本篇文章發(fā)表于2010年《北京中醫(yī)藥》

    分消走泄法是溫病學(xué)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想和古人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)濕溫病的用藥特點(diǎn)和作用原理有原則性的提示，如《素問(wèn)·至真要大論》中說(shuō):“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！睆堉倬皩ⅰ秲?nèi)經(jīng)》理論應(yīng)用于臨床，如風(fēng)勝、清化、滲利諸法結(jié)合治療多種濕病，方如麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等，其中的方藥配伍蘊(yùn)含了分消走泄配伍方法的雛形。并創(chuàng)立小柴胡湯作為和解少陽(yáng)半表半里的代表方劑，葉天士在《外感溫?zé)崞氛f(shuō)：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，或如溫膽湯之走泄?！碧岢觥胺窒舷轮畡?shì)，隨證變法”的學(xué)術(shù)思想，開(kāi)創(chuàng)了用分消走泄法治療濕熱病證的風(fēng)氣之先，其后諸多醫(yī)家如俞根初、吳鞠通等諸家繼其后又于臨床治療方藥上頗多發(fā)揮。其實(shí)分消走泄法不僅適用于外感濕熱病的治療，腎病亦可宗其法而變通應(yīng)用。我們就腎病應(yīng)用分消走泄法談?wù)剛€(gè)人體會(huì)。

    一、分消走泄法治法的概念

 分消的內(nèi)涵，分:即為分別、分開(kāi);消:即為消除、消散。分消，即指將病邪分部消解，或分開(kāi)消散的方法。具體而言，分消之法包括兩方面。 一是部位分消法，目前臨床中常用的主要有前后(二便)分消法、表里分消法、上下分消法、三焦分消法、臟腑分消法等，只要從人體內(nèi)不同部位同時(shí)祛邪的方法，就可認(rèn)為是分消之法。 二是病邪分消之法，如風(fēng)熱兩分法，濕熱兩分法，葉氏有散風(fēng)于熱外，滲濕于熱下之論，其中以濕熱兩分法尤為重要。因?yàn)闈駷殛幮?，性滯纏綿，與熱相合，難分難解。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》濕門一案中指出:“當(dāng)先以芳香醒神，淡滲宣竅，憚穢濕濁之氣由此可以分消?！笨梢?jiàn)，葉氏所言分消亦包括了分部和分病消邪的方法。走泄的內(nèi)涵，走指走動(dòng)，流動(dòng)不居;泄指使實(shí)邪外泄、外散。走泄的含義即為通過(guò)“動(dòng)”、“通”的手段使病邪排出體外。具體而言，又包括宣暢氣機(jī)、開(kāi)郁行滯、疏通三焦、清熱導(dǎo)滯，一方面使病邪排出之路暢達(dá)，祛邪外出;另一方面，去其依附，使邪孤勢(shì)薄，易于消解。

因此，分消走泄法中的“消”字與“泄”字，是指消除邪氣，使之泄出體外。分消走泄法是指出消除邪氣法并非一條途徑，而是要因勢(shì)利導(dǎo)，應(yīng)用流動(dòng)之品從不同部位給邪以出路。

二、 腎病濕熱的治療與“分消走泄”法

  腎病病機(jī)復(fù)雜，有內(nèi)外合邪共同致病，有臟腑氣血共同受邪，但總離不開(kāi)濕熱。隨著中醫(yī)對(duì)腎病的不斷深入研究，腎病與濕熱的關(guān)系已經(jīng)越來(lái)越受關(guān)注，濕熱作為主要病機(jī)貫穿腎病發(fā)展全過(guò)程，已受到一致認(rèn)同，不少醫(yī)家包括許多著名中醫(yī)腎病專家均認(rèn)為濕熱郁滯是腎病的主要病機(jī)，腎病濕熱證不再視為標(biāo)證、夾雜證，而列為主要證型之一。但腎病中濕熱之邪如何去除，是臨床的重要問(wèn)題。濕熱病癥的治療以化濕清熱為總的原則，應(yīng)用“分消走泄”法可以從多途徑去除濕熱之邪，根據(jù)葉天士“分消走泄”大法可以采用開(kāi)上、宣中、導(dǎo)下法。雖然濕熱病機(jī)貫穿腎病的全過(guò)程，但在不同時(shí)期應(yīng)根據(jù)濕熱著重侵及的臟腑，濕與熱孰輕孰重等進(jìn)行辨證施治。

濕熱偏重于上焦，可用疏風(fēng)宣肺，芳香化濕藥這類藥宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達(dá)，邪從表解。常用的藥物有藿香、白芷、蘇葉、香薷等。杏仁有宣肺之功，也可以歸入此類，加減使用茯苓、澤瀉、赤小豆、益母草、蟬蛻等淡滲利濕祛風(fēng)之品。

濕熱偏重于中焦，用辛開(kāi)苦降法去除濕熱之邪。常用的辛、苦溫藥物有：半夏、干姜、厚樸、蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、大腹皮等。常用的苦寒藥物有：黃芩、黃連、連翹、 

梔子等。因?yàn)橹薪節(jié)駸岵∽C有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕的區(qū)別，所以臨床中要視其濕與熱的輕重，斟酌選取藥物。濕重于熱者，應(yīng)當(dāng)取辛溫與苦溫之品，開(kāi)郁燥濕，濕去則熱不獨(dú)存。方可選用藿香正氣散、平胃散、三仁湯等；濕熱并重者，應(yīng)當(dāng)辛溫、苦溫、苦寒并用。這類證候雖然濕與熱并重，但是應(yīng)當(dāng)考慮無(wú)形之熱易清而粘膩之濕難除，組方時(shí)仍應(yīng)以辛苦溫類藥物為主而酌用苦寒，方可選用甘露消毒丹等。熱重于濕者，可以重用苦寒，甚者辛寒的石膏、咸寒的寒水石也可以加入，方可選用白虎加蒼術(shù)等。

濕熱偏重于下焦者用淡滲利濕之品，使?jié)裥跋纶?，從小便而解。常用的藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、薏苡仁等。如果熱邪偏重者，則應(yīng)再加入苦寒清利之品，以增強(qiáng)其泄熱之力，常用的藥物有梔子等。四妙丸、龍膽瀉肝湯皆為治療下焦?jié)駸嵋健?/font>

濕熱病的病變部位雖然有偏于上、中、下三焦某一部位的區(qū)別，但是因?yàn)槠錃怆硽?，一般?lái)說(shuō)多呈彌漫三焦之勢(shì)，所以治療應(yīng)當(dāng)以其中心部位為主而又兼顧三焦，也就是上述三法并用，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?/font>

  腎病濕熱中，往往呈濕盛脾困之態(tài)，所以治療腎病濕熱病的組方中，健脾之藥必不可少。常用的藥物有白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。如果濕熱病中出現(xiàn)胃呆脘痞的癥狀，可以酌加醒胃消導(dǎo)之品，常用的藥物有砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麥芽等。濕邪粘濁，最易阻滯三焦氣機(jī)，所以常用理氣行滯之品。常用的藥物有厚樸、枳實(shí)、大腹皮、蘇梗、藿香梗等具有流動(dòng)之藥此為走泄之意。

    分消走泄法是治療腎病濕熱病的基本方法，不外乎辛宣芳化、辛開(kāi)苦降、淡滲利濕三類藥物合用以兼顧三焦，同時(shí)伍以健脾醒胃，理氣行滯之品。用之得法，濕熱分消，脾運(yùn)恢復(fù)，則三焦之氣自然通暢而腎病好轉(zhuǎn)。

三  腎病濕濁的處理與“分消走泄”法

1  濕濁在腎病過(guò)程的作用

 患水腫關(guān)格（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎病綜合癥、腎衰竭）等，可出現(xiàn)溺濁留而不去之狀?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“濁陰歸六府，出下竅?！?脾腎虛弱，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，清者不升而漏泄，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干，久則蘊(yùn)釀而為濕濁之患。原本當(dāng)從尿中排泄之濁陰，卻不從下竅而出，留而為害，是為濕濁。濕濁為穢濁之性，患者常面色晦暗，舌苔濁膩；濕濁毒邪上泛而見(jiàn)惡心、嘔吐、口粘，甚至口臭或有尿味；濕濁困阻中焦，氣機(jī)痞塞，則見(jiàn)惡心嘔吐、納呆厭食，便秘或腹脹便溏；若濕濁挾痰上擾清竅則出現(xiàn)煩躁不安、畏光嗜睡，甚或見(jiàn)驚厥抽搐；若濕濁化熱，入營(yíng)動(dòng)血，則見(jiàn)神昏澹語(yǔ)，甚或鼻、齒、尿血等；濕濁外溢肌膚則見(jiàn)皮膚瘙癢、皮屑之狀。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，可知此類病人血肌酐、血尿素氮等明顯高于正常值，此即為濕濁之物質(zhì)基礎(chǔ)，多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)及多篇臨床報(bào)道表明，以泄?jié)嶂惙剿幹委?，可使血肌酐、尿素氮明顯下降，濁邪上泛，清濁相干之類癥狀亦隨之減輕，二者呈正相關(guān)。因此，濕濁在慢性腎病發(fā)展過(guò)程中是腎功能惡化的重要因素，也是其發(fā)展的結(jié)果。

2  慢性腎臟病濕濁的治療方法

   慢性腎臟病濕濁作為重要的致病因素和病理產(chǎn)物，雖然常在臟腑虛衰的基礎(chǔ)上形成，但畢竟屬于實(shí)邪，所以應(yīng)根據(jù)《素問(wèn).陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)； ……其實(shí)者，散而瀉之”的治療原則，“因勢(shì)利導(dǎo)”，以祛邪外出。具體包括“化”、“散”、“泄”和“利”。

芳香化濕：即選用芳香辛散之藥，祛濕化濁，和胃降逆，化濕濁、順氣機(jī)。常用方劑：黃連溫膽湯、小半夏加茯苓湯、藿樸夏苓湯、甘露消毒丹等。其他：濕濁蒙閉清竅者，可用蘇合香丸、玉樞丹以芳化濕濁，開(kāi)竅醒神。

辛開(kāi)苦降，宣通氣機(jī)：寒溫辛苦同用，祛除體內(nèi)寒熱錯(cuò)雜之邪，恢復(fù)人體正常升降出入之序。如蘇葉、吳茱萸配黃連，可降濁和胃，治療惡心吞酸；石菖蒲配郁金，可化濕濁，開(kāi)心竅，治療濕濁蒙心、神識(shí)呆滯。常用方劑：半夏瀉心湯、黃連湯、三仁湯、菖蒲郁金湯等。

滲濕利濕：應(yīng)用淡滲、清利的藥物，通過(guò)分利小便，以利濕濁之邪外出。常用方劑：胃苓湯、萆解分清飲、五苓散等。

通腑降濕濁：選用瀉下通便作用的藥物，促使?jié)嵝皬拇蟊愣觥?duì)慢性腎衰竭等的治療，通大便是臨床常用的方法。常用方劑：大柴胡湯、大黃附子湯、溫脾湯等。常用藥物：大黃、芒硝、決明子等。

在應(yīng)用祛除濕濁邪的同時(shí)，還要三因制宜，講究配伍，可根據(jù)考慮濁邪的共性，適當(dāng)配伍輔藥佐藥等，以提高療效。如濁邪有重濁難祛，澀滯難除之性，可適當(dāng)配以動(dòng)藥以動(dòng)之，泄利藥以泄利之。再如慢性腎臟病患者，常有脾腎虛衰證，不可一味泄利，當(dāng)在祛濁邪同時(shí)培補(bǔ)脾腎，祛邪扶正兼施。

實(shí)際上腎病臨床這些方法常同時(shí)并用，以達(dá)到從人體內(nèi)不同部位同時(shí)祛出濕濁之邪的目的，提示消除濕濁并非一條途徑，而要因勢(shì)利導(dǎo)，應(yīng)用流動(dòng)之品從不同部位給濕濁以出路，如前后分利，利小便、通大便，前后分消，芳香辛開(kāi)苦降并用，，扶正以驅(qū)邪，甚至幾種方法同時(shí)應(yīng)用。還有學(xué)者提出慢性腎功能不全治療“三維護(hù)腎”的治療思路，分為上下同治、表里同治、前后同治，實(shí)際上都是“分消走泄”法在腎病中的應(yīng)用。

     總之，分消走泄法雖然是溫病的重要治法之一，不但適用于外感濕熱病的治療，腎病亦可宗其法而變通應(yīng)用。不僅應(yīng)用于腎病濕熱的治療，而且可以應(yīng)用于慢性腎臟病濕濁的治療，因此應(yīng)該引起我們的進(jìn)一步重視與研究。

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