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哮喘與慢性阻塞性肺?。–OPD）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，哮喘的主要癥狀為反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，而 COPD 主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰與活動(dòng)性呼吸困難。

哮喘與 COPD 的癥狀有很多相似之處，兩者的治療用藥也有很大程度的重疊，主要用藥包括支氣管擴(kuò)張劑（β2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥與茶堿類）、激素、抗生素等。

那么問題來了：哮喘、COPD 的首選用藥分別是什么：

（備注：SABA：短效 β2 受體激動(dòng)劑，SAMA：短效抗膽堿能藥，LABA：長效 β2 受體激動(dòng)劑， LAMA：長效抗膽堿能藥，ICS：吸入激素，OCS：口服激素）

答案解析：

哮喘急性加重期

首選短效 β2 受體激動(dòng)劑（SABA），常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等，吸入制劑包括氣霧劑、干粉劑與霧化溶液等。

這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物 [1]。

而短效抗膽堿藥物（SAMA）如異丙托溴銨等作用較 SABA 弱，且起效時(shí)間較慢，故不作首選，臨床雖然常用，但建議是在 SABA 基礎(chǔ)上聯(lián)用。

ICS 雖有抑制氣道炎癥作用，但并非支氣管擴(kuò)張劑，不能像 SABA 一樣迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。

在使用 SABA 基礎(chǔ)上，對輕/中度的哮喘急性發(fā)作推薦口服激素，而嚴(yán)重哮喘則推薦口服激素或靜脈激素，嚴(yán)重哮喘必要時(shí)可使用高劑量吸入激素（ICS）

茶堿類有效性與安全性較差，而 SABA 更為有效與安全。

靜脈使用氨茶堿可伴有嚴(yán)重的潛在致死性的副作用，特別是那些已經(jīng)在服用緩釋茶堿的患者。

嚴(yán)重成人哮喘急性加重，與單用 SABA 相比，加用氨茶堿并不能改善結(jié)局 [2]。

哮喘急性加重細(xì)菌感染并不是主要誘因，大多數(shù)輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，僅在有指證時(shí)使用。

哮喘慢性持續(xù)期

首選吸入激素（ICS）。

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，慢性持續(xù)期長期維持用藥以 ICS 為首選。ICS 局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。

ICS 可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度，降低病死率。

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，口服激素（OCS）雖也可壓制氣道炎癥，但全身用藥不良反應(yīng)較多，長期使用可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦垂體腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄、肌無力等不良反應(yīng)，所以應(yīng)嚴(yán)格 OCS 適應(yīng)癥，1～4 級哮喘患者不宜常規(guī)使用 OCS，第 5 級哮喘患者也要求根據(jù)哮喘表型有選擇的使用。

SABA 有緩解支氣管痙攣?zhàn)饔茫蓵簳r(shí)緩解癥狀，但并不能壓制氣道炎癥。

長期規(guī)律性頻繁使用 SABA 可使 β2 受體功能下降，氣道高反應(yīng)反彈，支氣管擴(kuò)張效果減弱 [3]，增加過敏反應(yīng)與氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥 [4]。

由于茶堿價(jià)格低廉，在我國廣泛使用，對 ICS 或 ICS + LABA 治療仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿維持治療 [1]。

COPD 急性加重期

慢性阻塞性肺病加重（AECOPD）時(shí)首選用藥是 SABA。

AECOPD 是指 COPD 患者呼吸道癥狀急性惡化，需要額外的治療，典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性，是一種急性起病的過程。

AECOPD 的治療目標(biāo)是最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生 [5]。

AECOPD 時(shí)改善肺泡通氣量是中心環(huán)節(jié)，單用 SABA 或聯(lián)合 SAMA 吸入治療是 AECOPD 優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。

這些藥物可以迅速改善臨床癥狀和肺功能。支擴(kuò)劑首選 SABA，較適用于 AECOPD 的治療，如效果不顯著建議加重 SAMA。

激素可改善肺功能（FEV1）、氧合、縮短恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，一般推薦口服強(qiáng)的松 40 mg qd*5 天，口服起效快，與靜脈用藥等效。

ICS 不良反應(yīng)較少，可部分替代全身激素，建議在應(yīng)用 SABA/SAMA 基礎(chǔ)上應(yīng)用。

茶堿可用于短效支擴(kuò)劑效果不好的患者，但副作用較常見[6]，所以 GOLD2021：不推薦茶堿類，因其副作用問題（B 級證據(jù)）

COPD 穩(wěn)定期

COPD 穩(wěn)定期的首選用藥有點(diǎn)小復(fù)雜，但總體是推薦長效支氣管擴(kuò)張劑。

根據(jù) GOLD2021 [7]，COPD 穩(wěn)定期的藥物治療主要是 2 張圖，圖 1 是初始診斷 COPD 的藥物選擇，將初始診斷的 COPD 根據(jù)癥狀評分與風(fēng)險(xiǎn)因素分為 ABCD 四組，從而選擇用藥。

圖 1 COPD 穩(wěn)定期的初始治療推薦

初始治療后進(jìn)入隨訪，對所有 COPD 患者都應(yīng)建立「回顧-評估-調(diào)整」長期隨訪的管理流程（圖 2）。

圖 2 COPD 穩(wěn)定期長期隨訪的管理流程

給予初始治療后，應(yīng)注意觀察患者的治療反應(yīng)，重點(diǎn)評估呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善，然后根據(jù)情況調(diào)整治療方案，調(diào)整方案可參照圖 3。

圖 3 COPD 穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程

LABA 作用持續(xù)時(shí)間 12 小時(shí)以上，較 SABA 更好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道，改善肺功能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。

LAMA 在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于 LABA，長期使用可改善癥狀及健康狀態(tài)，也可減少急性加重及住院頻率。

LABA 和 LAMA 聯(lián)合治療可更好地改善肺功能和癥狀，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等 [5]。

GOLD2021：

LABA 與 LAMA 優(yōu)于短效制劑，短效制劑僅用于偶有胸悶的患者（A 級證據(jù)），或已用長效支擴(kuò)劑維持治療需要立即緩解癥狀時(shí)；
起始治療可單支擴(kuò)或雙支擴(kuò)，單支擴(kuò)治療后仍有持續(xù)胸悶者應(yīng)升級到雙支擴(kuò)（A 級證據(jù)）
不推薦長期單藥吸入激素（ICS）（A 級證據(jù)）
不推薦長期口服激素（OCS）（A 級證據(jù)）
不推薦氨茶堿，除非長期支擴(kuò)劑治療不可用或無法負(fù)擔(dān)（B 級證據(jù)）

所以，COPD 穩(wěn)定期的首選治療應(yīng)該是 LAMA 或聯(lián)合 LABA。

參考文獻(xiàn)：

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南 (2020 年版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020:1023–48.

2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.

3. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820.

4. Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, Cowan JO, Winn MC, Frampton CM, et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1459–64. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9906052.

5. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組; 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì); 慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2021 年修訂版). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2021:170–205.

6. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治專家組; 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國專家共識 (2017 年更新版). 國際呼吸雜志 2017;37:1041–57.

7. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.

排版：Rabbit

責(zé)編：飛騰

本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：呼吸時(shí)間

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