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2    131I治療DTC的基本特點

131I治療DTC病灶是基于部分DTC細胞表面部分保留有鈉碘轉運體（NIS），可攝取碘離子及其放射性同位素131I（類似于正常的甲狀腺濾泡細胞的攝碘功能）。被DTC細胞攝入131I離子釋放中等能量的β射線對靶細胞及周圍細胞組織形成電離輻射生物效應，致DTC細胞凋亡或抑制其增殖。但是，被DTC細胞攝取的131I在DTC細胞內的有效滯留時間（有效半衰期）通常較短，電離輻射生物效能偏低，因此需提高131I治療劑量（顯著高于131I治療格雷夫病甲亢的劑量）。另有一些DTC轉移病灶，即使顯著攝取131I但未能使病灶縮小，再次大幅增加131I治療劑量也無法阻止病情進展。此外，許多DTC細胞即使留有NIS表達，但細胞攝碘和利用碘的功能均缺失，生物學機制尚未可知。目前仍難以準確預測DTC病灶的攝碘情況和輻射敏感度，臨床決策往往以經驗為主，這在很大程度上限制了131I治療的規(guī)范化進程［7］。

        保留有攝碘功能的DTC細胞組織不同程度地依賴于TSH的刺激作用。因此，131I治療的另一個重要前提條件是提高病人血液中的TSH水平（通常要求≥30 mU/L），促進DTC病灶攝取131I。如臨床預估DTC病人術后須采用131I治療，手術應盡可能切除正常甲狀腺組織，既可減少131I治療的生理負荷，又有助于術后迅速提高病人的TSH水平。不過持續(xù)高水平TSH對沒有攝碘功能的DTC病灶或有刺激病情進展的副反應。未被DTC病灶攝取的大劑量131I對人體正常組織也有不同程度的輻射損傷副反應。

        131I治療的重要臨床特色是131I全身掃描（131I-WBS，whole body scan）。盡管掃描圖像的空間分辨率有限（7～11 mm），131I-WBS可大致顯示出131I在病人身體內的實際分布，直觀判斷DTC術后病人體內殘留病灶和轉移病灶的131I攝取分布以及病灶以外的生理性分布（包括變異）。在實施131I治療前可先給予病人口服小劑量131I（3～5 mCi），24～48 h后進行131I-WBS，預判DTC殘留病灶和（或）轉移的攝碘情況。但診斷性131I-WBS可因手術后殘留甲狀腺組織偏多（優(yōu)先攝?。┮约?31I劑量偏低，導致診斷靈敏度偏低。加上診斷劑量的131I疑似有“頓抑”效應等，近年來臨床中逐漸少用。較大劑量的131I治療后（3～9 d）131I-WBS可顯示出較多的攝碘性病灶。在全身掃描的基礎上進行131I斷層掃描附加同機的X-線CT掃描（SPECT-CT），可顯著提高對DTC病灶局部攝碘性質及程度的判斷。131I-WBS發(fā)現(xiàn)有明確的攝碘性的DTC病灶應該是實施后續(xù)大劑量131I及預判131I治療有效性的必備條件。

3    131I治療DTC的療效評價

131I療效評價標準尚未統(tǒng)一。131I掃描圖顯示的DTC攝碘病灶（陽性）簡明直觀，但只是間接的臨床判斷證據。依據131I-WBS或131I-SPECT-CT圖像直接獲取DTC細胞學客觀依據的臨床研究尚缺乏（當然也沒有現(xiàn)實的必要性）。131I治療后（包括再次和多次131I治療）的131I-WBS圖上陽性病灶消失或為病灶被消除、或為病灶失去攝碘功能。

        判斷131I治療DTC的療效需結合其他臨床檢查指標的佐證，包括病人的血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平［沒有抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的干擾］及其變化，其他影像學檢查尤其超聲、X-CT和核磁共振（MR）等的前后對比。伴隨血清Tg檢測靈敏度的不斷提高，臨床判斷截域值逐步下調［5］。高分辨率的影像學檢查也會降低131I治療的預期。

        對于較高血清Tg水平病人和（或）DTC轉移嚴重者，18FDG PETCT全身顯像（131I-WBS有一定的互補性）對療效評估和預后判斷有特殊臨床價值。但因其代價大，目前尚難以成為DTC高危病人規(guī)范化診療的常規(guī)手段。

        131I治療僅是DTC術后和后續(xù)甲狀腺制劑替代及抑制TSH治療過程中的一個的中間治療環(huán)節(jié)。抑制TSH治療的過程也有助于緩解病情，降低血清Tg水平。因此，131I治療后的綜合療效其實也包含有抑制TSH治療的聯(lián)合效應。

4    131I治療DTC的臨床適應證和禁忌證

目前不同版本的DTC診療指南或專家共識對131I治療DTC臨床適應證的具體條款仍存有爭議。

4.1    清灶治療    采用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱“清灶”。長期的臨床實踐和諸多文獻顯示，131I清灶治療能總體改善DTC病人的預后，但個體差異顯著。療效與DTC病灶攝取131I程度及病灶的輻射敏感度直接相關，其他重要的相關因素包括病人年齡、轉移灶大小和部位等。年輕病人獲得治愈或緩解的可能性較大，軟組織轉移和較小的肺轉移灶易被131I完全清除。如轉移灶廣泛或較大、或有嚴重的局部侵犯或已有骨質破壞的骨轉移，即使病灶明顯攝取131I，整體療效也有限。

        如DTC轉移灶沒有明顯的131I攝取，131I治療則無效，此時應考慮再次手術或其他治療或在抑制TSH治療中進行密切的臨床觀察。有研究提出131I盲治（blind treatment）或對部分病人有益，但缺少相關的臨床研究佐證。

        單次131I清灶治療常用劑量范圍為3.7~7.4 GBq（100~200 mCi），最多不宜超過9.25 GBq（250 mCi）。決定131I劑量大小目前仍以臨床經驗為主，參考因素包括：病人年齡、外周血常規(guī)指標、DTC轉移嚴重程度及伴隨疾病嚴重程度等。如有前次治療131I-WBS圖或診斷性131I-WBS圖，可參考病灶攝取131I的程度以及重要器官（肝臟、胃腸道等）的非特異性攝取分布情況。前次131I治療期間病人對輻射的敏感度及并發(fā)癥情況、治療前后的相關指標變化等也是綜合判斷因素［8］。

        131I清灶重復治療間隔為4～8個月，也可根據病情實際變化情況延長間隔時間。累積劑量不宜超過800 mCi。

4.2    清甲治療    采用131I清除DTC術后殘留的甲狀腺組織（thyroid remnant ablation），簡稱“清甲”。自20世紀80年代以來，清甲治療逐步推廣。131I可清除手術殘留或無法切除（如出于保護甲狀旁腺、喉返神經等原因）的正常甲狀腺組織，有利于病人術后的血清Tg動態(tài)監(jiān)測，并提高131I-WBS診斷攝碘性病灶的敏感度。清甲后的131I-WBS及SPECT-CT顯像可發(fā)現(xiàn)部分攝取131I的頸部轉移甚至遠處轉移，并因此改變DTC的分期和風險分層，為后續(xù)的131I清灶治療提供指導［9］。

        近年來，隨著甲狀腺外科技術的發(fā)展，許多病人經甲狀腺全切除術（及頸部清掃術）后，頸部殘留的甲狀腺組織很少，血清Tg水平也很低（可達到臨床生化治愈標準）［5］。清甲后的131I-WBS及SPECT-CT顯像能發(fā)現(xiàn)的異常攝取131I病灶比例其實很低。另外，許多研究提示中低危DTC（包括頸部有多個淋巴結轉移）病人術后常規(guī)采用131I清甲，并未減少DTC的復發(fā)，也沒有總體改善DTC病人的預后［5］。在清甲劑量選擇方面，低劑量（如30mCi）顯然比傳統(tǒng)的常規(guī)劑量（100 mCi）安全，效能基本相類似［5］。

4.3    輔助治療    對于DTC術后的臨床分期分級不能明確的病人（包括再次手術或術后血清Tg持續(xù)升高者），131I治療或有輔助治療價值，可有助于消除潛在的攝碘性DTC病灶（如隱匿于術后殘留甲狀腺組織內、或已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉移灶、或因病情不允許手術或手術無法切除的潛在DTC病灶等）。類似情形目前主要基于臨床判斷，尚有待充分的臨床研究數據積累。

        131I輔助治療劑量常用范圍3.7～5.6 GBq（100～150 mCi）。

4.4    禁忌證    按現(xiàn)有的相關規(guī)范和指南，131I治療DTC的禁忌證條款主要包括孕婦和哺乳女性及外周血象明顯受到抑制者。伴有其他嚴重疾患如肝腎功能障礙者也不宜接受大劑量131I治療。

        設立禁忌證主要基于大劑量131I治療有明顯的毒副反應。大劑量131I的直接損傷程度主要取決于兩個方面：（1）單次131I治療劑量及多次131I治療的累積劑量，以及每次治療131I在病人體內的分布及滯留時間。（2）病人的年齡及對輻射個體敏感度。

        迄今為止，尚缺乏充分的前瞻性研究評價大劑量131I對DTC病人輻射損傷隨機效應（2次惡性腫瘤發(fā)生率、對性腺功能和遺傳的影響等）的危險度或非隨機輻射效應（唾液腺、胃腸道、血液系統(tǒng)等急慢性損傷等）的長期危害性綜合評估。但總體上，131I治療應審慎，觀察須密切，處理毒副反應須及時［10］。

5     131I治療DTC的其他一些規(guī)范化要求

大劑量131I治療對病人有直接輻射損傷，病人體內的131I對周圍人群也是潛在的輻射源，病人排泄物中的131I對環(huán)境形成輻射污染。因此，對接受131I治療的病人須采取適當的輻射隔離。根據國內現(xiàn)有法規(guī)，如131I單次治療劑量＞400 MBq （10.8 mCi），應為病人建立專用的輻射隔離病房［11］。但隔離期限尚未統(tǒng)一（國內一般為3~5 d）。

        治療用的131I屬特殊類型放射性藥物。藥品質量標準有待國家藥典更新［12］。

        綜上所述，DTC術后的131I治療的規(guī)范化要求依據現(xiàn)有的DTC診療規(guī)范、指南和相關的專家共識，從嚴掌握治療的適應證和禁忌證。為提高治療的安全性，宜在治療前盡可能對DTC病人的疾病風險及131I治療毒副反應的風險進行綜合預評估，謹慎采用131I治療。131I治療輻射防護要符合相關要求。更高層次的131I治療規(guī)范化要求對病人進行動態(tài)密切隨訪和客觀的動態(tài)評估，準確數據匯總，切實提高我國未來的DTC規(guī)范化診療水平。