如今在急診，血氣分析得到了廣泛應用，而呼吸衰竭的診斷，同樣也是以血氣分析作為金標準的。診斷的標準大家都知道吧，氧分壓小于 60 mmHg，二氧化碳分壓大于 50 mmHg，本科教材里都有。但是，真的那么簡單嗎？
老年 COPD 患者，痰多、不易咳出、吸氧、神志清楚、氧分壓 58 mmHg、二氧化碳分壓 75 mmHg，診斷為 2 型呼吸衰竭，沒有問題吧？
另一個老年 COPD 患者，同樣痰多，氧分壓 72 mmHg、二氧化碳分壓 75 mmHg，但這個病人卻昏迷了，為什么? 后者血氧還高一些呢，要是嚴格按照診斷標準，氧分壓還不低于 60 mmHg 呢。
年輕人，醉酒，多次嘔吐、神志不清、吸氧、血氣氧分壓 65 mmHg、二氧化碳 40 mmHg，他的血氣正常，不需要管他？不需要針對這個患者做點什么（除了處理酒精中毒以外）？
呼吸衰竭是很嚴重的疾病，隨時可以有生命危險，不能隨便下診斷。雖然「60」和「50」很好記憶，但是，絕大數(shù)人都沒有注意到教科書上這個定義前的話，「海平面，呼吸室內空氣」，最重要的后面還有一句話，「除外其他情況」（這句話太高深，一下子把所有問題都撇清了）。
1. 地點：這個沒有意義，不能為了測定血氣分析把病人搬到海平面去；
2. 吸氧：很多患者是吸氧的，血氣分析儀器也有校正，但真的很確切嗎？
3. 其他情況：這個……實在太多了。
臨床上，需要做血氣的患者都比較重，來診以后，一般都是到搶救室或者監(jiān)護室，先讓患者吸氧、打開靜脈通路、做心電圖、抽血化驗。
而動脈抽血有一定的難度，不能很快出結果。等到送檢的時候，患者吸氧已經有一段時間，用「60」和「50」判斷并不確切。一般如果是 2 L/min 吸氧，F(xiàn)iO2 應該是 29%，和吸空氣時的 21% 有一定差別。那么吸氧對血氣的影響如何？
我們可以從一非常嚴重的臨床低氧疾病的診斷標準來分析，就是 ARDS，即急性呼吸窘迫綜合征。這一疾病的表現(xiàn)以嚴重低氧血癥為特點，分為早期的急性肺損傷和晚期的 ARDS。該疾病的血氣診斷標準是用氧分壓除以吸氧濃度，小于 200 和 300，分別表示 ARDS 和急性肺損傷。那么，我們參考一下這個指標，對下面的幾種情況進行分析。
首先，算一下正常人，假設氧分壓是 x，那么 x / 0.21 > 300，這樣才正常。解得 x = 63mmHg，也就是說，正常人氧分壓至少要 > 63mmHg。
如果吸氧 2 L/min 呢？ 同樣的算法：x / 0.29 > 300，得 x > 87。也就是說，如果吸氧了，氧分壓要大于 87 mmHg 才是肺功能正常。
那么第 2 個案例，年輕的醉酒患者，他很可能就是一個類似于急性肺損傷的患者，為什么呢？他的肺臟平時可是好好的啊，怎么突然就呼吸衰竭了呢？很簡單，嘔吐物返流窒息引起的！這個時候，最重要的是去開放氣道、吸痰、偏頭或者開通口咽通氣道等?？傊绻麌栏褚?，該患者已經有呼吸衰竭了。
如果吸氧濃度進一步增加呢？比如，一個氧分壓很低的人，我們給了普通面罩大流量吸氧，這個時候，氧濃度最多是 50%，那么 x 應該是 > 150?？吹竭@么高的氧分壓，恐怕有的人開始害怕「氧中毒」了。其實，這時候，患者不過是剛剛脫離危險而已。
上面說的是吸氧對血氣和呼吸衰竭診斷的影響，此外，對于血氣指標，不能單純盯著氧分壓和二氧化碳分壓，還要結合病史和其他數(shù)值。
案例 1 中，兩個患者都可以診斷 2 型呼吸衰竭，但并沒有給出 pH 值，而 pH 值對于 COPD 患者來說，是最重要的。由于長時間通氣不足，患者能夠耐受比正常人高很多的二氧化碳分壓。
對于一個明確診斷為 COPD 多年的患者，他的二氧化碳分壓平時就已經明顯升高，患者已經在一個相對高的水平達到了「平衡」，這個「平衡」，可以使患者的腦血管、腦細胞維持正常的血流量和滲透壓，完全可以正常生活。對于這樣的患者，即使他在完全正常的工作、學習生活中，做一個血氣分析，也都會表現(xiàn)出「2 型呼吸衰竭」。
遇到這樣的患者，你不需要去積極地干涉他的血氣，也不需要去糾正他的呼衰，最重要的就是觀察他的 pH 值。
如果 pH 值是正常的，那么你沒有必要去管二氧化碳分壓是多少，那只是患者的一個代償能力，這時，判斷患者病情危重的指標，并不是兩個分壓，而是 pH 值，如果我告訴你，第一個患者的 pH 是 7.36，而第二個患者是 7.15，你就會明白患者表現(xiàn)的差異原因了。
看了上面的分析，應該說，呼吸衰竭，說起來容易，掌握起來，還是有技巧的。診斷呼吸衰竭要根據(jù)病史、病情和已有的處置等等，綜合分析，才能得到正確結論。
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編輯：張躍奇
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