本文來源：費秀文，鄭嘉堂，孔玉俠，等.老年骨質(zhì)疏松癥的全科診療思路［J］.中國全科醫(yī)學(xué)， 2019， 22（18）： 2262-2266

S(Subjective)：

女性，62歲。主因'腰背痛3年'于是到醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科就診。3年來，患者無明顯誘因間斷出現(xiàn)腰背痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，活動時間長或提重物時加重。

O(Objective)：

查體：輕度駝背，腰椎活動度正常，腰部壓痛（-）。進一步詢問，喜飲濃茶，不飲咖啡，因日光過敏性皮炎基本不曬太陽，奶制品近2年開始攝入，約250ml/d，素食，口味清淡，每日快走約30min。無煙酒等嗜好。既往體檢無高血壓、糖尿病、冠心病、腎病、消化道疾病、自身免疫性疾病等慢性病病史。無激素服用史。既往月經(jīng)規(guī)律，色量正常，孕1產(chǎn)1，50歲絕經(jīng)，無避孕藥服用史。

實驗室檢查完善結(jié)果：血生化指標(biāo)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：13U/L（參考范圍9~50U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）17U/L（參考范圍15~40U/L），堿性磷酸酶（ALP）74U/L（45~125U/L），血肌酐（Scr）78.87μmol/L（參考范圍44~133μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）68.99ml·min-1·1.73（m2）-1；血鈣2.41mmol/L（參考范圍2.11~2.52mmol/L），血磷1.01mmol/L（參考范圍0.85~1.51mmol/L），超敏C反應(yīng)蛋白1.63mg/L（參考范圍0~3.00mg/L），紅細胞沉降率：12mm/1h（參考范圍0~20mm/1h）；24h尿鈣6.5mmol/24h（參考范圍2.5~7.5mmol/L），24h尿磷18.9mmol/24h（參考范圍9.7~42.0mmol/L）；25羥維生素D30.86nmol/L（足量：75~250nmol/L，不足：25~74nmol/L，缺乏：<25nmol/L，潛在毒性：>250nmol/L）。

A(Assessment)：

初步診斷：骨質(zhì)疏松癥

鑒別診斷：

因骨密度主要用于評價骨的礦物鹽含量，在其他一些骨骼疾病亦會導(dǎo)致骨密度低下，如骨軟化癥，因該患者有日光過敏性皮炎史基本不曬太陽，減少了皮膚維生素D的合成，可降低骨密度，應(yīng)除外本病。追問患者病史，患者無多飲、多食、口渴、心悸、易怒、大汗、消瘦等表現(xiàn)，無血尿、泡沫尿、無尿、少尿等表現(xiàn)，查體未見滿月臉、水牛背、皮膚紫紋表現(xiàn)。

確診：

患者維生素D降低，但血鈣、磷在參考范圍內(nèi)，暫不支持骨軟化癥，亦不考慮甲狀旁腺亢進所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

患者無心悸、易怒、大汗、消瘦等甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，亦無滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等庫欣綜合征表現(xiàn)，患者查Scr、eGFR、紅細胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白均在參考范圍內(nèi)，暫不考慮慢性腎臟病、結(jié)締組織病等可能，可除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。綜上，考慮患者原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷明確。

P(Plan)：

生活方式調(diào)整

包括鍛煉、戒煙、跌倒預(yù)防和避免大量飲酒。（a）均衡膳食：多攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0g/kg，并每天攝入牛奶300ml或相當(dāng)量的奶制品。（b）充足日照：建議11:00-15:00盡可能多地暴露皮膚于陽光下15～30min，2次/周，以促進體內(nèi)維生素D的合成。（c）適當(dāng)?shù)腻憻挘捍嬖诠琴|(zhì)疏松癥(或正在試圖預(yù)防骨質(zhì)疏松癥)的女性應(yīng)該每周適當(dāng)鍛煉3次，每次至少30min。

藥物治療

予患者補充充足的鈣和維生素D。50歲及以上人群推薦的每日鈣攝入量為1000～1200mg。此外，盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時可給予鈣劑補充。維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量為800～1200U/d。對于重度骨質(zhì)疏松癥患者，推薦重組甲狀旁腺激素-特立帕肽治療，但存在治療花費較高、需皮下給藥和長期安全性的顧慮，故社區(qū)中應(yīng)用較少。

重要提示

骨質(zhì)疏松癥為社區(qū)常見病和多發(fā)病，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致殘、致死率高，給國家造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)和社會負擔(dān)。在社區(qū)老年人中反復(fù)出現(xiàn)腰背痛需考慮骨質(zhì)疏松癥的可能，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少骨質(zhì)疏松癥骨折致殘的風(fēng)險。全科醫(yī)師是居民健康的守門人，是疾病診治的第一道關(guān)口，其能為患者建立健康檔案，將骨質(zhì)疏松癥寫入檔案中，并將每次就診的時間、內(nèi)容、檢查、治療記錄在內(nèi)，方便下次隨診時及時查閱，并及時調(diào)整治療方案，為患者提供個體化、綜合性服務(wù)，體現(xiàn)全人照顧的思想，更好地發(fā)揮基層醫(yī)療在衛(wèi)生保健中的作用。

診療工具