尿蛋白分析示白蛋白含量明顯增高、IgG 增高；
D 尿圓盤電泳示中分子蛋白尿，或伴有高分子區(qū)帶蛋白尿。
（4）尿紅細胞相位差鏡檢：在新鮮離心尿 RBC 計數(shù) ≥ 3/HP 或 > 10000 /mL 的基礎(chǔ)上，采用相位差顯微鏡觀察，如 RBC 70% 以上為異常形態(tài)（畸形或多型性）可確定為腎小球性血尿。
（5）尿紅細胞容積分布曲線：利用血細胞自動分析儀檢測新鮮尿標本 RBC 平均容積和分布曲線，以橫坐標代表尿 RBC，縱坐標代表相應容積 RBC 的數(shù)量。如尿 RBC 平均容積 < 72 fl 且分布曲線呈小細胞性分布，則表明血尿多來源于腎小球。用尿紅細胞容積分布曲線區(qū)別血尿來源，可避免相位差顯微鏡觀察者的主觀誤差。
（6）尿三杯試驗：雖然此檢查方法臨床已不多用，但對診斷或除外下尿路血尿仍有一定幫助。具體方法為患者在排尿過程中，不間斷地分別收集初、中、終段尿液置于 3 個玻璃杯中進行肉眼觀察和顯微鏡檢查。初段血尿來自尿道口括約肌以下的前尿道；終末血尿多為膀胱基底部、前列腺、后尿道和精囊出血；三杯均有程度相同的血尿，則來源于膀胱頸以上的部位。
（7）非腎實質(zhì)性血尿檢查手段：非腎小球性血尿的疾病來源于尿路病變，多見于感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤和血管畸形。在確定為非腎小球性血尿后可根據(jù)患者病情酌情選擇以下檢查。
（8）尿細菌學檢查：擬診尿路感染的患者應作清潔中斷尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗，必要時做真菌培養(yǎng)；疑有尿路結(jié)核時，需濃縮尿找抗酸桿菌檢查， 連續(xù) 3 次以上。有條件者作抗酸桿菌培養(yǎng)。
（9）腎臟 B 超檢查：對腎臟的實質(zhì)性及囊性占位、結(jié)石、腎盂積水、腎周圍膿腫或血腫有診斷價值。此外，顯示彌漫性腎實質(zhì)回聲增強者，可提示腎實質(zhì)病變。
（10）腹部平片：約 90% 的尿路結(jié)石不透 X 線，因而腹部平片對診斷尿路結(jié)石有較大的幫助，還可了解腎臟的形態(tài)、大小和位置。
（11）靜脈腎盂造影（IVP）：IVP 是檢查尿路解剖結(jié)構(gòu)良好方法，能清晰地顯示腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱的形態(tài)，并反映腎臟的排泌功能。對腎臟先天性發(fā)育畸形、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、腎乳頭壞死、腎盂積液和輸尿管狹窄等疾病的診斷均有意義。
（12）逆行腎盂造影或輸尿管鏡檢查：對于腎盂腎盞的微小腫物和尿路的細小結(jié)石有較高的診斷價值。尿路梗阻性損害、IVP 顯示尿路系統(tǒng)有充盈缺損或觀察腎盂腎盞不滿意者，適用于本法檢查。
（13）CT 掃描：利用 CT 掃描可檢出和確定占位性病變位置及范圍、鑒別實質(zhì)性腫物和囊腫、了解腎盂腎盞有無積水擴大和梗阻的部位以及觀察腎動脈瘤和腎靜脈血栓形成。其敏感性、準確性均高于 B 超、IVP 和逆行腎盂造影。
（14）膀胱鏡檢查：IVP 不能明確診斷且有持續(xù)血尿者應進行膀胱鏡檢查。有助于了解下尿路出血原因和診斷單側(cè)腎臟和輸尿管的出血。
（15）腎動脈造影：診斷價值主要有兩方面。對原因不明的血尿患者有助于發(fā)現(xiàn)腎血管異常引起的血尿；對鑒別腎臟腫塊是囊腫或?qū)嵭哉嘉弧⑹橇夹阅[瘤或惡性腫瘤有一定意義。
（16）尿細胞學檢查：40 歲以上的血尿患者應常規(guī)進行尿脫落細胞檢查，這是診斷泌尿系統(tǒng)腫瘤的重要而有效的手段之一，反復多次本項檢查可明顯提高陽性檢出率。
（17）尿鈣測定：原因不明血尿患者可在正常飲食下留取 24 小時尿液測定鈣濃度。如每日尿鈣排泄量超過 0.025 mmol/kg（4 mg/kg），而血鈣在正常范圍，則血尿原因與特發(fā)性高鈣尿癥有關(guān)。特發(fā)性高鈣尿癥在 3～18 歲無癥狀性血尿患者中的發(fā)生率約為 31.0%～36.0%。
（18）腎臟細胞學及組織學檢查：細針穿刺抽吸腎臟占位性病變組織細胞做細胞學檢查，明確惡性或良性病變；血尿原因為腎實質(zhì)病變者有必要進行粗針腎穿刺活檢，以明確病理診斷。
血尿的病因診斷
1. 腎小球性血尿
初步考慮血尿由腎小球病變或腎實質(zhì)病變引起，應繼續(xù)以下診斷步驟。
了解腎功能狀態(tài)：檢測血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；明確臨床表現(xiàn)是腎炎綜合征或腎病綜合征：檢測尿蛋白定量、血漿蛋白水平、血脂濃度。如尿蛋白定量 > 3.5 g/d、血漿白蛋白 < 30 g/L，伴或不伴高脂血癥，可確定為腎病綜合征，否則為腎炎綜合征；鑒別原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病：免疫學檢查（自身抗體、免疫球蛋白、血清補體、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體等）、血糖測定、血漿蛋白電泳、聽力及眼科檢查等。
確立原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型：如為原發(fā)性腎小球疾病，應根據(jù)起病方式、病程、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果等進行臨床分型（如急、慢性腎小球腎炎，急進性腎炎，隱匿性腎炎和腎病綜合征等）。
腎穿刺活檢：凡腎實質(zhì)病變者，只要無禁忌，為明確病理診斷和病變程度，均有進行腎穿刺活檢的適應證。某些腎臟疾病如急進性腎炎、急性腎衰竭者必須行腎活檢，藉以鑒別病因、確定病理類型、判斷預后并指導治療。
2. 非腎小球性血尿
如確定為非腎小球性血尿，應針對患者的臨床表現(xiàn)做相應檢查。
發(fā)熱、尿路刺激征：提示尿路感染。檢查：清潔中斷尿細菌培養(yǎng)；抗感染久治不愈者反復留尿查抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PPD 試驗、腎臟 B 超和 IVP，明確有無腎結(jié)核。
腎絞痛：須確定有無尿路結(jié)石。檢查：腎臟 B 超、腹部平片；必要時行 IVP。
無痛性肉眼血尿：反復發(fā)作性或持續(xù)性無痛性肉眼血尿，伴血塊或壞死組織；或初為持續(xù)鏡下血尿，后呈持續(xù)肉眼血尿；尿紅細胞大小均一，形態(tài)正常。此時應警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。后者部分病例以轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，如肺部陰影或錐體病變。檢查：尿找癌細胞；血清 PSA；B 超、CT、磁共振和膀胱鏡，必要時行逆行腎盂造影。
3. 全身性疾病
血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等其他出、凝血功能障礙的疾病。
感染性疾?。簲⊙Y、流行性出血熱、流行性腮腺炎、流行性出血熱和感染性心內(nèi)膜炎等。
免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜等。
代謝性內(nèi)分泌疾?。和达L、甲狀旁腺功能亢進、淀粉樣變及 Fabry 病等。
藥物、毒物和放射線的腎毒性反應。
注：本文由劉鳳奎、陳海平制定，發(fā)布于《中國臨床醫(yī)生雜志》2016 年第 44 卷第 2 期。
聯(lián)系客服
