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氣腹針穿刺是腹腔鏡手術(shù)正式開始的第一步，也是最危險(xiǎn)的一步。數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥中，氣腹針及第一個(gè)Trocar穿刺相關(guān)的并發(fā)癥占一半以上。這容易理解，腹腔鏡操作中只有這一步是無(wú)法在腔鏡監(jiān)視下完成的。因此，重視氣腹針穿刺中的各個(gè)細(xì)節(jié)之處，對(duì)提高手術(shù)安全大有裨益。
氣腹針顧名思義就是用來(lái)形成氣腹。因最開始時(shí)腹腔沒(méi)有氣體，在打第一個(gè)Trocar時(shí)需要把腹腔用二氧化碳?xì)怏w膨起來(lái)，但Trocar較粗，且Trocar的頭非常尖銳，會(huì)給患者造成較大損傷，故在第一步形成氣腹時(shí)要用氣腹針。
氣腹針是針狀結(jié)構(gòu)，一端的后面有個(gè)閥門，進(jìn)行氣腹操作時(shí)二氧化碳鋼瓶的氣體管就接在這里，氣腹針的尖端并不是非常尖銳，而是鈍性的，這是個(gè)非常優(yōu)秀的設(shè)計(jì)，可以保護(hù)術(shù)者或者護(hù)士等需要進(jìn)行操作的人。
雖然氣腹針是鈍性的，但當(dāng)用它接觸皮膚并用力往下扎時(shí)，針就會(huì)彈出，形成一支穿刺針，這樣只要接觸皮膚后再用力，針就會(huì)彈出并慢慢刺透皮膚、肌肉層及漿膜層，然后到達(dá)腹腔，這個(gè)操作如果有經(jīng)驗(yàn)就可以憑手感判斷是否到達(dá)腹腔。
到達(dá)腹腔之后就要馬上停止繼續(xù)插入，因?yàn)楦骨坏目臻g及間隙比較小，繼續(xù)插入會(huì)傷及內(nèi)臟，進(jìn)入腹腔后就要接上氣腹管進(jìn)行通氣。
術(shù)者或護(hù)士輕拍患者腹部，可以看到腹部有明顯的鼓脹，等鼓脹到一定程度時(shí)就可以插入第一個(gè)Trocar，這就是氣腹針的作用。
穿刺首先需要注意的是穿刺孔的選擇。穿刺孔的選擇取決于很多因素，比如子宮大小、手術(shù)范圍、腹壁厚度及手術(shù)瘢痕等等。
1.如果是輸卵管卵巢手術(shù)，可選擇在臍孔處穿刺。
2.較大子宮的切除，巨大附件區(qū)囊腫手術(shù)或行淋巴結(jié)清掃時(shí)穿刺孔及鏡頭Trocar可在臍上4-6cm處置入；
3.如果患者不高，臍恥間距短，也需要選擇臍上切口。
4.穿刺需要盡量避開手術(shù)瘢痕，避免損傷與腹壁粘連的腸管。
筆者就曾被類似情況驚嚇過(guò)。這是個(gè)準(zhǔn)備行宮頸癌根治術(shù)的患者，有胃大部分切除史。穿刺孔選擇在臍上4cm，因無(wú)菌巾遮擋，未注意到上腹壁疤痕。氣腹針穿刺順利，置入Trocar過(guò)程中感覺(jué)不順暢，從左下腹切口置鏡觀察發(fā)現(xiàn)金屬Trocar貼著腸管邊緣進(jìn)入（如圖）
幸好沒(méi)有穿進(jìn)腸管！術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)穿刺孔太靠近手術(shù)瘢痕。盡管腹腔內(nèi)粘連與腹部瘢痕不絕對(duì)相關(guān)，我們能做的只有盡量遠(yuǎn)離瘢痕。
氣腹針的穿刺部位往往是安放第一個(gè)Trocar的部位，但這并非絕對(duì)。如果患者肥胖、皮膚松弛，且手術(shù)需要鏡頭Trocar置于臍上時(shí)，很可能發(fā)生氣腹針完全進(jìn)入后仍不能到達(dá)腹腔的情況。此時(shí)除了更換更長(zhǎng)的氣腹針外，另一可行的辦法是在臍孔處進(jìn)氣腹針，此處全腹最薄，幾乎無(wú)脂肪組織，容易進(jìn)腹。進(jìn)氣達(dá)到設(shè)定腹壓后，在臍上位置進(jìn)行鏡頭Trocar的置入，此時(shí)由于腹壓向外支撐腹壁脂肪，Trocar相對(duì)容易進(jìn)入。
小提示
確定好穿刺部位準(zhǔn)備切開皮膚之前，別忘了消毒肚臍。忽視這一點(diǎn)，等你碰到一個(gè)肚臍切口老是長(zhǎng)不好，甚至感染化膿的，那代價(jià)就太大了。最好用小棉簽蘸碘伏清洗肚臍2-3遍，仔細(xì)清除里面的積垢。
拿到氣腹針之后的一個(gè)重要?jiǎng)幼骶褪菣z查氣腹針的彈簧是否正常工作，把這個(gè)動(dòng)作形成習(xí)慣刻進(jìn)腦海里。
小方法
手勁大的可以在切開皮膚之后直接用左手抓起腹壁，右手持針插入腹腔。
筆者常用的辦法是用兩把巾鉗夾持穿刺口左右兩側(cè)皮膚用力上提，使腹壁遠(yuǎn)離腸管和網(wǎng)膜。然后用小尖刀在穿刺部位作一8-10mm大小切口。主刀左手上提巾鉗，右手執(zhí)筆式（毛筆）夾持氣腹針針柄，手腕貼近腹壁作支撐，緩慢將氣腹針垂直穿入腹腔。穿入過(guò)程中通常會(huì)有兩次突破感，分別是氣腹針穿過(guò)腹壁筋膜和腹膜時(shí)產(chǎn)生。如果腹膜松軟彈性差，第二次突破感往往不明顯。
判斷氣腹針是否進(jìn)入腹腔
如果有明顯的兩次突破感，常表明氣腹針已進(jìn)入腹腔。
臨床還有其他方法判斷氣腹針是否安全進(jìn)入腹腔內(nèi)。比如觀察氣腹機(jī)上的腹壓讀數(shù)，這是筆者常采用的方法。充氣管連接氣腹針后，剛開始腹壓為負(fù)數(shù)（不一定都會(huì)出現(xiàn)），隨著充氣的進(jìn)行，讀數(shù)緩慢上升，說(shuō)明氣腹針已進(jìn)入腹腔。如果剛開始充氣，讀數(shù)就到15mmHg以上，左右調(diào)整氣腹針的方向后讀數(shù)仍不降低，而且進(jìn)氣速率減慢或降為零，那很可能氣腹針針尖還在腹壁組織內(nèi)。
另一種方法在不少相關(guān)的書籍都會(huì)提到，就是通過(guò)裝有生理鹽水的針筒連接氣腹針來(lái)判斷。方法是取一個(gè)5-10ml針筒，吸滿生理鹽水，連接氣腹針。繼續(xù)回抽直到活塞拔出，觀察是否抽出血液或其他液體。拔出活塞后，如果氣腹針已進(jìn)入腹腔，針筒的水就會(huì)緩慢流入，針筒液平平穩(wěn)下降。如果氣腹針未完全進(jìn)入腹腔，針尖尚處于腹壁組織內(nèi)時(shí)，針筒液平就不會(huì)順利下降。這一方法看起來(lái)很美好，但其實(shí)用價(jià)值有待商榷。如果穿刺進(jìn)入血管，雖然這極少發(fā)生，但若發(fā)生，一般是進(jìn)入腹部大血管，不用回抽就有血液經(jīng)穿刺針噴出；進(jìn)入腸管，針筒里的液平應(yīng)該也會(huì)下降，在這些危急情況下這種方法的價(jià)值都不大。此外，這種方法沒(méi)有前一方法來(lái)得簡(jiǎn)便，因此筆者很少采用這一判斷辦法。
手術(shù)醫(yī)生往往更擔(dān)心的是氣腹針進(jìn)入腸管，可惜筆者也未找到判定穿刺針是否進(jìn)入腸管的方法。有種說(shuō)法是把注射器接上氣腹針回抽，如果抽出的是腸液，那就可以明確。但問(wèn)題是，如果抽不出液體，就一定沒(méi)進(jìn)入腸管嗎？如果抽出了液體，怎么分辨是腹腔積液還是腸液呢？對(duì)于腹壁粘連風(fēng)險(xiǎn)高容易穿刺進(jìn)入腸管的，最安全的辦法還是采用開放式放置Trocar。當(dāng)然，這種辦法也是最麻煩的。
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