引言 — 妊娠期高血壓和子癇前期/子癇都是妊娠誘發(fā)的高血壓疾病，均可在產(chǎn)后消退。妊娠期高血壓是妊娠女性高血壓最常見(jiàn)的原因。
本文將討論妊娠期高血壓。其他妊娠期高血壓疾病詳見(jiàn)其他專(zhuān)題：
●(參見(jiàn) “子癇前期的臨床特征和診斷”)
●(參見(jiàn) “子癇前期的處理與預(yù)后”)
●(參見(jiàn) “子癇”)
●(參見(jiàn) “HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少)”)
定義和臨時(shí)診斷 — 妊娠期高血壓屬于臨床診斷，即妊娠≥20周的女性新發(fā)高血壓(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)而無(wú)蛋白尿和新發(fā)靶器官功能障礙的征象[1]。應(yīng)至少記錄2次血壓值，間隔至少4小時(shí)；不過(guò)，如果血壓重度升高(收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg)，則沒(méi)有必要也無(wú)需等待，馬上確診并治療重度高血壓。對(duì)于出現(xiàn)重度高血壓的妊娠期高血壓，處理方法與伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期相同，強(qiáng)調(diào)了即使沒(méi)有蛋白尿，妊娠相關(guān)的重度血壓升高也可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件。
最終診斷 — 妊娠期高血壓屬于臨時(shí)診斷，指不符合子癇前期(表 1)和慢性高血壓(在妊娠第20周之前首次查出高血壓)診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕期高血壓。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)修改診斷：
●若出現(xiàn)蛋白尿或提示終末器官功能障礙的新表現(xiàn)(即符合子癇前期標(biāo)準(zhǔn))，則修改為子癇前期。
●若產(chǎn)后≥12周時(shí)血壓仍高于正常，則修改為慢性高血壓。請(qǐng)注意，2017年非妊娠成人高血壓的定義作出了如下修訂(參見(jiàn) “成人高血壓概述”，關(guān)于'定義’一節(jié))：
·血壓正常–收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg
·血壓升高–收縮壓120-129mmHg且舒張壓<80mmHg
·高血壓：
-1期–收縮壓130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg
-2期–收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg
●若產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，則修改為孕期一過(guò)性高血壓。
一定要注意將孕期血壓與孕前血壓對(duì)比。部分女性可能在孕前未診斷出高血壓，甚至是重度高血壓。在早期妊娠階段，由于生理功能正常，這些女性在產(chǎn)檢時(shí)血壓可能正?；騼H輕度升高；隨后出現(xiàn)單純重度高血壓可能只是反映血壓恢復(fù)基線水平，并不屬于伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。同樣，若這類(lèi)女性妊娠晚期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)單純重度高血壓，也很難判斷這是慢性高血壓還是伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。慢性高血壓的治療和妊娠結(jié)局與伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期不同，所以?xún)烧叩膮^(qū)分具有重要臨床意義，但在孕期不一定能實(shí)現(xiàn)。
所有患者都應(yīng)在產(chǎn)后12周時(shí)復(fù)診，以評(píng)估其為妊娠相關(guān)高血壓、單純慢性高血壓還是慢性高血壓合并子癇前期，因?yàn)檫@些都會(huì)影響遠(yuǎn)期健康。(參見(jiàn) “子癇前期的處理與預(yù)后”，關(guān)于'妊娠相關(guān)高血壓的遠(yuǎn)期母體風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié)和 “成人高血壓概述”)
患病率 — 妊娠期高血壓是孕期高血壓最常見(jiàn)的原因，在健康初產(chǎn)婦中的發(fā)生率為6%-17%，在經(jīng)產(chǎn)婦中為2%-4%[2-4]。患病率最高的是多胎妊娠、超重/肥胖、以及既往妊娠并發(fā)子癇前期的女性[5,6]。
危險(xiǎn)因素 — 妊娠期高血壓的危險(xiǎn)因素與子癇前期相似(參見(jiàn) “子癇前期的臨床特征和診斷”，關(guān)于'危險(xiǎn)因素’一節(jié))。然而，流行病學(xué)研究顯示，這些因素與兩種疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度存在差異[7]。
診斷性評(píng)估 — 孕期新發(fā)高血壓的初始評(píng)估主要是為了：區(qū)分妊娠期高血壓與子癇前期，因?yàn)閮烧叩牟〕碳邦A(yù)后不同；判斷高血壓是否為重度，這會(huì)影響治療和結(jié)局。
這些女性與其他新診高血壓的患者一樣，也應(yīng)在放松時(shí)復(fù)測(cè)血壓，以排除白大衣高血壓(也稱(chēng)單純?cè)\室高血壓)。家庭血壓監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估患者的總體血壓情況。若在家或診室采用自動(dòng)血壓儀測(cè)量，則應(yīng)先在妊娠女性中驗(yàn)證該血壓儀[8]。(參見(jiàn) “診室外血壓測(cè)量：動(dòng)態(tài)和自測(cè)血壓監(jiān)測(cè)”)
此外，還應(yīng)進(jìn)行下述評(píng)估。
檢測(cè)尿蛋白排泄 — 應(yīng)檢測(cè)尿蛋白排泄，因?yàn)橛袩o(wú)蛋白尿是診斷妊娠期高血壓或子癇前期的關(guān)鍵臨床標(biāo)準(zhǔn)。尿試紙法檢測(cè)蛋白尿呈陰性或微量不能明確排除大量蛋白尿，也有可能是尿比重低(<1.010)、鹽濃度高、高度酸性或非白蛋白尿?qū)е碌募訇幮越Y(jié)果。同樣，尿試紙法檢測(cè)呈陽(yáng)性，特別是僅為1個(gè)(+)時(shí)，也有可能是假陽(yáng)性，需要進(jìn)一步確認(rèn)。也可以取隨機(jī)尿或24小時(shí)尿定量檢測(cè)尿蛋白，如果取隨機(jī)尿，則尿蛋白/肌酐比值≥0.26mg/mg(30mg/mmol)可以診斷子癇前期。本文作者傾向于后者，因其符合接受度最廣的子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，尿蛋白/肌酐比對(duì)于因照料孩子、工作、沒(méi)有交通工具等問(wèn)題而不方便收集和/或運(yùn)送24小時(shí)尿樣的患者較為便利，并且可更快獲得結(jié)果，也不受尿液收集不完全的影響。(參見(jiàn) “妊娠期蛋白尿的評(píng)估與腎病綜合征的治療”)
即使完成了上述評(píng)估，也很難完全排除子癇前期。研究顯示，在有子癇前期的臨床和/或組織學(xué)表現(xiàn)的患者中，10%無(wú)蛋白尿；20%的子癇(一種重度子癇前期)患者在發(fā)作之前并無(wú)顯著蛋白尿[9]。因此，當(dāng)高血壓伴有靶器官功能障礙的癥狀和體征時(shí)(表 1)，即使無(wú)蛋白尿，也要按子癇前期治療[1]。(參見(jiàn) “子癇前期的處理與預(yù)后”)
評(píng)估重度表現(xiàn) — 應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有子癇前期的重度表現(xiàn)，如新發(fā)腦或視力障礙、上腹正中或右上腹疼痛(表 2)。應(yīng)聽(tīng)診胸部有無(wú)肺水腫征象。只要有上述任何征象，就應(yīng)將診斷升級(jí)為伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期。(參見(jiàn) “子癇前期的臨床特征和診斷”)
排除急性高血壓的其他原因 — 急性高血壓也可由其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題引起，例如嗜鉻細(xì)胞瘤和可誘發(fā)高腎上腺素能狀態(tài)的物質(zhì)，如可卡因、苯丙胺和苯環(huán)利定。應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交談以篩查物質(zhì)濫用，附表中舉出了一些例子(表 3)。母胎醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)出現(xiàn)急性臨床并發(fā)癥(如原因不明重度高血壓)的患者考慮物質(zhì)檢測(cè)[10]。(參見(jiàn) “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”)
實(shí)施實(shí)驗(yàn)室評(píng)估 — 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估有助于確定靶器官是否受累，后者見(jiàn)于子癇前期，但在妊娠期高血壓中不會(huì)出現(xiàn)。血小板減少、血肌酐濃度>1.1mg/dL，以及肝轉(zhuǎn)氨酶倍增提示伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(表 2)。
評(píng)估高血壓的嚴(yán)重程度 — 孕期高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。重度高血壓定義為收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg。(參見(jiàn)下文'處理’)
評(píng)估胎兒健康狀況 — 對(duì)于所有孕期高血壓的患者，都要行胎兒生物物理評(píng)分或無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)結(jié)合羊水量測(cè)定來(lái)評(píng)估胎兒情況。我們還會(huì)行超聲檢查評(píng)估胎兒體重；對(duì)于生長(zhǎng)受限的胎兒應(yīng)行臍動(dòng)脈多普勒血流速度檢測(cè)[5]。(參見(jiàn) “產(chǎn)前胎兒評(píng)估概述”)
進(jìn)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn) — 在最初診斷為妊娠期高血壓的女性中，10%-50%會(huì)在1-5周后進(jìn)展為子癇前期[11,12]。從子癇前期進(jìn)展為伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期可能會(huì)更快，只需數(shù)日。
目前尚不清楚妊娠期高血壓和子癇前期究竟是表型相似(高血壓)的不同疾病，抑或前者只是后者的早期輕微階段。證據(jù)一致表明，很多初診為妊娠期高血壓的患者會(huì)進(jìn)展為子癇前期，而且這部分患者與保持非蛋白性高血壓的患者具有不同特征：就診時(shí)，妊娠期高血壓的以下臨床特征提示進(jìn)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)更大[13]：
●診斷時(shí)孕齡<34周(敏感性85%，特異性60%)。
●24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)示平均收縮壓>135mmHg(敏感性61%，特異性76%)。
●血清尿酸升高至>5.2mg/dL(0.309mmol/L)(敏感性88%，特異性93%)[14,15]。
也有研究發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈多普勒血流速度異常具有預(yù)測(cè)價(jià)值(敏感性86%，特異性90%)；但臨床上不常規(guī)使用該檢查。
其他特征也具有預(yù)測(cè)意義，但不易檢測(cè)，包括抗血管生成標(biāo)志物(如sFlt-1)血清水平升高、促血管生成的胎盤(pán)生長(zhǎng)因子水平降低以及全身血管阻力增大(>1340dyne·s/cm5)[16-19]。
一些數(shù)據(jù)提示子癇前期和妊娠期高血壓是相互獨(dú)立的疾病。盡管兩者有很多共同危險(xiǎn)因素，但流行病學(xué)研究表明，這些因素與兩者的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度不同。例如，初產(chǎn)作為危險(xiǎn)因素對(duì)子癇前期的影響大于妊娠期高血壓(OR 2.2 vs 1.2)[20]，多胎妊娠和糖尿病對(duì)子癇前期的影響也大于妊娠期高血壓[7,20]。兩者的預(yù)后也不同：妊娠期高血壓的復(fù)發(fā)率是子癇前期的數(shù)倍(足月時(shí)，前者復(fù)發(fā)率＞20%，后者復(fù)發(fā)率約為5%)[21,22]。
其他研究報(bào)道兩者的生理學(xué)及組織學(xué)特征也有差異。妊娠期高血壓女性的總血容量(3139mL/m2)和總血漿容量(2132mL/m2)明顯高于子癇前期女性(平均分別為2660mL/m2和1790mL/m2)[23]；妊娠期高血壓患者的多普勒動(dòng)靜脈血流動(dòng)力學(xué)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)均正常，而子癇前期患者異常[16,24]，前者的內(nèi)皮微粒水平(反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷)顯著低于后者[25]。胎盤(pán)缺血的組織學(xué)表現(xiàn)在妊娠期高血壓中不如在子癇前期中明顯[26]。
處理 — 未足月妊娠期高血壓患者的分娩時(shí)機(jī)取決于對(duì)以下3個(gè)矛盾因素的權(quán)衡：(1)期待治療對(duì)胎兒的好處，即繼續(xù)生長(zhǎng)、成熟；(2)早期干預(yù)對(duì)母胎的好處，即避免高血壓疾病在剩余妊娠期進(jìn)展而導(dǎo)致并發(fā)癥；(3)期待治療對(duì)母胎的風(fēng)險(xiǎn)，例如高血壓疾病進(jìn)展及其可能的后果，包括死產(chǎn)或窒息。對(duì)于期待治療的非重度妊娠期高血壓，我們認(rèn)為密切監(jiān)測(cè)可以降低發(fā)生妊娠期高血壓嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)；因此，我們采取期待治療，等到足月或臨床情況惡化時(shí)分娩。(參見(jiàn)下文'分娩時(shí)機(jī)’)
該策略得到HYPITAT-Ⅱ試驗(yàn)的支持，該試驗(yàn)將孕34+0周至36+6周的非重度高血壓疾病患者隨機(jī)分配至立即分娩組或期待治療組(足月或出現(xiàn)重度子癇前期表現(xiàn)時(shí)分娩)[27]。研究將妊娠期高血壓定義為新發(fā)高血壓(舒張壓≥100mmHg)而無(wú)蛋白尿。期待治療組妊娠期高血壓患者的孕產(chǎn)婦不良結(jié)局(血栓栓塞性并發(fā)癥、HELLP綜合征、子癇、胎盤(pán)早剝)發(fā)生率為3%，立即分娩組為0；但立即分娩組的新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率更高(4.3% vs 1.1%)。早期分娩與期待治療相比，孩子5歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局并沒(méi)有更差[28]。
血壓<160/110mmHg — 妊娠期高血壓的治療與無(wú)重度表現(xiàn)的子癇前期相似。
醫(yī)療場(chǎng)所 — 大多數(shù)非重度血壓升高(重度是指收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg)的妊娠期高血壓女性只需定期在門(mén)診復(fù)診就很安全，每周1-2次，評(píng)估孕產(chǎn)婦癥狀和胎兒情況，測(cè)量血壓、蛋白排泄量、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐和肝酶。家庭血壓監(jiān)測(cè)有助于確定患者在日?；顒?dòng)中的血壓平均值和峰值。
患者教育與咨詢(xún) — 由于這類(lèi)患者發(fā)生子癇前期及其他妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以患者教育和咨詢(xún)是重要管理措施。應(yīng)告知患者及時(shí)報(bào)告提示子癇前期的癥狀，包括頭痛、視覺(jué)改變、上腹正中或右上腹疼痛。還要檢查提示胎兒損害的征象(如胎動(dòng)減少和陰道出血)以及早產(chǎn)征象。另外還要向患者提供醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系電話。大量陰道出血、嚴(yán)重頭痛(患者述“生命中最嚴(yán)重的頭痛”)、腦卒中癥狀、嚴(yán)重呼吸困難或突發(fā)嚴(yán)重疼痛都是急癥，因?yàn)槎伎赡芴崾疚＜吧那闆r。
身體活動(dòng)水平 — 這些女性能耐受大多數(shù)正常身體活動(dòng)。在家或住院臥床都不能預(yù)防疾病進(jìn)展為子癇前期，也不能改善母胎結(jié)局，但可降低高血壓加重的幾率[29]。是否臥床應(yīng)該因人而異，要考慮患者的血壓、合并癥和社會(huì)因素。不要長(zhǎng)期臥床，這會(huì)增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)[30]。
我們反對(duì)力量訓(xùn)練和純粹等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)(如舉重)，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致血壓急劇升高至重度高血壓水平。有氧運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致收縮壓輕度升高，舒張壓通常不改變或略下降。若不了解患者平時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)中血壓的變化情況，我們建議不要嘗試有氧運(yùn)動(dòng)。
患者是否繼續(xù)在外工作以及工作多長(zhǎng)時(shí)間取決于多種因素，尤其是工作時(shí)的血壓。這些決定應(yīng)該因人而異。(參見(jiàn) “妊娠期間工作”，關(guān)于'工作特征’一節(jié))
小劑量阿司匹林 — 尚未明確小劑量阿司匹林能否預(yù)防妊娠期高血壓進(jìn)展為子癇前期。我們不對(duì)孕20周以后的患者使用阿司匹林預(yù)防子癇前期，因此不會(huì)對(duì)妊娠期高血壓患者使用此藥。meta分析表明，對(duì)于子癇前期風(fēng)險(xiǎn)為中等或較高的孕婦，在中期妊娠開(kāi)始使用小劑量阿司匹林可以稍微減少子癇前期及其后遺癥(胎兒生長(zhǎng)受限和早產(chǎn))[31]。然而，這些分析納入的試驗(yàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各異，有些納入了妊娠期高血壓患者，有些則排除了這類(lèi)患者。鑒于這些試驗(yàn)中的大多數(shù)女性都是在孕20周前開(kāi)始使用小劑量阿司匹林，加上已知子癇前期會(huì)影響妊娠早期的胎盤(pán)發(fā)育，所以實(shí)踐指南一致推薦在孕20周以前開(kāi)始使用小劑量阿司匹林[32]。(參見(jiàn) “子癇前期：預(yù)防”，關(guān)于'低劑量阿司匹林’一節(jié))
孕產(chǎn)婦血壓及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) — 我們同意ACOG指南的建議，即連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓且每周至少在診室測(cè)量1次，同時(shí)每周評(píng)估蛋白尿、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐和肝酶水平[1]。一旦發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血小板減少、腎功能不全或肝酶升高，即將診斷修正為子癇前期，并采取相應(yīng)治療。如上所述，家庭血壓監(jiān)測(cè)有助于確定患者在常規(guī)活動(dòng)中的的血壓平均值和峰值。(參見(jiàn) “子癇前期的處理與預(yù)后”)
胎兒評(píng)估 — 我們會(huì)要求妊娠期高血壓患者每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，若胎動(dòng)減少或消失則聯(lián)系醫(yī)生。此外，還要每周行無(wú)應(yīng)激性試驗(yàn)結(jié)合超聲羊水指數(shù)測(cè)定，或評(píng)估胎兒生物物理評(píng)分。上述檢查從孕32周開(kāi)始，如果發(fā)現(xiàn)胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)增加則提早開(kāi)始；如果檢查結(jié)果異常，則考慮通過(guò)分娩來(lái)改善圍生期結(jié)局。
任何原因的高血壓均可導(dǎo)致胎盤(pán)功能不良，所以我們會(huì)連續(xù)行超聲檢查來(lái)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)，每3-4周1次[33,34]。(參見(jiàn) “產(chǎn)前胎兒評(píng)估概述”)
非重度妊娠期高血壓患者是否需要評(píng)估胎兒、評(píng)估方法和頻率，尚有爭(zhēng)議[5]。尚無(wú)大型隨機(jī)試驗(yàn)證明某種常規(guī)監(jiān)測(cè)方法可以降低這些患者的死胎或新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)美國(guó)產(chǎn)科的常規(guī)實(shí)踐是在胎兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)實(shí)施產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)。
降壓治療 — 我們一般不在產(chǎn)前使用降壓藥治療妊娠期高血壓，除非高血壓達(dá)到或接近重度范圍，或是高血壓可能加重基線靶器官(例如，心、腎)功能障礙。隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，用藥物治療輕度高血壓不會(huì)改善孕產(chǎn)婦和新生兒的結(jié)局，詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn) “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”)
大多數(shù)重度高血壓患者的治療目標(biāo)與子癇前期患者相似，即收縮壓130-150mmHg、舒張壓80-100mmHg。(參見(jiàn) “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”)
產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療 — 如果醫(yī)生認(rèn)為該患者很有可能在7日內(nèi)分娩(例如，合并妊娠并發(fā)癥、發(fā)生子癇前期)，而屆時(shí)還不滿(mǎn)34周，則應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素。然而，孕34周前的早產(chǎn)很少見(jiàn)，所以不會(huì)常規(guī)對(duì)非重度妊娠期高血壓患者進(jìn)行產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療。一篇關(guān)于非重度妊娠期高血壓患者妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，僅1%-5%的病例在孕34周前分娩[5]。
在接近足月時(shí)使用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議更大。我們認(rèn)為，懷疑患者有可能迅速進(jìn)展為子癇前期時(shí)可使用倍他米松。(參見(jiàn) “產(chǎn)前皮質(zhì)類(lèi)固醇治療以減少早產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率”)
分娩時(shí)機(jī) — 我們讓妊娠期高血壓患者在足月而非未足月時(shí)分娩，這與多個(gè)主要學(xué)會(huì)的指南基本一致[32]。我們會(huì)根據(jù)高血壓的程度、有無(wú)合并癥以及有無(wú)不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，個(gè)體化地決定此類(lèi)患者的分娩時(shí)機(jī)。
●血壓經(jīng)?！?40/90mmHg但<160/110mmHg、有合并癥或有不良結(jié)局其他危險(xiǎn)因素的妊娠期高血壓患者，我們讓其在37+0周分娩。
●只有幾次血壓≥140/90mmHg且<160/110mmHg、無(wú)并發(fā)癥(無(wú)合并癥或不良結(jié)局的其他危險(xiǎn)因素)的妊娠期高血壓患者，我們讓其在38+0周至39+0周時(shí)分娩，因?yàn)樘g越大，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率越低，在只有偶爾幾次非重度血壓升高的情況下產(chǎn)婦并發(fā)癥也不太可能增加。
安全分娩聯(lián)盟(Consortium on Safe Labor)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究的結(jié)果支持上述方法，其發(fā)現(xiàn)在妊娠38-39周時(shí)引產(chǎn)最能平衡孕產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥/死亡風(fēng)險(xiǎn)(這些風(fēng)險(xiǎn)都很低)[35]。
我們的方法與下述共識(shí)意見(jiàn)類(lèi)似：在尤尼絲·肯尼迪·施萊佛國(guó)家兒童健康與人類(lèi)發(fā)展研究所及母胎醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦的研討會(huì)上，專(zhuān)家一致認(rèn)為，考慮到妊娠期高血壓有可能進(jìn)展為子癇前期，建議所有妊娠期高血壓患者無(wú)論嚴(yán)重程度如何都在孕37+0周至38+6周分娩[36]。此共識(shí)意見(jiàn)與ACOG實(shí)踐公告不同，后者主要基于專(zhuān)家意見(jiàn)，建議所有無(wú)并發(fā)癥的妊娠期高血壓患者在孕齡≥37+0周時(shí)分娩，而非進(jìn)行期待治療[1]。
而對(duì)于孕齡≥34周時(shí)血壓≥160/110mmHg的妊娠期高血壓患者，我們和ACOG推薦在孕婦情況穩(wěn)定后分娩[1]。不建議進(jìn)行期待治療直至孕齡≥37+0周。(參見(jiàn)下文'血壓>160/110mmHg’)
產(chǎn)時(shí)管理 — 子癇前期可能在產(chǎn)程中出現(xiàn)，所以妊娠期高血壓患者在分娩期間要密切監(jiān)測(cè)蛋白尿、高血壓加重和重度癥狀。我們一般不使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作，除非患者發(fā)生重度高血壓或重度子癇前期的癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常。ACOG建議使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作的指征是：伴重度表現(xiàn)的妊娠期高血壓(表 2)、伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期，或者子癇[1]。
血壓>160/110mmHg — 重度妊娠期高血壓患者的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率與伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者相當(dāng)，故ACOG推薦的處理方法也相近。對(duì)于≥34+0周的妊娠，建議在孕婦情況穩(wěn)定后分娩。(參見(jiàn) “子癇前期的處理與預(yù)后”，關(guān)于'伴重度疾病特征的子癇前期’一節(jié))
孕產(chǎn)婦預(yù)后
產(chǎn)后病程 — 大多數(shù)妊娠期高血壓女性在產(chǎn)后第1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常[37]。若產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，則診斷應(yīng)改變?yōu)樵衅谝贿^(guò)性高血壓。若產(chǎn)后第12周仍為高血壓，即診斷為慢性高血壓，這類(lèi)病例約占15%[38]。
子癇前期患者產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常的平均時(shí)間約為2周?；謴?fù)慢可能是由于內(nèi)皮損傷修復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，而妊娠期高血壓患者沒(méi)有內(nèi)皮損傷。
是否使用非甾體類(lèi)抗炎藥進(jìn)行產(chǎn)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該因人而異，因?yàn)檫@類(lèi)藥物能夠?qū)е路侨焉锲诟哐獕夯颊叩难獕荷摺Ｈ绻a(chǎn)后血壓升高，則我們推薦不使用。(參見(jiàn) “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”)
復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) — 2015年一篇針對(duì)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的meta分析納入了近24,000例發(fā)生妊娠期高血壓后再次妊娠的女性，其中22%的女性再次發(fā)生高血壓(妊娠期高血壓：15%，子癇前期：7%)[39]。鑒于這些數(shù)據(jù)，加上其他數(shù)據(jù)表明有子癇前期高危因素或幾項(xiàng)中危因素的患者在孕期使用小劑量阿司匹林可能有益，對(duì)于有妊娠期高血壓史且既往妊娠中血壓≥160/110mmHg的患者，在將來(lái)的妊娠中我們會(huì)給予小劑量阿司匹林，以降低發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn) “子癇前期：預(yù)防”，關(guān)于'目標(biāo)人群’一節(jié))
遠(yuǎn)期預(yù)后 — 妊娠期高血壓與日后發(fā)生高血壓相關(guān)，也與高血壓相關(guān)的心血管疾病、高脂血癥、慢性腎臟病、糖尿病有關(guān)[38,40-47]。一項(xiàng)前瞻性研究納入了15,000多例首次單胎分娩的女性，觀察發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3次妊娠均并發(fā)妊娠期高血壓的患者，其日后血壓顯著高于血壓正常的女性(收縮壓高27mmHg，舒張壓高12mmHg)[41]。前者的血脂及血糖情況也更加異常，但這些差異似乎是由于有孕期高血壓史的患者在隨訪中的體質(zhì)指數(shù)更高。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與既無(wú)妊娠期高血壓、也無(wú)妊娠期糖尿病的女性相比，合并這兩種疾病的患者日后發(fā)生多種異常的風(fēng)險(xiǎn)都特別高，包括糖尿病(HR 36.9，95%CI 26.0-52.3)、高血壓(HR 5.7，95%CI 4.9-6.7)，以及心血管疾病/死亡(HR 2.4，95%CI 1.6-3.5)，不過(guò)報(bào)告未描述孕產(chǎn)婦體重[48]。還有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后隨訪14年，妊娠期高血壓患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是孕期無(wú)高血壓患者的2倍，其中娩出小于胎齡兒(small for gestation age, SGA)和/或早產(chǎn)的患者風(fēng)險(xiǎn)更高[46]。
妊娠期高血壓和子癇前期患者的遠(yuǎn)期心血管疾病(包括慢性高血壓)風(fēng)險(xiǎn)似乎相近。由于妊娠期高血壓與子癇前期之間的區(qū)分不太明確，許多遠(yuǎn)期結(jié)局研究評(píng)估的是有“妊娠相關(guān)高血壓”病史患者的結(jié)局。子癇前期的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn) “子癇前期的處理與預(yù)后”，關(guān)于'妊娠相關(guān)高血壓的遠(yuǎn)期母體風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié))
無(wú)論孕期高血壓的原因如何，臨床監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素評(píng)估和早期干預(yù)對(duì)有這一病史的患者都有益。(參見(jiàn) “心血管疾病的一級(jí)預(yù)防概述”)
圍生期結(jié)局
●非重度高血壓–非重度妊娠期高血壓患者的妊娠結(jié)局通常良好[3-5,12,49-51]。大多數(shù)研究顯示，平均出生體重和胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、圍生期死亡的發(fā)生率與一般產(chǎn)科人群相近。但一項(xiàng)人群隊(duì)列研究報(bào)道，即使孕期無(wú)明顯高血壓，只要從早期妊娠到晚期妊娠的舒張壓每升高1mmHg，足月時(shí)SGA的風(fēng)險(xiǎn)就增加2%[52]。
●重度高血壓–重度妊娠期高血壓似乎會(huì)增加孕產(chǎn)婦和圍生期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3-5,12,20,49,50]。這類(lèi)妊娠的早產(chǎn)、SGA及胎盤(pán)早剝發(fā)生率顯著高于一般產(chǎn)科人群，接近伴嚴(yán)重子癇前期表現(xiàn)的患者。一項(xiàng)研究對(duì)比了重度子癇前期患者(n=45)、重度妊娠期高血壓患者(n=24)、血壓正?；蜉p度妊娠期高血壓患者(n=467)的某些結(jié)局，3組在<35周分娩的比例分別為36%、25%和8%[4]。分娩SGA的比例分別為11%、21%和7%。由于納入的重度妊娠期高血壓或重度子癇前期患者較少，所以上述結(jié)果的外推性差。
學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見(jiàn)其他專(zhuān)題。(參見(jiàn) “學(xué)會(huì)指南鏈接：妊娠期高血壓疾病”)
患者教育 — UpToDate提供兩種類(lèi)型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。
以下是與此專(zhuān)題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過(guò)檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專(zhuān)題內(nèi)容。)
●基礎(chǔ)篇(參見(jiàn) “患者教育：高血壓和懷孕(基礎(chǔ)篇)”)
總結(jié)與推薦
定義和診斷
●妊娠期高血壓是孕期最常見(jiàn)的高血壓原因，定義為：在妊娠第20周以后新發(fā)高血壓(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)，而無(wú)蛋白尿和提示終末器官功能障礙的新表現(xiàn)。
妊娠期高血壓是一種臨時(shí)診斷，根據(jù)其在妊娠期和產(chǎn)后的病程，可能修改為以下最終診斷：子癇前期(表 1)、慢性高血壓(妊娠期高血壓在產(chǎn)后12周后仍然持續(xù))或孕期一過(guò)性高血壓(妊娠期高血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)至正常血壓)。(參見(jiàn)上文'定義和臨時(shí)診斷’和'最終診斷’和'患病率’)
評(píng)估和處理
●評(píng)估和處理妊娠期高血壓患者的主要目標(biāo)有二：鑒別該病與子癇前期(表 1)，后者具有不同的預(yù)后和處理方法；確定有重度高血壓的患者(收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg)，這會(huì)影響處理方法和結(jié)局。因此，我們每周測(cè)量1-2次血壓，并每周檢測(cè)尿蛋白、血小板和肝酶。最初診斷為妊娠期高血壓的女性中，有10%-50%會(huì)在1-5周內(nèi)進(jìn)展為子癇前期(參見(jiàn)上文'孕產(chǎn)婦血壓及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)’和'血壓>160/110mmHg’和 “子癇前期的處理與預(yù)后”和'進(jìn)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)’)。
在孕32周時(shí)我們會(huì)開(kāi)始進(jìn)行以下檢查：行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)結(jié)合超聲羊水指數(shù)測(cè)定或者評(píng)估胎兒生物物理評(píng)分，一周1次；實(shí)施連續(xù)超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)，每3-4周1次。(參見(jiàn)上文'胎兒評(píng)估’)
●有標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證時(shí)，給予降壓藥和產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素。(參見(jiàn)上文'降壓治療’和'產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療’)
分娩時(shí)機(jī)
●妊娠期高血壓表現(xiàn)為收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg時(shí)，處理方法與伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期相同。建議在孕齡≥34周且孕婦情況穩(wěn)定后分娩。(參見(jiàn)上文'血壓>160/110mmHg’)
●若妊娠期高血壓表現(xiàn)為血壓經(jīng)?！?40/90mmHg但<160/110mmHg、患者有合并癥或有不良結(jié)局的其他危險(xiǎn)因素，我們建議在孕37+0周時(shí)分娩(Grade 2C)。
●若妊娠期高血壓患者無(wú)并發(fā)癥(無(wú)合并癥或不良結(jié)局的其他危險(xiǎn)因素)，并且大部分時(shí)候血壓<140/90mmHg、偶爾血壓≥140/90mmHg但<160/110mmHg，則我們建議在38+0周至39+0周時(shí)分娩(Grade 2C)。胎齡越大，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率越低，并且只是偶爾幾次出現(xiàn)非重度血壓升高的情況下產(chǎn)婦并發(fā)癥不太可能增加。(參見(jiàn)上文'分娩時(shí)機(jī)’)
復(fù)發(fā)
●妊娠期高血壓患者在之后的妊娠中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)約為22%，而且日后發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也增加。(參見(jiàn)上文'孕產(chǎn)婦預(yù)后’)
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