引言 — 子癇前期是一種多系統(tǒng)進(jìn)展性疾病，特征是在妊娠后半期或產(chǎn)后新發(fā)高血壓和蛋白尿，或新發(fā)高血壓和顯著終末器官功能障礙，伴或不伴蛋白尿(表 1)。病因?yàn)樘ケP及母體血管功能障礙，分娩后會(huì)消退但消退時(shí)間不定。雖然約90%的病例見于晚期早產(chǎn)(≥34周-<37周)、足月(≥37周-<42周)或產(chǎn)后(≥42周)，且母體、胎兒和新生兒結(jié)局良好，但母親和孩子發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍然增加。其余10%的病例發(fā)病更早(<34周)，還存在與中度早產(chǎn)、極早早產(chǎn)或超早產(chǎn)相關(guān)的其他高風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期患者發(fā)生心血管疾病和腎臟病的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)升高。
本專題將討論子癇前期的臨床特征、診斷和鑒別診斷。該病相關(guān)的其他重要問題見其他專題：
●(參見 “子癇前期的發(fā)病機(jī)制”)
●(參見 “子癇前期的處理與預(yù)后”)
●(參見 “妊娠早期子癇前期的預(yù)測(cè)”)
●(參見 “子癇前期：預(yù)防”)
定義/診斷標(biāo)準(zhǔn) — 妊娠患者中主要的高血壓性疾病見下文，并總結(jié)于附表(表 2)[1,2]。
高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) — 妊娠期高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。重度高血壓定義為收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg。
緩進(jìn)型高血壓定義為：妊娠前已存在高血壓，或孕20周前至少2次測(cè)量出高血壓，或持續(xù)超過產(chǎn)后12周的高血壓。該病可為原發(fā)性，也可繼發(fā)于多種軀體疾病。(參見 “成人高血壓概述”，關(guān)于'定義’一節(jié))
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)支持對(duì)非妊娠患者采用更低的高血壓診斷臨界值，即收縮壓130-139mmHg，或舒張壓80-89mmHg。一些專家認(rèn)為這一臨界值可能也適合妊娠患者[3,4]。但該做法尚未進(jìn)行廣泛研究，可能增加妊娠女性的高血壓發(fā)病率，還可能在無明確獲益的情況下增加不必要的檢查、住院和干預(yù)。
子癇前期、子癇和HELLP綜合征
●子癇前期指既往血壓正常的女性在孕20周后或產(chǎn)后新發(fā)高血壓和蛋白尿，或新發(fā)高血壓和顯著終末器官功能障礙，伴或不伴蛋白尿(表 1)[2,5-7]。應(yīng)注意，如果新發(fā)高血壓伴有顯著終末器官功能障礙的特定表現(xiàn)(見附表)，即便沒有蛋白尿，也可診斷為子癇前期。
部分子癇前期女性存在重度高血壓和/或顯著終末器官功能障礙中提示病情嚴(yán)重的特定表現(xiàn)，可診斷為伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(舊稱重度子癇前期)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參見附表(表 3)。
2013年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)在子癇前期的必要診斷標(biāo)準(zhǔn)中移除了蛋白尿，高血壓+顯著終末器官功能障礙的征象足以做出診斷。該學(xué)會(huì)也不再將大量蛋白尿(24小時(shí)內(nèi)5g)和胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction, FGR)作為重度子癇前期的可能特征，前者是因?yàn)榇罅康鞍啄蚺c結(jié)局的相關(guān)性較差，后者是因?yàn)闊o論是否診斷為子癇前期，F(xiàn)GR的處理方法都類似。該學(xué)會(huì)也不再將少尿作為重度子癇前期的特征。對(duì)于孕20周后新發(fā)高血壓的女性，國(guó)際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)仍然將FGR作為子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，因?yàn)樽影B前期和FGR均是原發(fā)性胎盤疾病的表現(xiàn)[8]。
●子癇是指在沒有可能引起抽搐的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的情況下，子癇前期女性發(fā)生抽搐大發(fā)作。(參見 “子癇”)
●HELLP綜合征是指患者出現(xiàn)溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)和血小板計(jì)數(shù)低(low platelets)，很可能是伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的一個(gè)亞型，其中溶血、肝酶升高和血小板減少是主要特征，而高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚰I功能障礙雖然也可發(fā)生，但不是主要特征。大多數(shù)患者有高血壓(82%-88%)和/或蛋白尿(86%-100%)[9]。極少數(shù)患者既無高血壓也無蛋白尿；在對(duì)這些非典型患者做出HELLP綜合征的診斷之前，應(yīng)排除伴有類似實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常的其他診斷。(參見 “HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少)”)
●緩進(jìn)型高血壓合并子癇前期–是指已有緩進(jìn)型高血壓的女性發(fā)生子癇前期(參見上文'高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)’)。其特點(diǎn)是緩進(jìn)型高血壓女性在孕20周后或產(chǎn)后出現(xiàn)以下情況：高血壓加重或難治(尤其是急性發(fā)生)、新發(fā)蛋白尿或尿蛋白突然增加，和/或顯著的新發(fā)終末器官功能障礙(表 3)。
妊娠期高血壓 — 妊娠期高血壓是指孕20周后出現(xiàn)高血壓，且不伴蛋白尿或子癇前期相關(guān)終末器官功能障礙的其他表現(xiàn)。其中10%-25%的患者可能最終會(huì)出現(xiàn)子癇前期的癥狀和體征。發(fā)生蛋白尿時(shí)，診斷提升為子癇前期。若患者發(fā)生重度高血壓或嚴(yán)重疾病的其他特征(表 3)，即便沒有蛋白尿，也可按照伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期進(jìn)行治療。
真正的妊娠期高血壓應(yīng)在產(chǎn)后12周前消失。如果高血壓持續(xù)超過產(chǎn)后12周，診斷應(yīng)改為緩進(jìn)型高血壓，這種高血壓被妊娠早期的血壓生理性下降所掩蓋。如果高血壓在產(chǎn)后消退，且未出現(xiàn)子癇前期表現(xiàn)，診斷可改為妊娠期一過性高血壓。(參見 “妊娠期高血壓”)
發(fā)病率 — 一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，全世界4.6%(95%CI 2.7-8.2)的妊娠并發(fā)子癇前期[10]。在美國(guó)的發(fā)病率約為5%[11]。各國(guó)發(fā)病率的差異至少部分反映了人群中孕婦年齡分布和未經(jīng)產(chǎn)妊娠女性比例的差異[12]。(參見下文'危險(xiǎn)因素’)
孕34周前較少發(fā)生子癇前期。在一項(xiàng)人群研究中，孕34周之前和之后的發(fā)病率分別為0.3%和2.7%[13]。
危險(xiǎn)因素 — 子癇前期的危險(xiǎn)因素參見附表(表 4)，早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期均適用。風(fēng)險(xiǎn)大小取決于具體的危險(xiǎn)因素，系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了某些危險(xiǎn)因素，詳見下文[14,15]。子癇前期既往史、已存在高血壓、糖尿病合并妊娠、多胎妊娠、慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)和某些自身免疫性疾病，如抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)，具有發(fā)生子癇前期的最高相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)。
●有子癇前期既往史的女性與無該病史的女性相比，前者在之后妊娠中發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增至后者的8倍(RR 8.4，95%CI 7.1-9.9)[15]。
子癇前期的嚴(yán)重程度對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)有重大影響。中期妊娠存在子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)的女性在之后的妊娠中發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)最高：報(bào)道顯示，子癇前期的復(fù)發(fā)率為25%-65%[16-19]。與之相比，對(duì)于初次妊娠期間未出現(xiàn)子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)的女性，其再次妊娠期間發(fā)生子癇前期的比例為5%-7%[20,21]。對(duì)于初次妊娠血壓正常的女性，其再次妊娠期間發(fā)生子癇前期的比例低于1%。
●已存在的醫(yī)學(xué)問題：
·孕前糖尿病(RR 3.7，95%CI 3.1-4.3)[15]–升高子癇前期風(fēng)險(xiǎn)與多種因素有關(guān)，如基礎(chǔ)腎病或血管疾病、肥胖、高血漿胰島素水平/胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常[22]。
·緩進(jìn)型高血壓(RR 5.1，95% CI 4.0-6.5)[15]–盡管緩進(jìn)型高血壓(定義為血壓≥140/90mmHg)可使子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增至5倍，但它在育齡女性中并不常見，因此僅占子癇前期病例的5%-10%[23]。
越來越多的數(shù)據(jù)表明，根據(jù)當(dāng)代定義診斷為高血壓的女性發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)也升高[14,24-27]。血壓和子癇前期之間似乎有劑量-反應(yīng)關(guān)系：當(dāng)血壓升高時(shí)(收縮壓120-129mmHg和舒張壓<80mmHg)，這種相關(guān)性具有臨床意義；當(dāng)出現(xiàn)1期高血壓時(shí)(收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)，子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加；出現(xiàn)2期高血壓時(shí)(收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg)，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[26,27]。
·部分自身免疫性疾病可增加發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，例如SLE(RR 1.8，95%CI 1.5-2.1)和APS(RR 2.8，95%CI 1.8-4.3)[15]。這一關(guān)聯(lián)的原因尚不清楚，但可能涉及炎癥、微血管病、血小板更新率增加和腎功能障礙等多種機(jī)制。
·孕前超重或肥胖[BMI>25kg/m2(RR 2.1，95%CI 2.0-2.2)，或BMI>30kg/m2(RR 2.8，95%CI 2.6-3.1)][15]–妊娠前BMI每增加5-7kg/m2，子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍[28]。研究一致發(fā)現(xiàn)了這樣的相關(guān)性，這些研究排除了緩進(jìn)型高血壓、糖尿病、多胎妊娠的女性或校正了其他混雜因素。盡管超重和肥胖使子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)僅增至2-3倍，但超重和肥胖在全世界相當(dāng)常見，因此在子癇前期病例中，這兩種情況的累積占比超過40%[23]。
·CKD(RR 1.8，95%CI 1.5-2.1)[15]–子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate, GFR)的下降程度及有無高血壓而異。一些研究顯示，高達(dá)40%-60%的晚期(3-5期)CKD女性在妊娠后半期診斷為子癇前期[29,30]。
●多胎妊娠(RR 2.9，95%CI 2.6-3.1)[15]–在3項(xiàng)大型研究中，單胎、雙胎和三胎妊娠中的子癇前期發(fā)生率分別為5%、8%-13%和11%[31-34]，不過，多胎妊娠中發(fā)生率超過20%的報(bào)道通常來自小型研究[35]。
●未經(jīng)產(chǎn)(RR 2.1，95%CI 1.9-2.4)[15]–研究一致發(fā)現(xiàn)未經(jīng)產(chǎn)狀態(tài)是子癇前期最普遍的易感因素，但原因尚不清楚[15]。一種理論認(rèn)為：未經(jīng)產(chǎn)女性的免疫系統(tǒng)暴露于胎兒父親的抗原有限，這種缺乏脫敏的情況可能在子癇前期的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。流行病學(xué)資料支持該理論：如果胎兒的父親改變，防止后續(xù)妊娠發(fā)生子癇前期的作用減弱或消失；使用屏障法避孕的女性風(fēng)險(xiǎn)增加；妊娠前有性生活的時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越低[36]。然而，新伴侶引起再次妊娠中子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加的觀點(diǎn)受到了質(zhì)疑，因?yàn)閿?shù)據(jù)提示這種增加可能是由于妊娠間期較長(zhǎng)[37]。
●一級(jí)親屬的子癇前期家族史(RR 2.90，95%CI 1.70-4.93)[14]，這提示在某些病例中存在遺傳機(jī)制[38,39]。雖然子癇前期的發(fā)生及嚴(yán)重程度似乎主要受母體因素影響，但胎兒的父方基因也可能對(duì)胎盤形成缺陷及后續(xù)子癇前期發(fā)揮作用。(參見 “子癇前期的發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于'遺傳因素’一節(jié))
●胎盤功能不全相關(guān)妊娠并發(fā)癥既往史–FGR(RR 1.4，95%CI 0.6-3.0)、胎盤早剝(RR 2.0，95%CI 1.4-2.7)和死產(chǎn)(RR 2.4，95%CI 1.7-3.4)可能是胎盤功能不全的不同表現(xiàn)[15]。這些情況與子癇前期互為危險(xiǎn)因素。
●高齡孕產(chǎn)婦(孕婦年齡≥35歲：RR 1.2，95%CI 1.1-1.3；孕婦年齡≥40歲：RR 1.5，95%CI 1.2-2.0)[15]–年齡較大的女性往往還有其他危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖尿病和緩進(jìn)型高血壓，從而易感子癇前期。
青少年妊娠的子癇前期風(fēng)險(xiǎn)是否增加尚存爭(zhēng)議。據(jù)一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)估計(jì)，青少年妊娠的子癇前期/子癇患病率為6.7%[40]，而另一項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)兩者有關(guān)聯(lián)[14]，由于所納入研究具有異質(zhì)性，這些結(jié)果并非定論。(參見 “女性高齡對(duì)妊娠的影響”)
●大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用輔助生殖技術(shù)是子癇前期的危險(xiǎn)因素(匯總發(fā)生率6.2%，95%CI 4.7-7.9；RR 1.8，95%CI 1.6-2.1)[15]。然而，多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)這一相關(guān)性較弱，傾向性分析顯示相關(guān)性更弱[41]。此外，一項(xiàng)研究報(bào)道，無論是自體或供體卵細(xì)胞的凍胚移植，還是供體卵細(xì)胞的鮮胚移植，妊娠期高血壓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)都有增加，但自體卵細(xì)胞鮮胚移植則沒有這一趨勢(shì)[42]。
值得注意的是，吸煙女性發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)低于不吸煙的女性。(參見 “孕期吸煙和使用煙草制品對(duì)妊娠和新生兒的影響”，關(guān)于'子癇前期’一節(jié))
病理生理學(xué)概述 — 子癇前期的病理生理學(xué)可能涉及母體和胎兒/胎盤因素。研究已充分證實(shí)，在出現(xiàn)子癇前期臨床表現(xiàn)之前數(shù)周至數(shù)月的妊娠早期，發(fā)生了胎盤淺著床，以及子宮肌層和/或蛻膜的螺旋動(dòng)脈重塑失敗[43,44]。無法建立充足的子宮胎盤血流可導(dǎo)致滋養(yǎng)層組織相對(duì)缺氧，從而可能促使胎盤的氧化應(yīng)激狀態(tài)加重[45]。這似乎改變了胎盤絨毛血管生成，導(dǎo)致胎兒胎盤脈管系統(tǒng)發(fā)育不良和血管反應(yīng)性異常。胎盤分泌的抗血管生成因子[可溶性fms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinase-1, sFlt-1)、內(nèi)皮因子]與母體循環(huán)中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)和胎盤生長(zhǎng)因子(placental growth factor, PlGF)結(jié)合，似乎可導(dǎo)致母體廣泛的血管功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓、蛋白尿和子癇前期的其他臨床表現(xiàn)[46,47]。(參見 “子癇前期的發(fā)病機(jī)制”)
一些權(quán)威組織將子癇前期描述為早發(fā)型(<34孕周)和晚發(fā)型(≥34孕周)。兩者的臨床特征重疊，但疾病范圍和結(jié)局不同：在早發(fā)型子癇前期中，胎盤和母體/胎兒臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，從而母體/胎兒結(jié)局更差[48,49]。因此，有人猜想兩種表型的起源及病理生理學(xué)不同[48,50,51]，但疾病過程中的生物學(xué)變異也可解釋這些差異。
篩查 — 首次產(chǎn)前就診時(shí)會(huì)常規(guī)篩查子癇前期的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，因?yàn)樽R(shí)別子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)女性并在整個(gè)妊娠期中給予小劑量阿司匹林治療可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。適合小劑量阿司匹林治療的患者及治療效果詳見其他專題。(參見 “妊娠早期子癇前期的預(yù)測(cè)”，關(guān)于'產(chǎn)前常規(guī)定期測(cè)量血壓’一節(jié)和 “子癇前期：預(yù)防”，關(guān)于'目標(biāo)人群’一節(jié))
大量證據(jù)表明，后續(xù)每次就診應(yīng)繼續(xù)通過測(cè)量血壓來篩查子癇前期[52,53]。雖然孕20周前通常不會(huì)診斷出子癇前期，但在此之前測(cè)量血壓可確立基線值，以便妊娠后期進(jìn)行比較。(參見下文'準(zhǔn)確評(píng)估血壓’)
尚未確定任何實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查對(duì)篩查和后續(xù)干預(yù)的價(jià)值(參見 “妊娠早期子癇前期的預(yù)測(cè)”)。雖然每次產(chǎn)前就診時(shí)檢測(cè)蛋白尿?qū)儆趹T例，但該做法尚未進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，未被證實(shí)可改善結(jié)局[53]。我們建議首次產(chǎn)前就診時(shí)進(jìn)行尿液分析以確立基線值，并且考慮到可能出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果，只對(duì)發(fā)生高血壓的患者復(fù)查蛋白尿。但高血壓女性每次就診時(shí)都應(yīng)檢測(cè)蛋白尿，因?yàn)檫@一結(jié)果可能將診斷改為子癇前期。一旦確診子癇前期，蛋白尿檢測(cè)不再具有診斷或預(yù)后價(jià)值。(參見 “妊娠期蛋白尿的評(píng)估與腎病綜合征的治療”和 “妊娠期蛋白尿的評(píng)估與腎病綜合征的治療”，關(guān)于'半定量檢測(cè)’一節(jié)和 “妊娠期蛋白尿的評(píng)估與腎病綜合征的治療”，關(guān)于'定量檢測(cè)’一節(jié))
臨床表現(xiàn)
典型表現(xiàn) — 1/3的子癇前期患者未經(jīng)產(chǎn)，其余大多數(shù)患者因超重/肥胖、既往子癇前期、緩進(jìn)型高血壓、多胎妊娠、CKD或糖尿病合并妊娠而有此病高風(fēng)險(xiǎn)[15]。大約85%的子癇前期患者在孕34周及以后(有時(shí)在臨產(chǎn)時(shí))新發(fā)高血壓和蛋白尿[54,55]。大約10%的患者在孕34周前出現(xiàn)這些表現(xiàn)(即，早發(fā)型子癇前期)[54]，極少數(shù)患者早在孕20-22周即有這些表現(xiàn)。約5%的子癇前期患者是產(chǎn)后首次發(fā)現(xiàn)癥狀和體征(即，產(chǎn)后子癇前期)，通常在分娩后48小時(shí)內(nèi)[56-58]。
母體高血壓和蛋白尿的嚴(yán)重程度，以及有無其他提示病情嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)(警示性表現(xiàn))，具有高度差異性，詳見下文[59]。(參見下文'疾病范圍’)
警示性表現(xiàn) — 約25%的子癇前期女性會(huì)發(fā)生重度高血壓和/或至少1種下述非特異性癥狀，是病情嚴(yán)重的特征性表現(xiàn)。警示性表現(xiàn)意味著需要緊急評(píng)估，立即治療使血壓降至重度水平以下，可能還需要分娩(參見下文'患者評(píng)估’)：
●持續(xù)性和/或嚴(yán)重頭痛
●視覺異常，如出現(xiàn)暗點(diǎn)、畏光、視物模糊或短暫失明(罕見)
●上腹痛、胸骨后疼痛或胃區(qū)疼痛
●意識(shí)狀態(tài)改變
●新發(fā)呼吸困難、端坐呼吸
上腹痛、胸骨后疼痛或胃區(qū)疼痛可能是子癇前期的主訴癥狀，因此保持高度懷疑對(duì)于及時(shí)診斷子癇前期尤為重要；不能因?yàn)槿焉锱猿Ｓ形甘彻芊戳?尤其是夜間)，就條件反射性地將這些癥狀歸因于反流。
罕見與非典型表現(xiàn)
孕20周前發(fā)病 — 大多數(shù)在孕20周前出現(xiàn)的子癇前期病例與完全性或部分性葡萄胎妊娠或APS有關(guān)。(參見 “葡萄胎的流行病學(xué)、臨床特征和診斷”，關(guān)于'妊娠20周前出現(xiàn)子癇前期’一節(jié)和 “抗磷脂綜合征的產(chǎn)科影響和妊娠期管理”)
偶爾，在排除了有類似表現(xiàn)的其他疾病后，孕20周前會(huì)診斷出伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。這些疾病包括狼瘡性腎炎、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP；可能為遺傳性)和溶血-尿毒綜合征(hemolytic-uremic syndrome, HUS)，以及葡萄胎妊娠和APS。(參見 “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”)
水腫相關(guān)性鏡像綜合征最常見于孕22-28周，但偶爾也可發(fā)生于孕20周以前[60,61]。(參見 “非免疫性胎兒水腫”，關(guān)于'鏡像綜合征’一節(jié))
產(chǎn)后2天以上癥狀發(fā)作或加重 — 遲發(fā)性產(chǎn)后子癇前期可定義為：在分娩后2日以上6周以內(nèi)，因子癇前期的表現(xiàn)再次入院[58]，但多種其他定義也有使用。頭痛是最常見的就診原因，2項(xiàng)大型研究表明近70%的患者有此癥狀[58,62]。呼吸急促也相對(duì)常見，累及20%-30%的患者。
該病的表現(xiàn)可能不典型；例如，患者可能存在霹靂性頭痛與輕微頭痛交替出現(xiàn)或間歇性高血壓。還應(yīng)考慮這些表現(xiàn)的其他病因，如可逆性腦血管收縮綜合征或腦卒中傾向[63-66]。(參見 “霹靂性頭痛概述”和 “可逆性腦血管收縮綜合征”)
遲發(fā)性產(chǎn)后子癇前期似乎與典型子癇前期病例具有相似的危險(xiǎn)因素[58,67,68]，而且某些患者沒有危險(xiǎn)因素。
一項(xiàng)納入152例遲發(fā)性產(chǎn)后子癇前期患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，63.2%的患者本次妊娠前未診斷為高血壓性疾病，而圍生期18.4%的患者有子癇前期，9.2%的患者有緩進(jìn)型高血壓，4.6%有妊娠期高血壓，4.6%有緩進(jìn)型高血壓合并子癇前期[58]。在這152例患者中，14.5%發(fā)生了產(chǎn)后子癇。
不伴高血壓的子癇前期嚴(yán)重特征 — 雖然妊娠女性很少出現(xiàn)不伴高血壓的子癇前期嚴(yán)重特征，但這種情況可見于15%的HELLP綜合征患者(一些專家認(rèn)為該病是子癇前期的變異型，其他專家則認(rèn)為是另一種疾病)，還可見于某些子癇患者(可能是子癇前期的一種后遺癥)?？赡苁且?yàn)樵诖祟惢颊咧?，血壓較基線水平升高但不滿足高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，類似于可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)中報(bào)道的情況[69]。(參見 “子癇”，關(guān)于'子癇可被預(yù)測(cè)和預(yù)防嗎？’一節(jié)和 “HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少)”)
孤立性高血壓 — 若患者新發(fā)輕度高血壓，但沒有子癇前期的其他診斷標(biāo)準(zhǔn)或沒有高血壓相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，則診斷為妊娠期高血壓。應(yīng)密切隨訪這些女性，因?yàn)槠渲?5%-25%最終將符合子癇前期的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)。(參見 “妊娠期高血壓”，關(guān)于'進(jìn)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié))
孤立性蛋白尿 — 孤立性妊娠期蛋白尿可能是子癇前期的早期表現(xiàn)[70]。尚無前瞻性研究探討該情況，但一項(xiàng)回顧性研究納入了95例新發(fā)孤立性蛋白尿的妊娠女性并隨訪至足月，結(jié)果13例發(fā)生產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子癇前期，8例發(fā)生產(chǎn)后子癇前期[71]。
患者評(píng)估 — 所有孕20周后新發(fā)高血壓或高血壓加重的女性都應(yīng)評(píng)估有無子癇前期。若有重度高血壓和/或提示重度子癇前期的癥狀，如腦部或視覺癥狀、上腹疼痛或呼吸困難，則需住院進(jìn)行孕婦和胎兒的初步評(píng)估及處理。非重度高血壓的無癥狀女性可以門診密切隨訪，前提是她們能經(jīng)常就診，且孕婦和胎兒狀況穩(wěn)定。應(yīng)個(gè)體化決定患者是在醫(yī)院還是門診接受監(jiān)測(cè)，需考慮醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題。(參見 “子癇前期的處理與預(yù)后”)
準(zhǔn)確評(píng)估血壓 — 恰當(dāng)而標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量技術(shù)在診室和家中都至關(guān)重要。此技術(shù)詳見其他專題。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'準(zhǔn)確測(cè)量血壓的技術(shù)’一節(jié))
實(shí)驗(yàn)室檢查 — 懷疑子癇前期時(shí)，我們進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查：
●全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)
●血清肌酐水平
●肝臟生化指標(biāo)(AST、ALT)
●尿蛋白測(cè)定(隨機(jī)尿樣的蛋白/肌酐比，或24小時(shí)尿樣的總蛋白量)
無需常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，如凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原，但如有其他并發(fā)癥，如胎盤早剝、重度出血、血小板減少或重度肝功能障礙，則需要這些檢查。
評(píng)估胎兒狀態(tài) — 根據(jù)評(píng)估母親時(shí)胎兒可能受累的程度，在評(píng)估母親的同時(shí)或診斷后評(píng)估胎兒狀態(tài)。如果胎齡適當(dāng)，至少應(yīng)進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)或生物物理評(píng)分。鑒于羊水過少和FGR的風(fēng)險(xiǎn)增加，需通過超聲評(píng)估羊水量并估計(jì)胎兒體重。
神經(jīng)科會(huì)診的指征 — 若有神經(jīng)功能障礙/神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，眼部表現(xiàn)，或對(duì)乙酰氨基酚和子癇前期初步常規(guī)治療無效的持續(xù)劇烈頭痛，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診幫忙評(píng)估。
主訴突發(fā)劇烈頭痛(“我所經(jīng)歷過最劇烈的頭痛”)是蛛網(wǎng)膜下腔出血非常典型的特征，應(yīng)提示請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，并考慮影像學(xué)檢查。30%的此類患者為單側(cè)頭痛，伴或不伴短期意識(shí)改變、虛脫、惡心或嘔吐、視網(wǎng)膜前玻璃體下出血和腦膜刺激征。(參見 “動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷”)
測(cè)定血管生成因子 — 通過測(cè)量尿液或血漿抗血管生成因子(如，sFlt-1)和血管生成因子(如，PlGF)或其比值，可能有助于鑒別子癇前期與其他引起高血壓-蛋白尿的疾病，或有助于確定有子癇前期征象(如，血壓升高或尿蛋白輕微升高)的女性是否需要住院或分娩等醫(yī)學(xué)干預(yù)。
一些國(guó)家(不包括美國(guó))已有市售的血管生成因子檢測(cè)，但這些檢測(cè)通常仍被視為研究性方法[72-74]。然而，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健評(píng)價(jià)研究院建議，對(duì)不超過孕35周的疑似子癇前期女性提供基于PlGF的檢測(cè)，以幫助排除(而非確診)子癇前期[75,76]。(參見 “子癇前期的發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于'sFlt-1、VEGF、PlGF’一節(jié))
這些檢查的臨床實(shí)用性仍不確定。雖然一些前瞻性研究和試驗(yàn)[77-80]表明，血管生成標(biāo)志物有較高的陰性預(yù)測(cè)值，故有助于排除子癇前期并縮短診斷時(shí)間；但此類檢測(cè)僅限于早期準(zhǔn)確診斷，并不能同時(shí)改善母體和/或新生兒結(jié)局，故其價(jià)值仍有爭(zhēng)議。一篇meta分析納入了在子癇前期疑似或確診患者中，評(píng)估sFlT-1、PlGF或sFlT-1/PlGF比值預(yù)測(cè)不良結(jié)局效能的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在預(yù)測(cè)母體和圍生期不良復(fù)合結(jié)局、早產(chǎn)和FGR方面，PlGF和sFlT-1/PlGF比值的SROC曲線下匯總面積均為0.68-0.87，但由于樣本人群存在高度異質(zhì)性，加上研究方法、研究質(zhì)量和測(cè)量結(jié)局的差異，難以確定這些生物標(biāo)志物在臨床實(shí)踐中的預(yù)后價(jià)值[81]。
疾病范圍
可能的臨床表現(xiàn)
高血壓 — 所有子癇前期患者都有高血壓，但小部分HELLP綜合征患者和極少數(shù)子癇患者不符合當(dāng)前的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓通常是子癇前期最早的臨床表現(xiàn)，也是提示該病最常見的臨床線索。血壓通常逐漸升高，在晚期妊娠某個(gè)時(shí)間(經(jīng)常在孕37周后)達(dá)到高血壓的范圍(定義為≥140/90mmHg)[54]。在達(dá)到高血壓范圍前的1-2周，血壓經(jīng)常處于135/85mmHg左右。但某些女性會(huì)迅速發(fā)生高血壓，在孕34周前或產(chǎn)后發(fā)生。
嗜鉻細(xì)胞瘤是妊娠期高血壓的罕見原因，可能難以與子癇前期相區(qū)分。(參見 “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”，關(guān)于'嗜鉻細(xì)胞瘤’一節(jié))
胃區(qū)疼痛、上腹痛或胸骨后疼痛 — 胃區(qū)疼痛、上腹痛或胸骨后疼痛是重度子癇前期的主要癥狀。其特征為嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛，常始于夜間，疼痛最強(qiáng)的部位通常位于下段胸骨后或上腹正中，可能放射至右季肋部或背部[82]。有時(shí)也可出現(xiàn)惡心和嘔吐。體格檢查時(shí)，由于肝臟腫大或出血導(dǎo)致Glisson囊受牽拉，觸診肝臟可引起壓痛。
肝破裂或出血雖然罕見，但若突發(fā)右上腹疼痛伴血壓下降，應(yīng)懷疑這些情況。
急性胰腺炎是子癇前期的罕見并發(fā)癥[83]，可能與子癇前期的胃區(qū)疼痛類似[84]。(參見 “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”，關(guān)于'伴血壓升高、頭痛和/或腹痛的內(nèi)外科疾病’一節(jié))
神經(jīng)系統(tǒng)
頭痛 — 頭痛是重度子癇前期的一個(gè)特征。頭痛可能位于顳部、額部或枕部，或呈彌漫性[85,86]。疼痛性質(zhì)通常為跳痛或搏動(dòng)痛，但也可能為刺痛。患者應(yīng)用非處方鎮(zhèn)痛藥后頭痛仍存在且可能加重時(shí)(即，失能狀態(tài)、“我所經(jīng)歷的最劇烈頭痛”)，可提示存在子癇前期相關(guān)頭痛，而非其他類型頭痛，但該表現(xiàn)不具有診斷意義。此外，即使鎮(zhèn)痛藥使頭痛緩解，也不能排除子癇前期的可能。
目前對(duì)頭痛及子癇前期其他腦血管癥狀的機(jī)制知之甚少。在CT和MRI中觀察到的大腦半球后部腦水腫和缺血/出血性改變有助于解釋臨床發(fā)現(xiàn)，但不能充分闡明[87,88]。這些表現(xiàn)可能是由如下原因所致：嚴(yán)重高血壓時(shí)出現(xiàn)的廣泛內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致腦血管痙攣；或腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，導(dǎo)致出現(xiàn)血管收縮和被動(dòng)性血管擴(kuò)張區(qū)域。因此，這些可能代表某種形式的可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(即PRES)[69,89,90]。PRES常與重度高血壓有關(guān)，但也可發(fā)生于血壓迅速升高的內(nèi)皮損傷患者，以及血壓僅輕微升高的患者[91]。(參見 “可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征”和 “子癇”，關(guān)于'臨床特征’一節(jié))
對(duì)乙酰氨基酚常用于治療頭痛。對(duì)乙酰氨基酚≤2g/d可用于輕度肝/腎功能不全的女性，但禁忌用于重度肝/腎功能障礙者。
視覺癥狀 — 視覺癥狀也是重度子癇前期的表現(xiàn)，至少部分原因是視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損和腦水腫[69,92]。具體癥狀包括：視物模糊、閃光幻覺(閃光或火花)、暗點(diǎn)(視野中的暗區(qū)或缺口)[93-95]。也可能出現(xiàn)復(fù)視或一過性黑朦(單眼或雙眼失明)。子癇前期的視覺障礙也可能是PRES的表現(xiàn)[90]。
皮質(zhì)盲罕見，通常是一過性的[96]。視網(wǎng)膜病變可能永久性致盲，例如視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈閉塞、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣和視網(wǎng)膜缺血[97]。
腦卒中 — 子癇前期/子癇最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦卒中導(dǎo)致死亡或失能，約占妊娠相關(guān)腦卒中的36%[98]。這種情況下的腦卒中大多為出血性，發(fā)病前有劇烈頭痛和嚴(yán)重的血壓水平波動(dòng)，但缺血性腦卒中也可發(fā)生[99,100]。某些病例可發(fā)生子癇性抽搐。在子癇前期女性中，發(fā)生出血性腦卒中的危險(xiǎn)因素包括持續(xù)性嚴(yán)重高血壓伴顯著頭痛和/或抽搐。降低血壓可減少風(fēng)險(xiǎn)。(參見 “妊娠并發(fā)腦血管疾病”)
廣泛的反射亢進(jìn) — 反射亢進(jìn)是一種常見表現(xiàn)，可能存在持續(xù)性踝陣攣。
抽搐 — 如果子癇前期女性發(fā)生抽搐，診斷將升級(jí)為子癇。在不伴嚴(yán)重表現(xiàn)和伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期女性中，發(fā)生子癇性抽搐的比例分別為1/400和1/50。相關(guān)的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括：腦出血、瘀點(diǎn)、水腫、血管病變、缺血性損傷、微梗死、纖維素樣壞死[101,102]?？梢姺螾RES的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)[103]。(參見 “子癇”，關(guān)于'臨床特征’一節(jié))
肺水腫 — 肺水腫是重度子癇前期的特征，在一項(xiàng)前瞻性研究中，63例重度子癇前期患者大約10%有肺水腫[104]。若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和/或脈搏血氧飽和度≤93%這一癥候群，則提示母體不良結(jié)局(孕產(chǎn)婦死亡，以及肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心肺和血液系統(tǒng)并發(fā)癥)[105]。
子癇前期中肺水腫的病因是多方面的[106-109]。某些女性(尤其是在產(chǎn)褥期)，若肺血管流體靜壓過度升高且血漿膠體滲透壓降低，則可能發(fā)生肺水腫。然而，并非所有存在肺水腫的子癇前期患者均有該表現(xiàn)。肺水腫的其他原因包括：毛細(xì)血管滲漏、左心衰竭、急性重度高血壓和醫(yī)源性容量超負(fù)荷。子癇前期和圍生期心肌病可同時(shí)存在，故可能有一些重疊[110,111]。(參見 “圍生期心肌病的病因、臨床表現(xiàn)及診斷”)
少尿 — 子癇前期女性在臨產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后頭24小時(shí)常有一過性少尿(4小時(shí)尿量＜100mL)。重度子癇前期女性的24小時(shí)尿量可能<500mL。引起子癇前期患者少尿的原因包括繼發(fā)于血管痙攣的血管內(nèi)容積減少(導(dǎo)致腎臟的水鈉潴留增多)，以及腎內(nèi)血管痙攣[112]。GFR可能降低超過25%。(參見 “妊娠期急性腎損傷”，關(guān)于'子癇前期伴或不伴HELLP綜合征’一節(jié))
偶爾，子癇前期性肝病女性可因妊娠期暫時(shí)性尿崩癥而發(fā)生多尿。這些病例的機(jī)制是肝功能障礙導(dǎo)致的血管加壓素酶降解減少。(參見 “妊娠期多尿和尿崩癥”)
外周性水腫 — 無論是否存在子癇前期，很多妊娠女性都有水腫。然而，突然而迅速的體重增加[如，>5磅/周(2.3kg/周)]和面部水腫在子癇前期女性中更常見，因此存在這些表現(xiàn)時(shí)需進(jìn)行針對(duì)該病的診斷性評(píng)估。子癇前期的外周性水腫可能是由于鈉潴留增多或毛細(xì)血管滲漏。
胎盤早剝 — 胎盤早剝可危及母親和/或胎兒的生命。在不伴嚴(yán)重表現(xiàn)和伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期妊娠中，胎盤早剝的發(fā)生率分別為1%和3%[113]。(參見 “胎盤早剝的病理生理學(xué)、臨床特征、診斷和后果”和 “胎盤早剝的處理和遠(yuǎn)期預(yù)后”)
可能的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
●蛋白尿–子癇前期患者有如下情況之一即表示存在蛋白尿[2]：
·24小時(shí)尿樣中蛋白含量≥0.3g。24小時(shí)尿液收集的完整性可通過肌酐排泄率來估計(jì)，按女性去脂體重計(jì)算應(yīng)達(dá)到15-20mg/kg(133-177μmol/kg)。(參見 “成人尿蛋白排泄量的評(píng)估和單純非腎病范圍蛋白尿的評(píng)價(jià)”，關(guān)于'24小時(shí)尿液采集 vs 隨機(jī)尿液采集’一節(jié))
·隨機(jī)尿蛋白(mg)/肌酐(mg)比值≥0.3(一些臨床醫(yī)生選擇通過收集24小時(shí)尿液來證實(shí)尿蛋白是否≥0.3g)。
隨機(jī)小樣本中的尿蛋白濃度測(cè)定以mg/dL計(jì)，并除以尿肌酐濃度(也以mg/dL計(jì))?？墒褂迷撝倒烙?jì)24小時(shí)蛋白排泄量(計(jì)算器 1)[114-122]。
·將檢測(cè)試紙條浸入新鮮、清潔排出的中段尿樣本中，顯示尿蛋白≥2+(30mg/dL)(僅在上述某種定量方法不能使用時(shí)才用此法)。
蛋白尿通常隨子癇前期的進(jìn)展而增加，但尿蛋白排泄增加可能是一種晚期表現(xiàn)[123,124]。尿蛋白水平通常維持在小于5g/d，但也可能發(fā)現(xiàn)其水平大于10g/d。子癇前期是妊娠女性出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿的最常見原因。蛋白尿的測(cè)定詳見其他專題。(參見 “妊娠期蛋白尿的評(píng)估與腎病綜合征的治療”)
出現(xiàn)尿蛋白的部分原因是：腎小球?yàn)V過屏障的完整性遭到破壞，以及腎小管處理濾過蛋白的能力改變[低濾過作用(hypofiltration)]，導(dǎo)致非選擇性蛋白排泄增加[125]。腎小球屏障對(duì)大小和電荷的選擇性均受到影響[126]。使用特異性檢查，目前已在子癇前期患者中觀察到足細(xì)胞尿(足細(xì)胞從尿液中排出)[127,128]。尿液中脫落足細(xì)胞可能提示足細(xì)胞從腎小球中丟失，這可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障破壞，隨后出現(xiàn)蛋白尿。VEGF信號(hào)傳遞缺陷似乎在一定程度上引起了這些表現(xiàn)。(參見 “子癇前期的發(fā)病機(jī)制”，關(guān)于'全身內(nèi)皮功能障礙對(duì)臨床表現(xiàn)的影響’一節(jié))
●肌酐水平升高–正常妊娠期間GFR的生理性增加會(huì)使血清肌酐濃度降低，平均降幅0.4mg/dL(35μmol/L)，降至0.4-0.8mg/dL(35-70μmol/L)。子癇前期女性的血清肌酐濃度通常維持在該范圍或僅輕微升高。肌酐濃度的水平大于1.1mg/dL(97.3μmol/L)提示嚴(yán)重的子癇前期。某些指南還指出，無其他腎臟病的情況下，患者基線肌酐水平翻倍提示嚴(yán)重的子癇前期。雖然多數(shù)患者的肌酐水平維持<1.5mg/dL(133μmol/L)，但子癇前期是妊娠期急性腎損傷的最常見原因。(參見 “妊娠期急性腎損傷”，關(guān)于'子癇前期伴或不伴HELLP綜合征’一節(jié))
血清肌酐升高主要是由于GFR下降；腎血漿流量也會(huì)減少，但程度較低。
●血小板減少–約20%子癇前期患者的血小板計(jì)數(shù)?150,000/μL[2]。嚴(yán)重子癇前期以血小板計(jì)數(shù)?100,000/μL為特征。
血小板減少是子癇前期中最常見的凝血異常。微血管病性內(nèi)皮損傷和激活導(dǎo)致在微脈管系統(tǒng)內(nèi)形成血小板和纖維素性血栓。血小板消耗加速導(dǎo)致血小板減少；免疫機(jī)制可能也起一定作用[129]。
●溶血–外周血涂片示裂體細(xì)胞和盔狀細(xì)胞(圖片 1A-B)提示微血管病性溶血，這也是重度子癇前期表現(xiàn)。血清間接膽紅素升高也提示溶血。乳酸脫氫酶升高通常是由于肝功能障礙，但也可由溶血或兩者共同導(dǎo)致。
●血液濃縮–血液濃縮的原因可能是血管痙攣導(dǎo)致血管內(nèi)容積減少，以及毛細(xì)血管滲漏。血細(xì)胞比容通常增加，在一項(xiàng)研究中增幅為36%-43%[130]。當(dāng)同時(shí)發(fā)生溶血和血液濃縮時(shí)，它們對(duì)血細(xì)胞比容的影響可相互抵消，導(dǎo)致結(jié)果正常。
●凝血功能檢查–除非有其他并發(fā)癥，如重度血小板減少、胎盤早剝、嚴(yán)重出血或重度肝功能障礙，否則子癇前期一般不影響凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間及纖維蛋白原濃度[131,132]。
●肝臟化學(xué)指標(biāo)–一般正常，除非有重度子癇前期，此時(shí)特征為轉(zhuǎn)氨酶升高(定義為當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常上限的2倍)。肝臟化學(xué)指標(biāo)異常是由于肝血流減少，可能導(dǎo)致缺血和門靜脈周圍出血。也可見門靜脈周圍和肝竇纖維蛋白沉積及小泡性脂肪沉積，這可能影響肝細(xì)胞功能[133,134]。
血清間接膽紅素水平升高提示溶血。
●高尿酸血癥–人們對(duì)高尿酸血癥與子癇前期相關(guān)性的了解已有數(shù)十年。其原因最可能與GFR的下降有關(guān)。然而，血清尿酸增加的幅度經(jīng)常大于根據(jù)GFR輕度降低預(yù)期的水平，因此有假說認(rèn)為腎小管分泌減少或近端腎小管重吸收增加發(fā)揮了一定作用[135]。
雖然meta分析得出結(jié)論認(rèn)為，尿酸水平不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)子癇前期相關(guān)并發(fā)癥[136-138]，但由于研究結(jié)果不一致，該問題仍有爭(zhēng)議。例如，一項(xiàng)國(guó)際前瞻性研究納入了因子癇前期住院的女性，結(jié)果顯示，校正孕齡的血清尿酸水平在預(yù)測(cè)不良圍生期結(jié)局(而非母體結(jié)局)方面有臨床作用[139]。
●其他
·肌鈣蛋白–一些研究報(bào)道，子癇前期患者的心臟肌鈣蛋白Ⅰ可能高于正常閾值[140]。少數(shù)重度子癇前期患者可能發(fā)生心肌損害或全面舒張功能障礙[141]。因此，在有臨床指征的情況下，例如當(dāng)患者主訴胸痛(提示心肌缺血)或觀察到新的ECG改變時(shí)，應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ的水平[142,143]。
·尿沉渣檢查–尿沉渣檢查的結(jié)果通常為良性。
·血脂–子癇前期妊娠女性的總膽固醇和甘油三酯水平高于血壓正常的妊娠女性[144,145]。
·中性粒細(xì)胞增多–由于中性粒細(xì)胞增多，子癇前期患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能略有升高。
·低鈣尿–已發(fā)現(xiàn)子癇前期女性的低鈣尿歸因于腎小管的鈣重吸收增加[146-148]。
可能的超聲檢查結(jié)果
●胎兒超聲檢查–足月前臨床發(fā)生的子癇前期常因?yàn)樽訉m胎盤灌注減少而導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)欠佳[149](參見上文'病理生理學(xué)概述’)。由于胎兒循環(huán)重新分布(遠(yuǎn)離腎臟，流向更重要的器官，尤其是腦)，F(xiàn)GR可能伴發(fā)羊水過少(參見 “羊水過少的病因、診斷與處理”)。而足月時(shí)臨床發(fā)生的子癇前期中，往往胎兒生長(zhǎng)與胎齡相符且羊水量正常，某些情況下可能出現(xiàn)大于胎齡兒[150-155]。
偶爾可見胎兒水腫，是子癇前期的原因而非結(jié)果。任何原因的水腫都可引起子癇前期樣癥狀，稱為鏡像綜合征。(參見 “非免疫性胎兒水腫”，關(guān)于'鏡像綜合征’一節(jié))
●子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈多普勒超聲–在子宮動(dòng)脈多普勒速度計(jì)測(cè)量中，子宮胎盤發(fā)育不良導(dǎo)致的子宮動(dòng)脈內(nèi)血流阻抗增加表現(xiàn)為搏動(dòng)指數(shù)增加伴子宮動(dòng)脈切跡。但該發(fā)現(xiàn)對(duì)于子癇前期既無敏感性也無特異性。(參見 “妊娠早期子癇前期的預(yù)測(cè)”，關(guān)于'子宮動(dòng)脈多普勒速度計(jì)’一節(jié))
臍動(dòng)脈多普勒指數(shù)升高可反映胎盤血管阻力增加。舒張末期血流消失和反流是最嚴(yán)重的異常，與圍生期結(jié)局差有關(guān)。(參見 “臍動(dòng)脈多普勒超聲在單胎妊娠監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用”)
●母親血流動(dòng)力影像學(xué)檢查–子癇前期患者的血流動(dòng)力學(xué)存在很大差異，包括發(fā)生心力衰竭[156-160]。在無癥狀的早期階段，通過超聲心動(dòng)圖可能發(fā)現(xiàn)心臟功能及形態(tài)學(xué)改變，這些改變可隨疾病嚴(yán)重程度的增加而進(jìn)展[161]。子癇前期并不直接影響心肌，但心臟可對(duì)該病引起的生理性變化做出反應(yīng)。左室射血分?jǐn)?shù)通常保持在正常范圍內(nèi)[162]，但已有研究觀察到縱向、圓周和徑向收縮應(yīng)變下降[163]。已證實(shí)，左室功能減退是對(duì)后負(fù)荷增加產(chǎn)生的生理反應(yīng)引起的[156,162,163]，但其他因素也可能發(fā)揮作用，因?yàn)榕c靜息血壓水平相似和非蛋白尿性高血壓的妊娠女性相比，子癇前期患者的收縮應(yīng)變值下降[163]。
子癇前期患者后負(fù)荷高與心室充盈壓升高有關(guān)，如下發(fā)現(xiàn)可反映這一點(diǎn)：與血壓正常或有緩進(jìn)型高血壓的妊娠女性相比，子癇前期女性的利鈉肽濃度是前者的4倍[157]。
子癇前期患者的血管內(nèi)容量可能降低，尤其在伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者中[164]。尚無證據(jù)表明患者有動(dòng)脈循環(huán)灌注不足，相反，容量下降似乎是由于機(jī)體對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)增強(qiáng)引起了血管收縮。但該問題尚無定論。多項(xiàng)針對(duì)子癇前期女性的研究觀察到了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制，這更提示血管收縮、鈉排泄減少，可能還提示一定程度的循環(huán)過度充盈[165,166]。
可能的組織學(xué)表現(xiàn)
●胎盤–通常認(rèn)為胎盤異常是子癇前期綜合征的關(guān)鍵特征，但許多表現(xiàn)都是非特異的。盲法研究顯示，妊娠合并子癇前期與正常妊娠的絨毛病變匯總患病率分別是42%與19%，血管病變的匯總患病率分別是39%與10%[167]。
常規(guī)的蘇木精-伊紅染色發(fā)現(xiàn)，與子癇前期有關(guān)的最具特征性的實(shí)質(zhì)表現(xiàn)是急性動(dòng)脈粥樣化，即血管壁纖維素樣壞死伴富含脂質(zhì)的“泡沫狀”巨噬細(xì)胞積聚及單個(gè)核細(xì)胞血管周圍浸潤(rùn)。細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)子宮間質(zhì)通常較淺，在很多部位，螺旋動(dòng)脈浸潤(rùn)和重塑不完全[168]。這種子宮胎盤循環(huán)發(fā)育不良可導(dǎo)致胎盤灌注減少，從而引起胎盤梗死、絨毛發(fā)育不全，有時(shí)還可引起FGR的臨床后遺癥。應(yīng)用更先進(jìn)技術(shù)(如特殊染色)的調(diào)查研究已報(bào)道了其他發(fā)現(xiàn)，如蛻膜中的子宮自然殺傷細(xì)胞減少。
胎盤組織學(xué)詳見其他專題。(參見 “胎盤病理報(bào)告”，關(guān)于'子癇前期’一節(jié))
●腎臟–在已接受腎活檢的子癇前期女性的活檢標(biāo)本中，以及來自死于子癇患者的尸檢樣本中，腎臟組織學(xué)改變被稱為“腎小球內(nèi)皮增生”。腎小球內(nèi)皮增生的光學(xué)及電子顯微鏡檢查顯示內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、窗孔消失及毛細(xì)血管管腔閉塞(圖片 2A-B)[169]。雖然存在明顯的蛋白尿，但足突消失不是突出特征。
腎小球內(nèi)皮增生與非子癇前期性血栓性微血管病具有部分相同的組織學(xué)特征，但血栓在子癇前期中罕見，盡管通過免疫熒光顯微鏡檢查可能觀察到纖維蛋白沉積[169]。研究發(fā)現(xiàn)接受抗VEGF化療的患者也有腎小球內(nèi)皮增生伴高血壓和蛋白尿[170]。偶爾，腎小球內(nèi)皮增生可不伴蛋白尿，也可見于非妊娠女性[171,172]。
鑒別診斷 — 當(dāng)對(duì)女性進(jìn)行疑診子癇前期的評(píng)估時(shí)，即使未滿足所有診斷標(biāo)準(zhǔn)且血壓僅輕度升高，假定妊娠期新發(fā)高血壓的原因是子癇前期通常更安全，因?yàn)樽影B前期可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為子癇或該病的其他嚴(yán)重形式。但其他一些疾病也可出現(xiàn)子癇前期的部分或眾多表現(xiàn)。
妊娠女性中與妊娠狀態(tài)無關(guān)的高血壓原因包括：緩進(jìn)型高血壓、CKD、其他軀體疾病[如嗜鉻細(xì)胞瘤、部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病、一些內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))]，以及使用/停用某些藥物。大多數(shù)有高血壓、血小板減少和/或轉(zhuǎn)氨酶升高的妊娠女性都存在伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期；其他需考慮的診斷包括：HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)、血栓性微血管病(如TTP、HUS)、SLE和APS。鑒別診斷詳見其他專題。(參見 “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”)
自然病程
概述 — 子癇前期可為進(jìn)展性疾病。雖然大多數(shù)女性在妊娠后期出現(xiàn)本病征象并逐漸加重直至分娩，但在大約25%的女性，尤其是早發(fā)型子癇前期患者中，數(shù)日至數(shù)周就可發(fā)展出重度高血壓和/或顯著終末器官損傷的表現(xiàn)。應(yīng)注意，即使沒有重度高血壓的女性也可能出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥(顯著終末器官功能障礙、死亡)。胸痛、呼吸困難及血小板計(jì)數(shù)低似乎尤其可預(yù)示致命性或危及生命的并發(fā)癥[173]。
部分女性在產(chǎn)后才首次發(fā)現(xiàn)子癇前期表現(xiàn)(即產(chǎn)后子癇前期)，雖然通常都是分娩后48小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，但在產(chǎn)褥期的緩解速度不定，一些表現(xiàn)會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失(如頭痛)，而另一些可能需要數(shù)周或數(shù)月(如蛋白尿)。第三間隙液的動(dòng)員和利尿作用通常在分娩后48小時(shí)內(nèi)開始。產(chǎn)后第1周高血壓可能惡化，偶爾在產(chǎn)后第2周惡化，但多數(shù)女性在產(chǎn)后4周內(nèi)可恢復(fù)正常[174]。高血壓偶爾可持續(xù)超過產(chǎn)后3個(gè)月。蛋白尿通常在產(chǎn)后幾日內(nèi)開始改善，但對(duì)于每日排泄蛋白多達(dá)數(shù)克的患者，完全恢復(fù)可能需數(shù)周至數(shù)月[175]。
盡管還不清楚為何子癇前期的癥狀和體征可在分娩后才首次發(fā)現(xiàn)或加重，但產(chǎn)后子癇前期的原因不是較大胎盤碎片滯留。產(chǎn)后子癇前期患者可能是這樣一群女性：她們?cè)诜置淝坝衼喤R床子癇前期、抗血管生成因子清除延遲，或分娩后發(fā)生補(bǔ)體系統(tǒng)激活[176,177]。另外，細(xì)胞外液流入血管腔內(nèi)可導(dǎo)致容量負(fù)荷性高血壓和腦血管收縮[63]。刮宮通過清除底蛻膜中的殘留細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，可能稍微加快sFlt-1濃度降低；但關(guān)于刮宮對(duì)加速子癇前期和子癇患者康復(fù)的價(jià)值，隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)不一致[178-181]，并且有報(bào)道稱，患者在剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)后從產(chǎn)前子癇前期進(jìn)展為產(chǎn)后子癇[182]。因此，我們?cè)谂R床不推薦產(chǎn)后刮宮。
孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn) — 子癇前期女性發(fā)生危及生命的產(chǎn)科或內(nèi)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。在世界范圍內(nèi)，10%-15%的直接孕產(chǎn)婦死亡(即，妊娠期產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡)與子癇前期/子癇有關(guān)[183]。在美國(guó)，子癇前期/子癇是孕產(chǎn)婦死亡的四大主要原因之一，其他原因?yàn)槌鲅?、心血管疾病及血栓栓塞[184-186]。在每100,000例活產(chǎn)中，約有1例孕產(chǎn)婦死于子癇前期/子癇，病死率為6.4例死亡/10,000例病例[187,188]。
胎兒并發(fā)癥 — 對(duì)于胎兒，子癇前期可導(dǎo)致FGR和羊水過少，以及因內(nèi)科或產(chǎn)科指征而需提前分娩。因此，圍生期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加，最高胎兒風(fēng)險(xiǎn)見于孕34周前發(fā)生子癇前期的妊娠。(參見上文'可能的超聲檢查結(jié)果’)
遠(yuǎn)期結(jié)局 — 母體遠(yuǎn)期預(yù)后(復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)妊娠發(fā)生相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、今后出現(xiàn)心血管和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn))，以及孩子的遠(yuǎn)期預(yù)后詳見其他專題。(參見 “子癇前期的處理與預(yù)后”，關(guān)于'預(yù)后’一節(jié))
學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見 “學(xué)會(huì)指南鏈接：妊娠期高血壓疾病”)
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)
●基礎(chǔ)篇(參見 “患者教育：子癇前期(基礎(chǔ)篇)”和 “患者教育：高血壓和懷孕(基礎(chǔ)篇)”和 “患者教育：HELLP綜合征(基礎(chǔ)篇)”)
●高級(jí)篇(參見 “Patient education: Preeclampsia (Beyond the Basics)”)
總結(jié)與推薦
定義和診斷
●在有高血壓的妊娠女性中，與妊娠相關(guān)的4種主要高血壓性疾病包括：子癇前期、緩進(jìn)型高血壓、緩進(jìn)型高血壓合并子癇前期以及妊娠期高血壓。這些疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)見附表(表 2)，診斷方法見流程圖(流程圖 1)。(參見上文'定義/診斷標(biāo)準(zhǔn)’)
●子癇前期的診斷依據(jù)為：既往血壓正常的女性在孕20周后新發(fā)高血壓和蛋白尿，或新發(fā)高血壓和顯著終末器官功能障礙伴或不伴蛋白尿(表 1)。若有重度高血壓或顯著終末器官功能障礙的表現(xiàn)，可視為重度子癇前期(表 3)。 (參見上文'定義/診斷標(biāo)準(zhǔn)’)
●其他一些疾病也可出現(xiàn)子癇前期的部分或眾多表現(xiàn)。高血壓的原因包括緩進(jìn)型高血壓、慢性腎臟病(CKD)、嗜鉻細(xì)胞瘤、使用/停用某些藥物。高血壓伴血小板減少和/或轉(zhuǎn)氨酶升高可能是由于妊娠期急性脂肪肝(AFLP)、血栓性微血管病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或抗磷脂綜合征(APS)。(參見 “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”)
臨床表現(xiàn)和病程
●首次產(chǎn)前就診時(shí)，應(yīng)評(píng)估妊娠女性有無子癇前期的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(表 4)，以識(shí)別此病高危女性。有以下情況的女性風(fēng)險(xiǎn)最高：子癇前期既往史、多胎妊娠、1型或2型糖尿病、緩進(jìn)型高血壓、CKD、可引起血管并發(fā)癥的自身免疫性疾病(APS、SLE)。中等危險(xiǎn)因素包括：未經(jīng)產(chǎn)、肥胖、母親或姐妹患子癇前期的家族史。(參見上文'危險(xiǎn)因素’)
子癇前期高危女性應(yīng)從妊娠中期開始接受小劑量阿司匹林治療，并持續(xù)使用至分娩，以降低發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。(參見 “子癇前期：預(yù)防”，關(guān)于'目標(biāo)人群’一節(jié))
●妊娠后半期逐漸發(fā)生高血壓和蛋白尿通常是由子癇前期所致，尤其是初產(chǎn)婦中。這些發(fā)現(xiàn)通常在孕34周后變得明顯并進(jìn)展直至分娩，但某些女性可在妊娠的較早階段、分娩時(shí)或分娩后出現(xiàn)癥狀。娩出胎盤后，經(jīng)過不同的時(shí)間，母親子癇前期的癥狀和體征總是可以完全消退。(參見上文'臨床表現(xiàn)’和'自然病程’)
●子癇前期的不典型表現(xiàn)包括：孕20周前發(fā)病，或產(chǎn)后2日以上發(fā)病。某些患者最初僅表現(xiàn)為妊娠期高血壓或蛋白尿。其他患者表現(xiàn)為顯著終末器官功能障礙，幾乎不存在高血壓或蛋白尿；通常將這些患者歸類為HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板計(jì)數(shù)低)。(參見上文'罕見與非典型表現(xiàn)’)
●子癇前期女性發(fā)生危及生命事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括：胎盤早剝、急性腎損傷、腦出血、肝衰竭或肝破裂、肺水腫、腦卒中、心力衰竭和進(jìn)展為子癇。(參見上文'疾病范圍’和'概述’和'孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)’)
●子癇前期妊娠中的胎兒更容易出現(xiàn)生長(zhǎng)受限，以及因內(nèi)科或產(chǎn)科指征而需提前分娩。(參見上文'胎兒并發(fā)癥’)
篩查和診斷性評(píng)估
●為篩查子癇前期，我們推薦在妊娠全程的每次就診時(shí)，常規(guī)測(cè)量血壓(Grade 1B)。目前尚未確定任何實(shí)驗(yàn)室檢查(包括每次就診時(shí)常規(guī)評(píng)估蛋白尿)或影像學(xué)檢查作為篩查工具的價(jià)值。(參見上文'篩查’)
●疑似子癇前期的女性應(yīng)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、肌酐水平、肝臟生化指標(biāo)和尿蛋白排泄量。(參見上文'實(shí)驗(yàn)室檢查’和'可能的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果’)
根據(jù)評(píng)估母親時(shí)胎兒可能受累的程度，在評(píng)估母親的同時(shí)或診斷后評(píng)估胎兒狀態(tài)。如果胎齡適當(dāng)，至少應(yīng)進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)或生物物理評(píng)分。鑒于羊水過少和胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)的風(fēng)險(xiǎn)增加，需通過超聲評(píng)估羊水量并估計(jì)胎兒體重。(參見上文'評(píng)估胎兒狀態(tài)’和'可能的超聲檢查結(jié)果’)
●若有神經(jīng)功能障礙/神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，可能包括眼部表現(xiàn)，或對(duì)乙酰氨基酚和子癇前期初步常規(guī)治療無效的持續(xù)劇烈頭痛，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。(參見上文'神經(jīng)科會(huì)診的指征’)
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