引言 — 子癇前期是一種多系統(tǒng)進(jìn)展性疾病，特點(diǎn)是妊娠后半期出現(xiàn)新發(fā)高血壓和終末器官功能障礙(表 1)。該病從非重度(以前稱為“輕度”)至重度(表 2)的進(jìn)展可快可慢。
常規(guī)產(chǎn)前檢查的一個(gè)重點(diǎn)是監(jiān)測患者是否出現(xiàn)子癇前期的癥狀和體征。如果已做出診斷，子癇前期的根治性治療是分娩，以防止疾病進(jìn)展引起母胎并發(fā)癥：分娩可使病情最終消退。分娩的時(shí)機(jī)由多種因素共同決定，包括疾病的嚴(yán)重程度、母胎情況、孕齡。
藥物治療不能預(yù)防子癇前期的進(jìn)展，但小劑量阿司匹林可減少子癇前期的發(fā)生，降壓治療可預(yù)防和治療重度高血壓，硫酸鎂可預(yù)防子癇發(fā)作。
產(chǎn)后監(jiān)測有助于識(shí)別分娩后血壓未恢復(fù)正常的少數(shù)患者。長期監(jiān)測也很重要，因?yàn)橛凶影B前期病史的患者發(fā)生心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)的風(fēng)險(xiǎn)增加。
本專題將討論妊娠并發(fā)子癇前期的處理和母體預(yù)后。與子癇前期有關(guān)的其他重要問題詳見其他專題。
●(參見 “子癇前期的發(fā)病機(jī)制”)
●(參見 “子癇前期的臨床特征和診斷”)
●(參見 “妊娠早期子癇前期的預(yù)測”)
●(參見 “子癇前期：預(yù)防”)
●(參見 “足月前伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的期待治療”)
伴重度疾病特征的子癇前期
一般方法：分娩
●通常將伴重度疾病特征的子癇前期(之前稱為重度子癇前期)(表 2)視為妊娠≥34+0周分娩的指征[1]。分娩可最大程度降低母親和胎兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如母親的腦出血、肝破裂、腎衰竭、肺水腫、子癇發(fā)作、血小板減少有關(guān)的出血、心肌梗死、腦卒中、急性呼吸窘迫綜合征、視網(wǎng)膜損傷或胎盤早剝，以及胎兒的生長受限和胎兒死亡[1-4]。除胎兒生長受限外，上述任何危及生命的并發(fā)癥均可突然發(fā)生。(參見 “子癇前期的臨床特征和診斷”，關(guān)于'疾病范圍’一節(jié)和 “子癇前期的臨床特征和診斷”，關(guān)于'自然病程’一節(jié))
●胎兒未達(dá)到生存極限胎齡(妊娠23-24周)、<34+0周時(shí)發(fā)生早產(chǎn)臨產(chǎn)或胎膜早破，以及母親和/或胎兒狀況不穩(wěn)定，也是分娩的指征。在這些情況下，嘗試延長妊娠可使母體和胎兒面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，且潛在獲益相對較小，因此首選分娩。
下文將總結(jié)分娩的處理。(參見下文'產(chǎn)時(shí)處理’)
特定患者的期待治療 — 對于伴重度疾病特征的特定未足月子癇前期女性，即使母親和胎兒存在疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，也更宜選擇期待治療而非分娩，以減少立即過早分娩導(dǎo)致的新生兒病況。期待治療使患者有時(shí)間接受產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇，并可為胎兒進(jìn)一步生長和成熟留出時(shí)間。
考慮采用這種方法時(shí)，母親和胎兒的情況必須穩(wěn)定，需在具備恰當(dāng)新生兒診療水平的機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切監(jiān)測，并由母胎醫(yī)學(xué)專家診治或會(huì)診。我們大多僅對≥24周且<34周的妊娠進(jìn)行期待治療。適用此方法患者的選擇和此類妊娠的處理詳見其他專題。(參見 “足月前伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的期待治療”)
資源有限的情況下 — 在資源有限的情況下，針對子癇前期患者的分診、轉(zhuǎn)運(yùn)和治療延誤可導(dǎo)致母親、胎兒和新生兒的死亡和發(fā)生并發(fā)癥的不良結(jié)局。3項(xiàng)子癇前期社區(qū)干預(yù)(Community-Level Interventions for Preeclampsia, CLIP)試驗(yàn)旨在通過解決這些延誤來改善不良結(jié)局[5-7]。這些試驗(yàn)將受試者隨機(jī)分配至常規(guī)產(chǎn)前保健組或社區(qū)參與干預(yù)組，后者包括識(shí)別子癇前期、加強(qiáng)產(chǎn)前評估、風(fēng)險(xiǎn)分層、啟動(dòng)可能挽救生命的治療(如，口服降壓藥、肌注硫酸鎂)，以及適當(dāng)時(shí)安全、及時(shí)地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院。這些試驗(yàn)分別在印度、巴基斯坦和莫桑比克進(jìn)行，納入了60,000余例妊娠。
但在一篇針對這些試驗(yàn)中個(gè)體患者數(shù)據(jù)的meta分析顯示，社區(qū)干預(yù)組中，關(guān)于母親/圍生期死亡或并發(fā)癥的預(yù)設(shè)復(fù)合結(jié)局[24.4% vs 21.9%，校正優(yōu)勢比(adjusted odds ratio, aOR)1.17，95%CI 0.90-1.51]及各單項(xiàng)結(jié)局未減少[8]。研究者推測，社區(qū)干預(yù)未獲益的部分原因是訓(xùn)練有素的社區(qū)保健工作者數(shù)量不足，無法對受試者施行至少8次產(chǎn)前保健，以及對僅有舒張期高血壓的患者未實(shí)施轉(zhuǎn)診/治療。研究者得出結(jié)論：未來的社區(qū)干預(yù)措施應(yīng)增加社區(qū)保健工作者的數(shù)量，評估一般(而不是特定條件下)的信息傳遞，以及加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)。
不伴重度疾病特征的子癇前期
一般方法
足月妊娠：分娩 — 專家一致推薦妊娠≥37+0周的子癇前期患者分娩，即使不存在重度疾病特征(之前稱為“輕度子癇前期”)[1,4,9]。
支持該方法有益的最充分證據(jù)來自一項(xiàng)多中心試驗(yàn)(HYPITAT)，該試驗(yàn)將756例36+0周至41+0周的輕度子癇前期或妊娠期高血壓女性隨機(jī)分配至分組后24小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)組，或進(jìn)行母親/胎兒監(jiān)測的期待治療組[10]。試驗(yàn)表明干預(yù)對母親結(jié)局有利，且未導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和新生兒并發(fā)癥增多。具體而言：
●引產(chǎn)使復(fù)合母親嚴(yán)重不良結(jié)局減少了30%(31% vs 44%，RR 0.71，95%CI 0.59-0.86)，這主要是由于發(fā)生重度高血壓的患者減少。復(fù)合結(jié)局包括母親死亡、母親并發(fā)癥[子癇、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板計(jì)數(shù)低)、肺水腫、血栓栓塞性疾病、胎盤早剝]、進(jìn)展為重度高血壓或蛋白尿、產(chǎn)后大出血。
●引產(chǎn)使剖宮產(chǎn)率降低(14% vs 19%)。
●盡管引產(chǎn)組比對照組的分娩時(shí)間平均早1.2周，但兩組的所有新生兒結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于不良結(jié)局的數(shù)量較少，所以不能明確排除新生兒結(jié)局存在微小差異的可能。
隨訪分析顯示，宮頸不成熟不是避免引產(chǎn)的理由[11,12]。對HYPITAT試驗(yàn)和DIGITAT試驗(yàn)(妊娠并發(fā)胎兒生長受限)數(shù)據(jù)的二次分析顯示，在中位Bishop評分為3分(范圍為1-6分)的患者中進(jìn)行足月引產(chǎn)的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并不比期待治療組高，兩組中經(jīng)陰道分娩孕婦的比例均為85%左右[12]。試驗(yàn)中使用前列腺素類或氣囊導(dǎo)管來促宮頸成熟。
此外，一項(xiàng)在荷蘭開展的針對HYPITAT試驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析得出結(jié)論：引產(chǎn)的總體花費(fèi)比監(jiān)測下期待治療少11%[13]。
下文將總結(jié)分娩的處理。(參見下文'產(chǎn)時(shí)處理’)
未足月妊娠：期待治療 — 若未足月，需權(quán)衡疾病進(jìn)展引起嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)與早產(chǎn)對新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。如果母親和胎兒的情況穩(wěn)定且無嚴(yán)重終末器官功能障礙的表現(xiàn)，宜采取期待治療并密切監(jiān)測向重度疾病進(jìn)展的證據(jù)，以待胎兒進(jìn)一步生長和成熟。然而，在任何孕齡，如果有證據(jù)顯示重度高血壓、嚴(yán)重母體終末器官功能障礙(表 2)或胎兒總體健康狀況檢查的結(jié)果不樂觀，這些通常是立即分娩的指征。
妊娠34周前 — 鑒于早產(chǎn)引起新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，根據(jù)專家意見，主要醫(yī)學(xué)組織的指南通常推薦：在妊娠34+0周前，對無重度疾病特征的子癇前期患者進(jìn)行期待治療[1,4,9]。我們贊同這種做法。
妊娠34+0周至36+6周 — 對于孕齡為34+0周至36+6周、母親和胎兒情況穩(wěn)定且無重度疾病特征的子癇前期，最佳處理方法尚未達(dá)成共識(shí)。雖然期待治療對母親存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，但我們認(rèn)為可對充分知情的37+0周前患者給予期待治療，因?yàn)槟赣H發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局的絕對風(fēng)險(xiǎn)較低，而37+0周分娩較提前分娩對新生兒有適當(dāng)益處。與患者討論計(jì)劃性晚期早產(chǎn)(妊娠34+0至36+6周)與37+0周或之后不久的計(jì)劃性早期足月產(chǎn)的利弊后，最終應(yīng)共同決定分娩時(shí)間。
PHOENIX試驗(yàn)提供了量化資料供患者咨詢使用[14]。這項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)納入了901例發(fā)生子癇前期的妊娠34+0周至36+6周單胎或雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，比較了48小時(shí)內(nèi)的計(jì)劃性提前分娩與期待治療(常規(guī)保健)。與上文所述試驗(yàn)(如，HYPITAT試驗(yàn))不同，PHOENIX試驗(yàn)未納入沒有子癇前期的高血壓患者。與期待治療相比，計(jì)劃性提前分娩：
●減少了母親的不良復(fù)合結(jié)局[母親并發(fā)癥或收縮壓≥160mmHg：289/448(65%) vs 338/451(75%)；校正RR 0.86，95%CI 0.79-0.94]。嚴(yán)重收縮期高血壓在兩組的復(fù)合結(jié)局中至少占60%。
●增加了圍生期不良復(fù)合結(jié)局[圍生期死亡或入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)：196/471(42%) vs 159/475(34%)，RR 1.26，95%CI 1.08-1.47]。但未發(fā)生圍生期死亡。因此，造成這一差異的原因是計(jì)劃性提前分娩組中入住NICU的嬰兒更多，其中大多數(shù)僅僅是因?yàn)槲醋阍露杖?；?jì)劃性提前分娩組與期待治療組相比，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥未增加。
兩組的嚴(yán)重不良事件數(shù)量總體相近。兩組均未出現(xiàn)死產(chǎn)和新生兒死亡。兩組均發(fā)生了4例胎盤早剝。雖然PHOENIX是評估這一問題的最大型隨機(jī)試驗(yàn)，但不良事件仍相對較少，因此針對共同決策中具有臨床意義的單個(gè)結(jié)局，該試驗(yàn)的檢驗(yàn)效能不足以檢出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。例如，期待治療對妊娠34周和35周的妊娠存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的圍生期益處，但納入36周的妊娠后該益處減弱。
在期待治療組，妊娠期延長的中位時(shí)間為5日(校正混雜因素后為3日)，超過一半的患者在妊娠37周前進(jìn)行治療性分娩，74%的患者進(jìn)展為伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(在計(jì)劃性分娩組中為64%)。唯一一例母親死亡發(fā)生于期待治療組中一例有基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦，其在產(chǎn)后5日意外死亡；患者死亡與期待治療無關(guān)聯(lián)。
這項(xiàng)研究的隨訪研究比較了計(jì)劃性提前分娩與期待治療在產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)對心血管的影響，報(bào)道了高血壓發(fā)生率為71%，左心室射血分?jǐn)?shù)<55%的發(fā)生率為10%，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。這表明期待治療不會(huì)進(jìn)一步損害患者的心血管健康。
期待治療的內(nèi)容
住院治療 vs 門診治療 — 診斷出子癇前期后，對母親進(jìn)行密切監(jiān)測對于確定疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度十分重要。住院有助于上述評估，也有助于在病情快速惡化時(shí)立即給予干預(yù)。進(jìn)行了初始院內(nèi)診斷性評估后，對于病情在數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定且不伴子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)的患者，門診治療符合成本效果[16-20]。接受門診監(jiān)測的患者需充分知曉和理解下述事宜的重要性：出現(xiàn)病情惡化的癥狀/體征時(shí)應(yīng)求助，在家中能夠依從對活動(dòng)的調(diào)整，住在醫(yī)院附近，家中隨時(shí)有人陪伴以在發(fā)生意外的不良事件時(shí)致電醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠每日測量兩次血壓，并愿意每周去醫(yī)院兩次進(jìn)行產(chǎn)前檢查以實(shí)施胎兒監(jiān)測和血液檢查。病情出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)需再次住院。
門診治療可在患者家中進(jìn)行，有條件時(shí)也可在產(chǎn)前日間病房進(jìn)行，這在英國是一種常用方法[21]。如果發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的癥狀或體征，需住院進(jìn)行更密切的監(jiān)測，并可能分娩。
有關(guān)子癇前期患者門診處理結(jié)局的研究資料有限。一項(xiàng)觀察性研究和一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道了良好的結(jié)局，但這些研究的受試者太少，因而無法在住院處理和門診處理之間發(fā)現(xiàn)微小但有臨床意義的結(jié)局差異[17,18]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入了3項(xiàng)試驗(yàn)，共504例存在各種妊娠并發(fā)癥的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)前日間病房接受診療的患者與住院患者的母親及嬰兒臨床結(jié)局沒有重大差異[21]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)認(rèn)為，不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者只要充分知情并實(shí)施連續(xù)、頻繁的母胎監(jiān)測，包括血壓、超聲檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐、肝酶)，見下文，即可考慮在家進(jìn)行門診治療[1]。
患者教育 — 所有子癇前期患者均應(yīng)了解重度子癇前期的癥狀和體征(表 2)，并應(yīng)每日監(jiān)測胎動(dòng)。如果患者發(fā)生重度或持續(xù)頭痛(即1劑對乙酰氨基酚治療無效)、視覺改變、新發(fā)呼吸急促、右上腹或上腹疼痛，應(yīng)立即通知其醫(yī)護(hù)人員。應(yīng)指導(dǎo)自行監(jiān)測血壓的患者如何正確操作。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'準(zhǔn)確測量血壓的技術(shù)’一節(jié))
與任何妊娠相同，出現(xiàn)胎動(dòng)減少、陰道出血、腹痛、胎膜破裂或規(guī)律宮縮時(shí)，也應(yīng)立刻向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。
活動(dòng) — 門診治療的患者沒有必要嚴(yán)格臥床，因?yàn)闆]有證據(jù)表明臥床可改善妊娠結(jié)局或延遲疾病進(jìn)展[22]。此外，住院的妊娠患者嚴(yán)格臥床與發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[23]。
由于患者休息后的血壓較低，所以常常推薦限制活動(dòng)(如，禁止提舉重物，白天總共將腳抬高休息8個(gè)小時(shí))。左側(cè)臥位休息可增加子宮胎盤的血供，這可能對擔(dān)心子宮胎盤血供不足的妊娠女性有好處。所有孕婦避免仰臥位睡姿都對胎兒有利，因此應(yīng)避免此睡姿[24]。
實(shí)驗(yàn)室隨訪 — 實(shí)驗(yàn)室評估至少應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐和肝臟生化檢測。對于不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期女性，至少應(yīng)每周重復(fù)2次上述檢查以評估疾病進(jìn)展，如果臨床癥狀和體征提示病情惡化，檢查應(yīng)更頻繁。
雖然可能出現(xiàn)其他實(shí)驗(yàn)室異常(參見 “子癇前期的臨床特征和診斷”，關(guān)于'可能的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果’一節(jié))，但監(jiān)測其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值不明確。升高的血細(xì)胞比容對檢查血液濃縮有幫助，血液濃縮提示血管內(nèi)容量縮小且疾病進(jìn)展到了更嚴(yán)重的程度；而下降的血細(xì)胞比容可能是溶血的征象，但血清間接膽紅素和/或乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)濃度升高是更好的溶血標(biāo)志?？赏ㄟ^在血涂片中觀察到裂體細(xì)胞和盔狀細(xì)胞而確診溶血(圖片 1A-B)。(參見 “HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少)”)
一些臨床研究顯示，在發(fā)生子癇前期的妊娠中，尿蛋白水平及其增加的速度均不影響母親結(jié)局和圍生期結(jié)局[25-28]，因此，一旦超過診斷子癇前期的閾值(即，尿蛋白300mg/24h或隨機(jī)尿蛋白/肌酐比≥0.3mg/mg)，重復(fù)測定尿蛋白就沒有幫助。此時(shí)，可單獨(dú)通過血清肌酐監(jiān)測腎功能。一些醫(yī)護(hù)人員(包括本文作者)會(huì)采取這種做法，以證實(shí)24小時(shí)收集的尿液樣本中尿蛋白/肌酐比處于陽性值的低值(0.3-0.6)。(參見 “妊娠期蛋白尿的評估與腎病綜合征的治療”和 “足月前伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的期待治療”)
血壓監(jiān)測和高血壓的治療 — 對于接受期待治療的不伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期患者，應(yīng)每日在家測量兩次血壓，以及在患者前往醫(yī)院接受實(shí)驗(yàn)室和胎兒評估時(shí)，在診室至少每周測量兩次血壓。一篇關(guān)于個(gè)體患者數(shù)據(jù)的meta分析發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明自測的血壓讀數(shù)與診室血壓讀數(shù)之間存在系統(tǒng)性差異[29]。
收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，并持續(xù)≥15分鐘時(shí)，應(yīng)立即住院進(jìn)行進(jìn)一步評估和處理。應(yīng)盡快開始降壓治療，最好在30-60分鐘內(nèi)開始，目的是預(yù)防腦卒中和可能發(fā)生的胎盤早剝。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'重度高血壓的緊急治療’一節(jié))
子癇前期患者使用降壓藥控制輕度高血壓(定義為收縮壓<160mmHg、舒張壓<110mmHg)不會(huì)改變病程，也不會(huì)降低圍生期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，因此在多數(shù)患者中最好應(yīng)避免該做法。然而，抗高血壓治療的確可降低進(jìn)展為重度高血壓的發(fā)生率。開始抗高血壓治療的指征、藥物的選擇及血壓目標(biāo)詳見其他專題。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'我們的方法’一節(jié))
將攝入的鈉鹽限制在每日推薦攝入量以內(nèi)和使用利尿劑在常規(guī)治療中不起作用[30-32]。盡管血管內(nèi)血漿容量有所減少，但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明擴(kuò)張血漿容量并不能改善母體和胎兒結(jié)局[33]。利尿劑只可用于肺水腫的治療。
胎兒生長評估 — 早期胎兒生長受限可能是子癇前期的首發(fā)表現(xiàn)，通常也是重度子宮胎盤功能不全的一個(gè)征象。在診斷子癇前期時(shí)，我們應(yīng)用超聲檢查評估胎兒體重和羊水量，以判斷是否存在胎兒生長受限和羊水過少。若初次檢查正常，我們每3-4周重復(fù)1次超聲檢查來評估胎兒生長。胎兒生長受限的處理詳見其他專題。(參見 “胎兒生長受限的評估與處理”)
胎兒總體健康狀況評估 — 有關(guān)產(chǎn)前胎兒監(jiān)測最理想的類型和頻率的推薦，目前尚無來自隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)可對此做出指導(dǎo)。建議從診斷為子癇前期開始至少每日進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，一周進(jìn)行2次無應(yīng)激試驗(yàn)并評估羊水量，或一周進(jìn)行2次胎兒生物物理評分。如果母親情況突然變化或胎動(dòng)減少，應(yīng)立即行胎兒檢查。(參見 “產(chǎn)前胎兒評估概述”)
如果懷疑胎兒生長受限，評估臍動(dòng)脈多普勒血流速度測定指數(shù)有助于確定最佳分娩時(shí)機(jī)。一項(xiàng)meta分析納入了16項(xiàng)有關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)妊娠的隨機(jī)試驗(yàn)(共10225例嬰兒)，結(jié)果顯示，了解臍動(dòng)脈多普勒血流速度測定的結(jié)果使圍生期死亡率(主要見于并發(fā)子癇前期和/或胎兒生長受限的妊娠)降低了29%(RR 0.71，95%CI 0.52-0.98，1.2% vs 1.7%；需治療人數(shù)為203，95%CI 103-4352)[34]。多普勒評估的頻率取決于檢查結(jié)果；若指標(biāo)正常，可一周評估1次。胎兒發(fā)育良好且羊水量正常時(shí)，臍動(dòng)脈多普勒血流速度異常的意義尚不明確。(參見 “胎兒生長受限的評估與處理”，關(guān)于'多普勒速度計(jì)’一節(jié))
產(chǎn)前使用皮質(zhì)類固醇 — 如果臨床醫(yī)生認(rèn)為患者可能在7日內(nèi)分娩且計(jì)劃進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，則給予類固醇(如，倍他米松)。雖然子癇前期可能加快胎肺成熟，但在子癇前期妊娠的早產(chǎn)新生兒中仍常見呼吸窘迫[35,36]。
對于孕齡不到34+0周的患者，應(yīng)給予產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇以促進(jìn)胎肺成熟，因?yàn)榇祟惢颊哌M(jìn)展為重度病情而早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。但不可僅為了完成整個(gè)類固醇療程而推遲分娩。在≥34+0周使用類固醇更具爭議，詳見其他專題。(參見 “產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療以減少早產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率”，關(guān)于'各妊娠階段適合首次ACS療程的患者’一節(jié))
分娩的時(shí)機(jī) — 對于保守治療的患者，無論宮頸是否成熟，都需在妊娠37+0周時(shí)分娩，或在發(fā)生伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期(表 2)或發(fā)生子癇時(shí)盡快分娩。(參見上文'足月妊娠：分娩’和'一般方法：分娩’)
如果出現(xiàn)分娩的標(biāo)準(zhǔn)指征，如產(chǎn)前檢查異常、早產(chǎn)臨產(chǎn)、足月前胎膜早破或胎盤早剝，需提前分娩[1]。
產(chǎn)時(shí)處理
分娩方式 — 分娩方式取決于標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科指征。觀察性資料提示，即使在伴重度疾病特征的子癇前期患者中，決定加速分娩并不意味著必須立即行剖宮產(chǎn)[1,37,38]；尚無相關(guān)的隨機(jī)試驗(yàn)[39]。如果宮頸條件不利于分娩，在引產(chǎn)前可使用促宮頸成熟的藥物[40]。(參見 “引產(chǎn)：引產(chǎn)前促宮頸成熟的方法”)
然而，我們認(rèn)為最好避免長時(shí)間引產(chǎn)及成功可能性較低的引產(chǎn)。對有這些結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)的患者的識(shí)別是主觀性的，應(yīng)因人而異。例如，對于伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期未經(jīng)產(chǎn)患者，若孕齡小于32周且宮頸不成熟，我們可能建議剖宮產(chǎn)，因?yàn)樵谶@種情況下，產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形異常的可能性相對較高，成功陰道分娩的可能性較低(低于40%)[40-43]。
產(chǎn)時(shí)監(jiān)測 — 產(chǎn)時(shí)需持續(xù)進(jìn)行母-胎監(jiān)測，以識(shí)別如下情況：高血壓加重，母親肝、腎、心肺、神經(jīng)或血液系統(tǒng)功能惡化，胎盤早剝，或胎心監(jiān)護(hù)圖形異常。目前尚無支持最佳監(jiān)測方法的循證標(biāo)準(zhǔn)。
即使有伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期，也不推薦對母親進(jìn)行常規(guī)侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(動(dòng)脈置管、中心靜脈置管)。多數(shù)患者在治療時(shí)無需采用這些侵入性工具，不應(yīng)將其暴露于相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^脈搏血氧測定無創(chuàng)監(jiān)測血氧飽和度，如測定值低(<95%)則應(yīng)給予氧療，并評估是否有肺水腫和心肌病。評估內(nèi)容可能包括心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖和/或血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)。(參見 “妊娠期心力衰竭的處理”和 “妊娠期和圍產(chǎn)期急性呼吸衰竭”，關(guān)于'肺水腫’一節(jié))
然而，對于特定的病情復(fù)雜患者，動(dòng)脈或中心靜脈導(dǎo)管提供的信息有用，例如合并嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重腎功能不全、少尿、頑固性高血壓或肺水腫的患者。建議請母胎專家和麻醉團(tuán)隊(duì)會(huì)診。尚無關(guān)于侵入性監(jiān)測用于病情復(fù)雜子癇前期患者的隨機(jī)試驗(yàn)[44]。(參見 “子癇前期患者的麻醉”，關(guān)于'血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測’一節(jié))
液體管理 — 盡管已有納入數(shù)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析比較了不同策略，但尚不明確子癇前期患者的最佳液體管理方法[45]。由于子癇前期患者有發(fā)生肺水腫和顯著第三間隙液的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是病情嚴(yán)重者，所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測液體平衡以免過度補(bǔ)液，即比較補(bǔ)液量與尿量+估計(jì)的不顯性液體丟失量(通常30-50mL/h)。對于禁食且無持續(xù)異常液體丟失(如出血)的患者，以約80mL/h的速度維持性輸注平衡鹽溶液或等張鹽溶液往往已經(jīng)足夠[46]。
少尿經(jīng)適度補(bǔ)液(如，一次300mL的液體沖擊)無改善提示腎功能不全，應(yīng)容忍這種少尿的存在，以降低發(fā)生醫(yī)源性肺水腫的可能性[46]。對于腎功能不全的患者，改變維持輸注的速率，將靜脈內(nèi)輸注藥物的液體量考慮在內(nèi)很重要。
高血壓的治療 — 對于經(jīng)15分鐘內(nèi)重復(fù)測定確認(rèn)為持續(xù)性重度高血壓的患者，應(yīng)立即(30-60分鐘內(nèi))使用靜脈拉貝洛爾(伴哮喘或心率<50次/分的患者除外)或肼屈嗪治療，或較少情況下使用靜脈尼卡地平或口服硝苯地平，以預(yù)防腦卒中(表 3)。降壓藥不能預(yù)防子癇。藥物和劑量詳見其他專題。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'重度高血壓的緊急治療’一節(jié))
子癇發(fā)作的預(yù)防
適合子癇發(fā)作預(yù)防性治療的患者 — 隨機(jī)試驗(yàn)顯示硫酸鎂治療可降低子癇風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)這些試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，我們對所有伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者進(jìn)行產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后子癇發(fā)作的預(yù)防性治療(參見下文'首選藥物：硫酸鎂’)。
許多臨床醫(yī)生不再對不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者使用子癇發(fā)作預(yù)防性治療。此類患者很少出現(xiàn)子癇發(fā)作；但鑒于首選治療硫酸鎂的花費(fèi)較低，毒性較小，且為預(yù)防1例子癇發(fā)作需治療的患者人數(shù)相對較少，一些醫(yī)生和患者認(rèn)為該治療的益處是合理的。硫酸鎂預(yù)防子癇(magnesium sulfate for prevention of eclampsia, MAGPIE)試驗(yàn)是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評估結(jié)局的最大型隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)，共納入了10,000例患者；結(jié)果顯示，對于不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，接受預(yù)防性治療組的子癇發(fā)生率為0.8%(40/5055)，而未接受預(yù)防性治療組的子癇發(fā)生率為1.9%(96/5055)(RR 0.42，95%CI 0.29-0.60)；對于不伴和伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，預(yù)防1例子癇發(fā)作分別需治療約100例和約60例患者[47]。雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于不伴子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)的患者，預(yù)防性治療還降低了母親死亡風(fēng)險(xiǎn)[RR 0.54，95%CI 0.20-1.45；治療者與未治療者的死亡發(fā)生率：6/3758(0.16%) vs 11/3710(0.30%)]。
應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，子癇發(fā)作的預(yù)防治療并不能阻止與驚厥無關(guān)的病情進(jìn)展。無論是否接受硫酸鎂治療，10%-15%不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者在臨產(chǎn)時(shí)都會(huì)出現(xiàn)伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的體征/癥狀(如，重度高血壓、重度頭痛、視覺障礙、上腹痛、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常)或胎盤早剝[48,49]。
對僅有妊娠期高血壓(妊娠相關(guān)非重度高血壓、不伴蛋白尿及終末器官功能障礙)的女性，我們不進(jìn)行子癇發(fā)作的預(yù)防性治療，因?yàn)槠涑霈F(xiàn)子癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)低于0.1%[50]。(參見 “妊娠期高血壓”)
ACOG認(rèn)為，"對于不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，是否使用硫酸鎂進(jìn)行子癇發(fā)作預(yù)防性治療的臨床決策應(yīng)由醫(yī)生或機(jī)構(gòu)做出，需考慮患者的價(jià)值觀或偏好，以及每種策略的獨(dú)特風(fēng)險(xiǎn)-收益權(quán)衡”[1]。伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者應(yīng)使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作。
首選藥物：硫酸鎂 — 全世界主要的醫(yī)療組織一致推薦，將硫酸鎂作為子癇預(yù)防的首選用藥[1,9,51]。一篇meta分析納入了有關(guān)子癇前期(任何嚴(yán)重程度)患者的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂預(yù)防首次子癇發(fā)作的效果優(yōu)于安慰劑/無治療(RR 0.41，95%CI 0.29-0.58；6項(xiàng)試驗(yàn)，共11,444例女性)、苯妥英(RR 0.08，95%CI 0.01-0.60；3項(xiàng)試驗(yàn)，共2291例女性)或單用降壓藥(尼莫地平，RR 0.33，95%CI 0.14-0.77；1項(xiàng)試驗(yàn)，共1650例女性)[52]。與安慰劑/無治療相比，硫酸鎂治療使母親死亡率出現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但可能有臨床意義的下降(RR 0.54，95%CI 0.26-1.10)，剖宮產(chǎn)率輕微增加(RR 1.05，95%CI 1.01-1.10)，死產(chǎn)或新生兒死亡率(RR 1.04，95%CI 0.93-1.15)及母親嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(RR 1.08，95%CI 0.89-1.32)無明確差異。
納入子癇女性相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)性子癇發(fā)作的安全性和效果優(yōu)于苯妥英、地西泮或冬眠合劑(即，氯丙嗪、異丙嗪和哌替啶)。這些資料提供了額外的間接證據(jù)，表明硫酸鎂對子癇前期有效[53-55]。(參見 “子癇”，關(guān)于'防止抽搐復(fù)發(fā)’一節(jié))
目前尚未清楚闡明硫酸鎂抗子癇發(fā)作作用的機(jī)制[56]。主要作用被認(rèn)為是中樞性的。相關(guān)的假說包括：硫酸鎂作用于N-甲基-D-天冬氨酸(n-methyl d-aspartate, NMDA)受體以提高發(fā)作的閾值；硫酸鎂發(fā)揮其非特異性鈣通道阻滯劑的作用繼而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜穩(wěn)定；硫酸鎂減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿的傳遞[57,58]。其他理論認(rèn)為，它可以通過逆轉(zhuǎn)鈣離子依賴性動(dòng)脈血管痙攣而促使收縮的腦血管擴(kuò)張，從而減輕腦氣壓傷[59]，以及防止分泌進(jìn)入子癇前期患者血漿中的循環(huán)小胞外囊泡破壞血腦屏障[60]。
禁忌證 — 由于可誘發(fā)重度肌無力危象，重癥肌無力患者禁用硫酸鎂。應(yīng)使用其他抗發(fā)作藥。(參見 “妊娠期重癥肌無力的管理”，關(guān)于'與治療相關(guān)的問題’一節(jié))
雖然至少一項(xiàng)指南將肺水腫視為使用硫酸鎂的禁忌證[61]，但本文作者會(huì)謹(jǐn)慎地對肺水腫患者使用該藥，同時(shí)注意液體攝入限制、利尿和氧療。(參見 “妊娠期和圍產(chǎn)期急性呼吸衰竭”，關(guān)于'肺水腫’一節(jié))
用藥方案 — 有關(guān)最佳的硫酸鎂用藥方案、開始和終止用藥時(shí)機(jī)或者給藥途徑，尚未達(dá)成共識(shí)[62]。常用的方案將在下文介紹。
時(shí)機(jī) — 通常在分娩發(fā)動(dòng)時(shí)、引產(chǎn)開始時(shí)，或剖宮產(chǎn)前和手術(shù)全程使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作[1,63,64]。對于產(chǎn)前狀況平穩(wěn)的患者，通常不給予硫酸鎂，但對于考慮進(jìn)行期待治療的伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期患者，有時(shí)給予該藥。應(yīng)避免產(chǎn)前治療時(shí)間過長(超過5-7日)，因?yàn)樵撍幱糜陂L期保胎時(shí)，可對胎兒骨骼造成不利影響[65]。(參見 “足月前伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的期待治療”)
給藥劑量 — 對腎功能正?；颊咦畛Ｓ玫?a target="_blank" href="http:///index.html/contents/zh-Hans/92729?search=%E5%A6%8A%E5%A8%A0%E6%9C%9F%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B%E7%96%BE%E7%97%85&topicRef=6825&source=see_link">硫酸鎂給藥方案為：
●用15-20分鐘靜脈給予10%溶液4-6g(負(fù)荷劑量)，之后以1-2g/h的速度持續(xù)輸注[1,49,64,66]。
●若無法靜脈給藥，可采用以下替代方案：分別在兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射50%的溶液5g(共10g)，之后每4小時(shí)肌內(nèi)注射5g(可與2%利多卡因1mL混合使用以減輕疼痛)。肌內(nèi)給藥的鎂水平波動(dòng)更大，并且副作用更多，尤其是注射部位疼痛[67]。
作者多選擇靜脈給予6g負(fù)荷劑量后以2g/h的速度輸注，因?yàn)樵摲桨缸钣锌赡苁寡彐V水平迅速達(dá)到早期研究得出的治療范圍[4.8-8.4mg/dL(2.0-3.5mmol/L)[67,68]]，并維持在這個(gè)范圍內(nèi)，但作者也承認(rèn)這些血清鎂水平是回顧性測定的，并且有效的治療范圍尚未明確。為達(dá)到BMI正?；颊呤褂脛┝糠秶休^低值時(shí)的鎂水平，肥胖患者可能需要使用劑量范圍的較高值。英國國家衛(wèi)生與保健評價(jià)研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)推薦經(jīng)5-15分鐘靜脈給予4g負(fù)荷劑量，然后以1g/h的速度輸注24小時(shí)[69]。1g/h維持性輸注的副作用少于2g/h輸注，但達(dá)到的鎂水平通常低于治療范圍[67,70]。尚未發(fā)現(xiàn)較低劑量時(shí)子癇發(fā)作率的差異，可能是因?yàn)樽影B不常見，以及預(yù)防子癇的最低有效血清鎂水平可能低于目前公認(rèn)的水平。
腎功能不全患者的用藥 — 硫酸鎂是經(jīng)腎臟排出的。腎功能不全的患者應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量(因其分布容積不變)，但應(yīng)降低維持劑量。如果血清肌酐>1.1mg/dL且<2.5mg/dL(110-221μmol/L)，建議維持劑量采用1g/h；如果血清肌酐≥2.5mg/dL(221μmol/L)或懷疑存在鎂中毒，建議不給予維持劑量。還應(yīng)監(jiān)測血清鎂水平。(參見下文'何時(shí)檢查鎂水平’)
如果患者有輕度腎功能不全[血清肌酐1.0-1.5mg/dL(88-133μmol/L)]或少尿(尿量＜30mL/h，持續(xù)4小時(shí)以上)，ACOG建議使用4-6g負(fù)荷劑量，然后再使用1g/h的維持劑量[1]。
臨床評估與調(diào)整維持治療 — 每1-2小時(shí)應(yīng)進(jìn)行1次鎂中毒的臨床評估(參見下文'鎂中毒的體征’)。僅在有膝反射(膝反射消失是癥狀性高鎂血癥的首發(fā)表現(xiàn))、呼吸頻率大于每分鐘12次且尿量大于4小時(shí)100mL時(shí)，才可給予或繼續(xù)使用硫酸鎂的維持劑量。
對于腎功能正常的患者，只要密切監(jiān)測臨床狀態(tài)且未見潛在鎂中毒的體征和癥狀，則無需跟蹤檢測血清鎂水平。
何時(shí)檢查鎂水平 — 對于下列患者，我們將血清鎂水平測定作為臨床評估的輔助方法：
●使用硫酸鎂時(shí)出現(xiàn)子癇發(fā)作。
●腎功能不全[肌酐>1.1mg/dL(110μmol/L)]。作為鎂中毒臨床評估的輔助方法，需每4-6小時(shí)檢測1次血清鎂水平。
●有提示鎂中毒的臨床體征/癥狀(參見下文'鎂中毒的體征’)。如果懷疑鎂中毒，應(yīng)減少維持劑量或停用，并且應(yīng)檢測鎂水平。如果血清鎂水平>9.6mg/dL(8mEq/L)，應(yīng)停止輸注，并且每2小時(shí)復(fù)測1次[1]，其降至<8.4mg/dL(7mEq/L)時(shí)可恢復(fù)輸注，但應(yīng)減少劑量。
不必對所有患者常規(guī)檢查治療性藥物濃度，因?yàn)椴]有明確的濃度閾值可確保預(yù)防子癇發(fā)作。根據(jù)回顧性資料，推薦治療性濃度范圍為4.8-8.4mg/dL(2.0-3.5mmol/L)[71]。如果負(fù)荷劑量小于6g，更可能無法達(dá)到治療所需的鎂水平(小于4.5mg/dL)[66,72]。這對于肥胖患者尤其重要，尤其是BMI≥40kg/m2者，因?yàn)槟赣H體重較大會(huì)延長達(dá)到穩(wěn)定鎂水平所需的時(shí)間[73]。
對母親的副作用 — 硫酸鎂快速輸注可引起出汗、潮紅和溫?zé)岣?，這可能與外周血管擴(kuò)張和血壓下降有關(guān)。也可能發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、肌無力、視覺障礙和心悸。呼吸困難或胸痛可能是肺水腫的癥狀，肺水腫是一種罕見的副作用。(參見 “高鎂血癥的原因、癥狀和治療”，關(guān)于'高鎂血癥的癥狀’一節(jié))
雖然硫酸鎂常作為抗宮縮劑給藥，但對產(chǎn)程無影響[74]。觀察性研究顯示，使用硫酸鎂的患者產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加(OR 2.96，95%CI 1.10-7.99)，這可能與硫酸鎂宮縮抑制作用所引起的宮縮乏力有關(guān)，但尚無隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明確增加(OR 1.53，95%CI 0.65-3.58)[75]。尚需更多資料來闡明這一問題。
硫酸鎂治療會(huì)快速地抑制甲狀旁腺素的分泌，從而引起血清總鈣濃度和離子鈣濃度的一過性降低[76]。在罕見情況下，低鈣血癥可引起癥狀(肌陣攣、譫妄、心電圖異常)。停用鎂治療將使血清鈣濃度恢復(fù)正常。然而，對于癥狀顯著的患者，可能需給予葡萄糖酸鈣(10%的葡萄糖酸鈣溶液，10-20mL)。(參見 “高鎂血癥的原因、癥狀和治療”，關(guān)于'低鈣血癥’一節(jié)和 “高鎂血癥的原因、癥狀和治療”，關(guān)于'治療’一節(jié))
鎂中毒的體征 — 腎功能良好的患者很少發(fā)生鎂中毒[77]。鎂中毒與血清鎂水平有關(guān)[78]：
●鎂水平為7-10mEq/L(8.5-12.0mg/dL或3.5-5.0mmol/L)時(shí)，可出現(xiàn)深腱反射消失
●鎂水平為10-13mEq/L(12-16mg/dL或5.0-6.5mmol/L)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸麻痹
●鎂水平>15mEq/L(>18mg/dL或>7.5mmol/L)時(shí)，可出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)變化
●鎂水平>25mEq/L(>30mg/dL或>12.5mmol/L)時(shí)，可發(fā)生心搏驟停
解毒藥 — 對于出現(xiàn)高鎂血癥相關(guān)心搏驟?；蛑囟刃呐K毒性的患者，可靜脈給予15-30mL的10%葡萄糖酸鈣溶液(1500-3000mg)，持續(xù)2-5分鐘[79]。對于發(fā)生不太嚴(yán)重但危及生命的心肺功能損害的患者，使用10mL的10%葡萄糖酸鈣溶液(1000mg)作為起始劑量。同時(shí)靜脈給予呋塞米可加速鎂經(jīng)尿液排泄[1]。
也可靜脈給予5-10mL的10%氯化鈣溶液(500-1000mg)，持續(xù)2-5分鐘，但該方法的刺激性更強(qiáng)，一旦外滲更可能導(dǎo)致組織壞死。
硫酸鎂對胎兒和新生兒的影響 — 鎂離子可自由通過胎盤，因此臍血中的濃度與母體血清中的濃度相似。母體治療會(huì)導(dǎo)致基線胎心率下降，但通常仍在正常范圍內(nèi)；同時(shí)導(dǎo)致胎心率變異性下降，但可能較為輕微或不存在[80]。生物物理評分和無應(yīng)激試驗(yàn)反應(yīng)沒有顯著變化[81]。
一篇關(guān)于產(chǎn)前使用硫酸鎂的隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，新生兒無明確的不良結(jié)局[82]。
藥物的相互作用 — 在病例報(bào)告中，目前已對同時(shí)使用硫酸鎂和鈣通道阻滯劑導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯和低血壓進(jìn)行了描述，但這種風(fēng)險(xiǎn)似乎非常小[83]。詳見Lexicomp藥物相互作用工具。
同時(shí)接受硫酸鎂和阿片類藥物的產(chǎn)后患者發(fā)生心肺功能抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高。(參見下文'一般產(chǎn)后護(hù)理’)
療程 — 硫酸鎂治療通常持續(xù)至產(chǎn)后24小時(shí)[1,64]。停藥時(shí)機(jī)是任意的；目前尚無高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療。對于多數(shù)不伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，在12小時(shí)后停藥是安全的[84]。對于伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者或子癇患者，子癇發(fā)作的預(yù)防性治療通常持續(xù)至產(chǎn)后24-48小時(shí)，之后子癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。
對產(chǎn)后病情仍無改善的患者，可延長硫酸鎂治療的持續(xù)時(shí)間；對于有明確臨床改善的患者(如，連續(xù)2小時(shí)尿量≥100mL/h，沒有頭痛、視覺改變、上腹痛等癥狀，無重度高血壓)，可縮短療程[85-88]。多尿(尿量?4L/d)被認(rèn)為是子癇前期/子癇消退的最準(zhǔn)確臨床指征，但并不能保證子癇不再發(fā)生[89]。
一項(xiàng)多中心試驗(yàn)將產(chǎn)前嚴(yán)重子癇前期患者隨機(jī)分配至產(chǎn)后繼續(xù)輸注24小時(shí)組與產(chǎn)后立即停藥組，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后硫酸鎂維持治療未使子癇發(fā)作率出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低[產(chǎn)后治療組1/555(0.18%)，產(chǎn)后無治療組2/558(0.35%)][90]，但試驗(yàn)的檢驗(yàn)效能不足以排除輕度獲益。
產(chǎn)后持續(xù)存在腎功能受損的患者發(fā)生鎂中毒的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此延長硫酸鎂輸注時(shí)需保持謹(jǐn)慎，并需密切監(jiān)測，如上文所述。
處理血小板減少 — 通常認(rèn)為只有當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于100,000/μL時(shí)，血小板減少導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)增加；只有當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50,000/μL時(shí)，該風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)顯著增加。對于未出血的患者，只要血小板計(jì)數(shù)大于10,000-20,000/μL，不應(yīng)輸注血小板使血小板計(jì)數(shù)正?；?。然而，如果患者存在可能危及生命的出血，或在高危情況下(如手術(shù))需較高的血小板計(jì)數(shù)預(yù)防出血，還是可輸注血小板。(參見 “妊娠期血小板減少”)
雖然通常認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)大于50,000/μL可實(shí)現(xiàn)安全分娩(經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn))[91,92]，但在準(zhǔn)備和處理分娩時(shí)，達(dá)到特定血小板閾值不能替代臨床判斷。對于重度血小板減少的患者(血小板計(jì)數(shù)<20,000/μL)，作者會(huì)通知血庫并在產(chǎn)房準(zhǔn)備好血小板，以便在經(jīng)陰道分娩發(fā)生出血過多或剖宮產(chǎn)切開皮膚出現(xiàn)滲血過多時(shí)進(jìn)行輸注。對過度出血的患者輸注血小板。
對于子癇前期相關(guān)的重度血小板減少但無過度出血的女性，是否預(yù)防性輸注血小板取決于患者特異性因素；請血液科會(huì)診可能有幫助。下列患者特異性因素可能影響作者開始預(yù)防性輸注血小板的決定：血小板計(jì)數(shù)快速下降、近期使用低劑量阿司匹林、合并胎盤早剝，以及重度高血壓，因?yàn)樗羞@些因素均可能影響臨床出血或腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。
ACOG尚未做出具體推薦[93]，但引用了美國血庫協(xié)會(huì)(American Association of Blood Banks, AABB)的指南，該指南推薦在計(jì)劃性非CNS大手術(shù)前輸注血小板，以使母親血小板計(jì)數(shù)升高至>50,000/μL(這是根據(jù)極低質(zhì)量證據(jù)做出的弱推薦)[94]。
進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉前所需的最低血小板計(jì)數(shù)存在爭議，取決于多種因素(包括血小板濃度)，且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定不同。(參見 “產(chǎn)科椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與麻醉的不良反應(yīng)”，關(guān)于'椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與低血小板’一節(jié))
雖然現(xiàn)有資料有限，但子癇前期患者使用糖皮質(zhì)激素治療可能無法有效地顯著升高血小板計(jì)數(shù)[95]。我們不會(huì)為了升高血小板計(jì)數(shù)而對子癇前期患者使用糖皮質(zhì)激素。
鎮(zhèn)痛與麻醉 — 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)對子癇前期女性通常安全有效[96]。對子癇前期患者采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)時(shí)有兩大麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：(1)在血管內(nèi)容量不足與交感神經(jīng)阻滯的共同作用下，血壓可能大幅下降；(2)重度血小板減少患者可能發(fā)生硬膜外血腫。通過麻醉科醫(yī)師適當(dāng)調(diào)整術(shù)前補(bǔ)液、藥物選擇、給藥方案和給藥方式可減少血壓下降的發(fā)生；但如上文所述，血小板計(jì)數(shù)低可能導(dǎo)致無法進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。目前尚不清楚安全實(shí)施椎管內(nèi)麻醉所需的血小板計(jì)數(shù)[97]，臨床實(shí)踐各異。如果擔(dān)心患者的血小板計(jì)數(shù)下降，應(yīng)考慮盡早放置硬膜外導(dǎo)管。(參見 “子癇前期患者的麻醉”)
全身麻醉(針對剖宮產(chǎn))相關(guān)的重大擔(dān)心包括：口咽部水腫導(dǎo)致難以或無法插管；插管期間血壓一過性突然升高(作為對傷害性刺激的反應(yīng))；以及麻醉誘發(fā)心輸出量和全身血管阻力下降導(dǎo)致的低血壓。鑒于這些問題，麻醉團(tuán)隊(duì)需對患者進(jìn)行早期評估。(參見 “子癇前期患者的麻醉”)
腦影像學(xué)檢查 — 對于多數(shù)存在重度疾病相關(guān)癥狀的患者，抗高血壓藥和鎮(zhèn)痛藥有療效。若患者有持續(xù)頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)體征/癥狀，我們則請神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診。應(yīng)請神經(jīng)科會(huì)診，共同決定是否進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。我們一般對以下患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查：持續(xù)存在局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的患者；發(fā)生非典型子癇發(fā)作的患者(如，持續(xù)時(shí)間超過10分鐘、應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作時(shí)發(fā)生，或復(fù)發(fā)性發(fā)作)。
產(chǎn)后護(hù)理
一般產(chǎn)后護(hù)理 — 目前尚無循證標(biāo)準(zhǔn)可指導(dǎo)最佳的產(chǎn)后母體監(jiān)測和隨訪方法。我們在患者接受硫酸鎂治療期間每2小時(shí)監(jiān)測1次生命體征，并每日重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查(如，血小板計(jì)數(shù)、肌酐、肝轉(zhuǎn)氨酶)，直至連續(xù)兩次的整套檢查結(jié)果正常或趨于正常。
同時(shí)接受鎂和阿片類藥物的產(chǎn)后患者發(fā)生心肺功能抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)使用最低有效劑量的阿片類藥物控制疼痛，同時(shí)需認(rèn)識(shí)到這兩種藥物在呼吸抑制方面可能存在協(xié)同作用。應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，在理想情況下與脈搏血氧測定聯(lián)合進(jìn)行?？赡苡斜匾獪p少其中至少一種藥物的劑量，存在嚴(yán)重毒性的患者可能需使用解毒藥(葡萄糖酸鈣、納洛酮)。(參見 “產(chǎn)褥期的正常生理學(xué)與常規(guī)產(chǎn)婦保健”，關(guān)于'疼痛處理’一節(jié)和 “危重成人患者的疼痛控制”，關(guān)于'副作用的類型和處理’一節(jié))
持續(xù)重度高血壓患者需接受治療；一些患者在出院時(shí)必須繼續(xù)使用降壓藥，血壓恢復(fù)正常才能停止用藥。雖然非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)有時(shí)可加重高血壓，但相對于阿片類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)首選NSAID[1]。產(chǎn)后高血壓的治療詳見其他專題。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'產(chǎn)后高血壓’一節(jié))
我們建議產(chǎn)后最初72小時(shí)應(yīng)在醫(yī)院或在家中頻繁監(jiān)測血壓，若結(jié)果處于可接受的范圍，則在產(chǎn)后7-10日隨訪時(shí)測定。部分患者可能需要更長時(shí)間的監(jiān)測，這些患者需要持續(xù)隨訪，直至子癇前期的所有癥狀及體征均已緩解。若患者3-6個(gè)月后的檢驗(yàn)結(jié)果持續(xù)異常，需尋找其他診斷[98]。(參見 “成人高血壓概述”)
一項(xiàng)研究顯示，子癇前期患者使用慶大霉素發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR 2.00，99%CI 1.61-2.48)，但相比不使用抗生素的絕對風(fēng)險(xiǎn)較低(1.6% vs 0.3%)[99]。(參見 “氨基糖苷類抗生素的腎毒性與耳毒性的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防”)
產(chǎn)后發(fā)生子癇前期的患者 — 一些患者在分娩后才首次做出子癇前期的診斷。我們建議對如下患者應(yīng)用硫酸鎂：(1)新發(fā)非重度高血壓伴頭痛或視物模糊；(2)重度高血壓伴或不伴嚴(yán)重子癇前期的其他體征。對伴重度高血壓的患者還應(yīng)進(jìn)行降壓治療以預(yù)防腦卒中。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”，關(guān)于'重度高血壓的緊急治療’一節(jié))
硫酸鎂通常經(jīng)驗(yàn)性持續(xù)用至產(chǎn)后24小時(shí)。對產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)臨床表現(xiàn)無改善的患者，可最多再延長硫酸鎂治療時(shí)間24小時(shí)；對于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)臨床表現(xiàn)明確改善的患者(如，連續(xù)2小時(shí)尿量≥100mL/h，頭痛、視覺改變、上腹痛等癥狀消退，重度高血壓緩解)，可縮短療程(參見上文'療程’)。
預(yù)后 — 預(yù)后問題包括：后續(xù)妊娠中子癇前期復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，以及遠(yuǎn)期母體健康風(fēng)險(xiǎn)。
復(fù)發(fā) — 2015年的一篇meta分析納入了75,000多例子癇前期且再次妊娠女性的個(gè)體病例數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在后續(xù)妊娠中，16%的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性子癇前期，20%的患者僅發(fā)生了高血壓[100]。
但復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與首次發(fā)作的嚴(yán)重程度和發(fā)生時(shí)間有關(guān)[101]。早發(fā)型、重度子癇前期患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，高達(dá)25%-65%[102-104]。對于首次妊娠出現(xiàn)不伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期的患者，二次妊娠時(shí)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)低得多(5%-7%)；對于首次妊娠時(shí)血壓正常的女性，二次妊娠時(shí)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)小于1%(排除了流產(chǎn)者)[102,105-110]。
在有中期妊娠重度子癇前期史的患者中，21%的后續(xù)妊娠在中期妊娠時(shí)復(fù)發(fā)重度子癇前期[102]。如果分析納入了所有嚴(yán)重程度的子癇前期，約1/3的復(fù)發(fā)發(fā)生于≤27周，1/3發(fā)生于28-36周，還有1/3發(fā)生于≥37周。
與雙胎妊娠并發(fā)子癇前期相比，單胎妊娠并發(fā)子癇前期之后的妊娠中更可能復(fù)發(fā)子癇前期[111]。HELLP綜合征患者(其在之后的妊娠中可能發(fā)生HELLP綜合征或子癇前期)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)詳見其他專題。(參見 “HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少)”，關(guān)于'后續(xù)妊娠中的復(fù)發(fā)’一節(jié))
預(yù)防復(fù)發(fā) — 對于發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，妊娠期間給予低劑量阿司匹林治療可輕度降低該風(fēng)險(xiǎn)。適合接受預(yù)防性治療患者的選擇、給藥方案及療效證據(jù)詳見其他專題。(參見 “子癇前期：預(yù)防”，關(guān)于'低劑量阿司匹林’一節(jié))
現(xiàn)有證據(jù)不支持使用肝素或低分子量肝素預(yù)防復(fù)發(fā)[112]。對于伴抗磷脂綜合征的患者，在阿司匹林治療失敗或胎盤檢查顯示廣泛的蛻膜炎癥和血管病變和/或血栓形成時(shí)，可選擇性使用肝素或低分子量肝素。(參見 “子癇前期：預(yù)防”，關(guān)于'抗凝治療’一節(jié)和 “抗磷脂綜合征的產(chǎn)科影響和妊娠期管理”，關(guān)于'子宮胎盤功能不全相關(guān)早產(chǎn)’一節(jié))
超重或肥胖的子癇前期患者減重可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過輔助生殖妊娠的患者使用避免多胎的技術(shù)也可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) — 子癇前期、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎盤早剝及死產(chǎn)也可能是胎盤形成異常的后遺癥。并發(fā)其中一種疾病的孕婦在將來的妊娠中發(fā)生其中另一種或多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[113,114]。與晚發(fā)型子癇前期女性相比，早發(fā)型子癇前期女性在后續(xù)妊娠時(shí)(即使血壓正常)更可能出現(xiàn)其中一種不良事件[115,116]。
妊娠相關(guān)高血壓的遠(yuǎn)期母體風(fēng)險(xiǎn) — 妊娠相關(guān)高血壓疾病(子癇前期、妊娠期高血壓)患者日后發(fā)生高血壓、CVD(包括冠狀動(dòng)脈性心臟病、腦卒中和心力衰竭)及腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加，以及早期全因死亡率和一些病因特異性死亡率(缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病)升高。如果患者在兩次或兩次以上妊娠中發(fā)生妊娠相關(guān)高血壓疾病[117]，或曾因早發(fā)型子癇前期而必須在34周前分娩[118]，則上述風(fēng)險(xiǎn)很高。
心血管疾病、腎病、2型糖尿病 — 基于病例對照研究和隊(duì)列研究的一致發(fā)現(xiàn)，美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)認(rèn)為，子癇前期或妊娠誘發(fā)高血壓的病史是發(fā)生CVD的重大危險(xiǎn)因素[119]。將來發(fā)生心血管并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)似乎與下列因素有關(guān)：子癇前期的嚴(yán)重程度、需分娩時(shí)的孕齡和疾病復(fù)發(fā)的次數(shù)[120,121]。早發(fā)型/重度子癇前期并發(fā)早產(chǎn)的女性日后(包括絕經(jīng)前期)發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)最高(表 4)。由于患者及其初級(jí)保健醫(yī)護(hù)人員可能不了解子癇前期相關(guān)的CVD遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在患者產(chǎn)后與其討論這一風(fēng)險(xiǎn)是有益的[122,123]。
關(guān)于對照研究的多篇meta分析闡明了子癇前期與CVD之間的關(guān)系，這些對照研究評估了有和沒有子癇前期病史女性的遲發(fā)性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[124-127]。例如：
●一篇meta分析納入了多項(xiàng)隊(duì)列研究和病例對照研究，比較了有首次妊娠子癇前期病史者與既往正常妊娠者的心血管不良結(jié)局(50項(xiàng)研究，>1000萬例受試者)，發(fā)現(xiàn)有子癇前期病史的女性下述遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加[127]：
·復(fù)合心血管不良結(jié)局(2.57% vs 0.97%；匯總aOR 1.99，95%CI 1.79-2.22)
·心腦血管疾病(1.20% vs 0.56%；aOR 1.79，95%CI 1.61-2.01)
·心血管死亡(2.39% vs 1.12%；aOR 2.18，95%CI 1.79-2.66)
·高血壓(8.84% vs 3.32%；aOR 3.74，95%CI 2.87-4.87)
·2型糖尿病(3.55% vs 1.88%；aOR 2.28，95%CI 1.58-3.28)
·急性或慢性腎病及終末期腎病(0.38% vs 0.15%；aOR 3.35，95%CI 2.25-5.00)
·代謝綜合征(20.6% vs 4.2%；aOR 4.05，95%CI 2.42-6.77)
·血脂異常(66.3% vs 54.6%；aOR 2.54，95%CI 0.81-2.95)
早發(fā)型子癇前期患者相比既往妊娠正常對照組的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高于晚發(fā)型子癇前期患者相比對照組的風(fēng)險(xiǎn)。早發(fā)型和晚發(fā)型子癇前期分別定義為需在妊娠34周前或后分娩。
·復(fù)合心血管不良結(jié)局：
-早發(fā)型(3.22% vs 1.44%；OR 3.79，95%CI 2.70-5.31)
-晚發(fā)型(3.77% vs 1.51%；OR 1.89，95%CI 1.53-2.33)
·心血管死亡：
-早發(fā)型(1.77% vs 0.92%；OR 5.12，95%CI 3.22-8.12)
-晚發(fā)型(1.06% vs 0.49%；OR 1.65，95%CI 1.46-1.86)
此外，子癇前期是圍生期(參見 “圍生期心肌病的病因、臨床表現(xiàn)及診斷”)及分娩后數(shù)年發(fā)生心肌病的已知危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與沒有子癇前期和妊娠期高血壓病史的患者相比，有此類病史的患者在分娩5年后發(fā)生心肌病的風(fēng)險(xiǎn)仍增加[128]。該患者隊(duì)列中11%的心肌病事件發(fā)生于有子癇前期或妊娠期高血壓史的患者，這些關(guān)聯(lián)事件中大約50%與產(chǎn)后慢性高血壓相關(guān)。然而，心肌病的絕對危險(xiǎn)度較小：每100,000人年為14.6-17.3例。
一些流行病學(xué)資料顯示，在既往有子癇前期的女性中，之后發(fā)生心血管并發(fā)癥/死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可歸因于這兩種疾病共有的潛在遺傳因素和危險(xiǎn)因素[129-132]。在這個(gè)模型中，妊娠是一種心血管應(yīng)激試驗(yàn)，同樣也是一種檢測未來是否發(fā)生糖尿病的代謝應(yīng)激試驗(yàn)。還可能發(fā)生的情況是，子癇前期誘發(fā)的CVD相關(guān)生理及代謝改變(如，內(nèi)皮功能異常[133-136]、胰島素抵抗、交感神經(jīng)過度興奮、促炎性活動(dòng)、血脂異常[137])在分娩后仍然存在，并導(dǎo)致遲發(fā)CVD[138-142]及與這些異常有關(guān)的其他疾病。一項(xiàng)研究表明，產(chǎn)后數(shù)月進(jìn)行評估時(shí)，20%存在子癇前期且其新生兒生長受限的患者符合代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)[143]。
雖然疾病繼續(xù)進(jìn)展為腎病的患者可能在妊娠期就已存在亞臨床腎病，但也可能是尚不明確的危險(xiǎn)因素使其對子癇前期和腎病均易感。子癇前期損傷腎臟并因而開始一個(gè)慢性退化的病程的可能性較小。
預(yù)防 — 美國心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology, ACC)/AHA關(guān)于高血壓和高脂血癥治療的指南在推薦中使用了預(yù)測的個(gè)體CVD風(fēng)險(xiǎn)。對于非妊娠人群，指南推薦對10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的Ⅰ期高血壓(即>130/80mmHg)患者啟動(dòng)降壓藥治療；對10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的高脂血癥患者啟動(dòng)中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療[144,145]。2019年ACC/AHA初級(jí)預(yù)防指南將妊娠期高血壓疾病史視為風(fēng)險(xiǎn)增加因素，用于在經(jīng)常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法評估為中等風(fēng)險(xiǎn)[10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)為7.5%-20.0%]的女性中指導(dǎo)他汀類藥物作為ASCVD一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用[146]。(參見 “心血管疾病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估計(jì)算器”)
但首項(xiàng)對標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型納入妊娠期高血壓疾病既往史和產(chǎn)次的臨床效用進(jìn)行評估的研究稱，雖然納入這些因素有助于預(yù)測CVD風(fēng)險(xiǎn)，但沒有促進(jìn)鑒別或風(fēng)險(xiǎn)的重新分類[147]，可能是因?yàn)槿焉锲诟哐獕杭膊∨cCVD之間的許多關(guān)聯(lián)由傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素介導(dǎo)。關(guān)于妊娠史在CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和風(fēng)險(xiǎn)降低干預(yù)中的應(yīng)用，還需更多研究。
盡管如此，醫(yī)生仍應(yīng)考慮告知患者子癇前期與未來發(fā)生CVD之間的關(guān)聯(lián)，并更積極地建議患者采取健康行為，如延長哺乳期(可降低患者發(fā)生高血壓[148-150]和CVD[151-158]的風(fēng)險(xiǎn))、達(dá)到最佳BMI、戒煙、健康飲食和定期鍛煉。提高患者對其CVD風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)可提高其減少可糾正危險(xiǎn)因素的動(dòng)力。關(guān)于這些患者在子癇前期妊娠后應(yīng)如何隨訪，包括針對CVD的篩查類型和頻率，目前尚無共識(shí)[159]。(參見 “女性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的危險(xiǎn)因素概述”和 “成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評估策略”)
亞臨床甲狀腺功能減退 — 一項(xiàng)巢式病例對照研究表明，與匹配的血壓正常對照者相比，發(fā)生了子癇前期的初產(chǎn)婦在妊娠期和分娩很久后發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)增至2倍[160]。無甲狀腺過氧化物酶抗體的復(fù)發(fā)性子癇前期患者此風(fēng)險(xiǎn)最高，這提示甲狀腺功能減退癥的自身免疫介導(dǎo)機(jī)制未參與其中。一項(xiàng)納入25,000例妊娠患者的研究顯示，校正了子癇前期的危險(xiǎn)因素后，相比甲狀腺功能正常的妊娠患者，妊娠期發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退的患者發(fā)生重度子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR 1.6，95%CI 1.1-2.4)[161]。甲狀腺激素水平異常似乎會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而可能導(dǎo)致子癇前期和遠(yuǎn)期心血管后遺癥。
對于所有存在甲狀腺功能減退癥狀的患者，均應(yīng)評估是否存在甲狀腺功能減退。對無癥狀者進(jìn)行篩查存在爭議，詳見其他專題。(參見 “非妊娠成人的甲減診斷和篩查”，關(guān)于'需要篩查的對象’一節(jié))
癌癥 — 一篇有關(guān)前瞻性和回顧性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，子癇前期與之后發(fā)生癌癥之間無顯著關(guān)聯(lián)[124]?？寡苌涩F(xiàn)象是子癇前期的一個(gè)關(guān)鍵特征。由于抗血管生成對于限制腫瘤生長也很重要，所以有人推測，子癇前期患者將來出現(xiàn)實(shí)體癌的風(fēng)險(xiǎn)可能降低。
后代存在的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn) — 一篇系統(tǒng)評價(jià)顯示，與妊娠期血壓保持正常的患者所生育的后代相比，妊娠相關(guān)高血壓患者所生育后代的血壓更高[162]。學(xué)者認(rèn)為此相關(guān)性歸因于母親與其后代有共同的遺傳背景、家族行為和環(huán)境暴露，但不能排除生理因素。
還觀察到子癇前期與孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)有關(guān)，以及可能與注意缺陷多動(dòng)障礙有關(guān)[163-165]。需要進(jìn)一步研究ASD和其他潛在神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局[166]。
學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見 “學(xué)會(huì)指南鏈接：妊娠期高血壓疾病”)
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)
●基礎(chǔ)篇(參見 “患者教育：子癇前期(基礎(chǔ)篇)”和 “患者教育：高血壓和懷孕(基礎(chǔ)篇)”和 “患者教育：HELLP綜合征(基礎(chǔ)篇)”)
●高級(jí)篇(參見 “Patient education: Preeclampsia (Beyond the Basics)”)
總結(jié)與推薦
●一般原則
·管理子癇前期患者的關(guān)鍵原則是治療重度高血壓，預(yù)防子癇發(fā)作，及時(shí)分娩，以及產(chǎn)后監(jiān)測。(參見上文'引言’)
·子癇前期的根治性治療是分娩，以預(yù)防疾病進(jìn)展導(dǎo)致的母親或胎兒并發(fā)癥。分娩時(shí)機(jī)取決于孕齡、子癇前期的嚴(yán)重程度，以及母親和胎兒情況(流程圖 1)。(參見上文'引言’)
·不論孕齡如何，有重度疾病特征(表 2)的子癇前期通常都是分娩的指征，因?yàn)檫@種情況下母親發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。然而，對于距離足月尚早的特定患者(孕齡<34周)，可以選擇在三級(jí)醫(yī)療中心或者請母胎醫(yī)學(xué)專家會(huì)診之后延長產(chǎn)前處理。(參見上文'伴重度疾病特征的子癇前期’)
·對于持續(xù)重度高血壓(收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg)，需進(jìn)行降壓治療以預(yù)防腦卒中(表 3)；但這不能預(yù)防子癇。通過抗高血壓治療控制輕度高血壓不能改變子癇前期的病程，也不能降低圍生期并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率，多數(shù)患者應(yīng)避免抗高血壓治療。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”)
●分娩的時(shí)機(jī)
·對于無重度疾病特征的子癇前期足月(≥37+0周)患者，我們建議分娩而非給予期待治療(Grade 2B)。分娩可降低母親發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且在此胎齡分娩的新生兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。(參見上文'足月妊娠：分娩’)
·在不伴嚴(yán)重疾病表現(xiàn)的子癇前期患者中，對于距離足月尚早(<34周)和距離足月較近(34+0周至36+6周)者，我們建議給予期待治療，待孕齡達(dá)37+0周后分娩(Grade 2C)。如果出現(xiàn)分娩的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科指征，如胎兒宮內(nèi)狀態(tài)不良、足月前胎膜早破，則應(yīng)提前分娩。(參見上文'未足月妊娠：期待治療’)
●期待治療的內(nèi)容
·無重度疾病特征的子癇前期患者的期待治療包括：頻繁的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查)、母親血壓和癥狀評估，以及胎兒生長和總體健康狀況評估。收縮壓<160mmHg、舒張壓<110mmHg的患者大多數(shù)無需降壓治療。(參見上文'期待治療的內(nèi)容’)
·對于孕齡<34+0周且胎兒可存活的子癇前期患者，我們推薦給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素(倍他米松)治療(Grade 1A)。在孕齡34-36周時(shí)使用類固醇存在爭議。(參見 “產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療以減少早產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率”，關(guān)于'各妊娠階段適合首次ACS療程的患者’一節(jié))
●硫酸鎂治療
·對于具有重度疾病特征的子癇前期患者，我們推薦產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后使用硫酸鎂進(jìn)行子癇發(fā)作預(yù)防性治療(Grade 1A)。不伴子癇前期嚴(yán)重表現(xiàn)的患者很少出現(xiàn)子癇發(fā)作；但鑒于硫酸鎂的花費(fèi)較低、毒性較小，一些醫(yī)生和患者可能認(rèn)為該治療的益處是合理的。(參見上文'子癇發(fā)作的預(yù)防’)
·最常用的硫酸鎂治療方案是靜脈給藥4-6g，持續(xù)15-20分鐘，之后以1-2g/h的速度持續(xù)輸注。只有當(dāng)膝反射存在(膝反射消失是癥狀性高鎂血癥的首要表現(xiàn))、呼吸頻率大于12次/min且尿量大于4小時(shí)100mL時(shí)，才可給予硫酸鎂維持劑量。(參見上文'給藥劑量’)
·對于腎功能不全的患者，應(yīng)調(diào)整維持劑量，但不調(diào)整負(fù)荷劑量。如果血清肌酐>1.2mg/dL且<2.5mg/dL(106-221μmol/L)，維持劑量為1g/h；如果血清肌酐≥2.5mg/dL(221μmol/L)，不給予維持劑量。(參見上文'腎功能不全患者的用藥’)
·在腎功能良好的女性中，鎂中毒并不常見。毒性與血清鎂濃度相關(guān)：濃度為7-10mEq/L(8.5-12mg/dL或3.5-5.0mmol/L)時(shí)深腱反射消失，濃度為10-13mEq/L(12-16mg/dL或5.0-6.5mmol/L)時(shí)發(fā)生呼吸麻痹，濃度大于15mEq/L(>18mg/dL或>7.5mmol/L)時(shí)心臟傳導(dǎo)發(fā)生改變，濃度大于25mEq/L(>30mg/dL或>12.5mmol/L)時(shí)發(fā)生心搏驟停。(參見上文'鎂中毒的體征’)
·應(yīng)每1-2小時(shí)進(jìn)行1次針對鎂中毒的臨床評估。對于下列患者，我們每6小時(shí)測定1次血清鎂水平，以輔助臨床評估：在硫酸鎂治療期間出現(xiàn)子癇發(fā)作、臨床癥狀/體征提示鎂毒性，或腎功能不全。(參見上文'何時(shí)檢查鎂水平’)
·對于出現(xiàn)與高鎂血癥有關(guān)心搏驟?；蛑囟刃呐K毒性的患者，靜脈給予15-30mL的10%葡萄糖酸鈣溶液，持續(xù)2-5分鐘。若患者存在不太嚴(yán)重但危及生命的心肺功能損害，則使用10mL的10%葡萄糖酸鈣溶液作為起始劑量。(參見上文'解毒藥’)
●分娩
·子癇前期不是剖宮產(chǎn)的指征。無論是否伴嚴(yán)重表現(xiàn)，大部分子癇前期患者都可經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)應(yīng)僅用于有常規(guī)產(chǎn)科指征的患者。(參見上文'分娩方式’)
·對于重度血小板減少(血小板<50,000/μL)的患者，我們會(huì)通知血庫并準(zhǔn)備好血小板，以便在經(jīng)陰道分娩發(fā)生出血過多或剖宮產(chǎn)切開皮膚出現(xiàn)滲血過多時(shí)進(jìn)行輸注。對于子癇前期相關(guān)的重度血小板減少但無過度出血的女性，是否預(yù)防性輸注血小板取決于患者特異性因素；請血液科會(huì)診可能有幫助。(參見上文'處理血小板減少’)
·應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測液體平衡以免過度補(bǔ)液，這可導(dǎo)致肺水腫。以約80mL/h的速度維持性輸注平衡鹽溶液或等張鹽溶液往往已經(jīng)足夠。對適度補(bǔ)液試驗(yàn)(如，一次300mL的液體沖擊)無反應(yīng)的少尿提示腎功能不全，應(yīng)容忍這種少尿(即不要嘗試通過持續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容恢復(fù)尿量)，以降低醫(yī)源性肺水腫的可能性。(參見上文'液體管理’)
●預(yù)后
·在之后的妊娠中，子癇前期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。與足月時(shí)發(fā)病且病情較輕的子癇前期患者相比，早期發(fā)病且伴嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。(參見上文'預(yù)后’)
·美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)認(rèn)為，子癇前期或妊娠誘發(fā)高血壓的病史是發(fā)生心血管疾病(CVD；冠狀動(dòng)脈性心臟病、腦卒中和心力衰竭)的一個(gè)重大危險(xiǎn)因素(參見上文'心血管疾病、腎病、2型糖尿病’)。常規(guī)患者健康體檢應(yīng)包括：評估心血管危險(xiǎn)因素，包括妊娠相關(guān)的高血壓病史，并在需要時(shí)采取恰當(dāng)?shù)幕颊弑O(jiān)測和降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)。(參見 “心血管疾病的一級(jí)預(yù)防概述”)
致謝 — UpToDate公司的編輯人員感謝John T Repke, MD對本專題早期版本做出的貢獻(xiàn)。
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