王平教授，解放軍306醫(yī)院，普通外科
眾人無不“談癌色變”。癌癥之所以可怕，其中原因之一是因?yàn)榘┘?xì)胞會(huì)到處跑，醫(yī)學(xué)上稱之為轉(zhuǎn)移。
結(jié)腸癌和直腸癌統(tǒng)稱為結(jié)直腸癌，俗稱大腸癌。大腸癌是常見的惡性腫瘤，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國人結(jié)直腸癌的發(fā)病率為23.03/10萬，死亡率為11.11/10萬。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。問題在于，有些人得了結(jié)腸癌之后，一旦檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝臟上了，自以為晚期，便放棄治療?；颊吆图覍僮匀煌纯?，但從醫(yī)學(xué)的角度看，隨意放棄治療，實(shí)在令人惋惜。
癌轉(zhuǎn)移雖然可怕，但并非無藥可治，無技可施。特別是大腸癌肝轉(zhuǎn)移，還有很多治療的機(jī)會(huì)。所以絕對不能輕言放棄，一定要保持良好的心態(tài)，積極配合治療。那么，如何盡可能早期的發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌？發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移還能有多少治療的手段呢？治療效果如何？
典型病例介紹
筆者一位好朋友的母親，11年前患上了結(jié)腸癌，一家人的悲痛自不待言。專程從基地趕到解放軍306醫(yī)院尋求治療。老人當(dāng)年64歲，我們給她做了結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)，顯微鏡下看是結(jié)腸中分化腺癌（上圖），醫(yī)學(xué)術(shù)語叫病理診斷，這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)后做了6個(gè)療程的輔助化療。
后來疏于檢查，一年后發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大轉(zhuǎn)移腫瘤，直徑達(dá)10cm（上圖）。再次住院檢查治療，經(jīng)過2次的肝動(dòng)脈化療栓塞后，我們又給老人做了右半肝切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療8個(gè)療程。很幸運(yùn)的是，老人無瘤存活已超過十年，下圖為近期復(fù)查的肝臟CT。這種情況，按目前的結(jié)直腸癌診治標(biāo)準(zhǔn)，是完全治愈！
如何早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌
首先，要了解一些結(jié)直腸癌的癥狀。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀，包括：(1)排便習(xí)慣改變；(2)大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）；(3)腹痛或腹部不適；(4)腹部腫塊；(5)腸梗阻相關(guān)癥狀；(6)貧血及全身癥狀，如消瘦、乏力、低熱等。
其次，是有關(guān)疾病史和家族史。要重視結(jié)直腸癌的癌前病變，要知曉易感人群這一概念。特別是潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)了解相關(guān)病史。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病等，也需予高度警惕。
第三，凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。肛門直腸指診不需要任何設(shè)備，簡單易行，可以了解直腸腫瘤的大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植、觀察是否指套血染等。不僅能發(fā)現(xiàn)大部分直腸癌，還是確定治療方案的最基本要素。譬如，肛門直腸指診可初步判定是否能夠保留肛門，是否必須結(jié)腸造瘺等。所以說，小小肛門指檢，意義非常重大。醫(yī)生和患者雙方都要對肛門指檢認(rèn)真對待，患者不好意思，醫(yī)生嫌麻煩，就可能使一部分本該及早發(fā)現(xiàn)的直腸癌被延誤。
第四，直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。纖維結(jié)腸鏡是診斷結(jié)直腸癌的最有效手段。
此外，一些簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)和大便潛血試驗(yàn)，也是早期發(fā)現(xiàn)的重要線索。部分病人的血清腫瘤標(biāo)志物增高，可幫助發(fā)現(xiàn)和評估大腸癌。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移主要依賴彩超、CT、核磁（MRI）等影像學(xué)檢查來確定。
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為什么容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？
肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，結(jié)直腸癌如果不能得到及時(shí)有效的治療，最終發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率至少在50%以上。在確診為結(jié)直腸原發(fā)癌的同時(shí)或者六個(gè)月內(nèi)，約有25%~30%的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。
從解剖學(xué)的角度看，結(jié)直腸的靜脈血流均匯入門靜脈，第一站即進(jìn)入肝臟。再者，肝臟是腫瘤細(xì)胞最容易著床的臟器。結(jié)直腸癌很容易侵入門靜脈，發(fā)生率可高達(dá)20%～30%。癌細(xì)胞一旦脫落進(jìn)入血循環(huán)，很容易在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶。另外，右側(cè)特別是肝曲段結(jié)腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)。
發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移怎么辦？
結(jié)腸癌相比胃癌、胰腺癌、肝癌等來說，預(yù)后要好得多。這是因?yàn)?，第一，大腸癌容易腸道出血，多半發(fā)現(xiàn)相對較早；第二，切除比較容易，全切除也不影響存活；第三，化療藥物比較敏感，直腸癌還可以放射治療。所以，大腸癌的5年、10年存活率均較高。
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，可以與結(jié)腸直腸癌同期發(fā)生（指最初發(fā)現(xiàn)癌灶的時(shí)間），也可以比結(jié)腸直腸癌晚發(fā)生。發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，要根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小、部位的不同，而采取相應(yīng)不同的治療方法，如手術(shù)切除、射頻消融、肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療、化療、放療等。療效依然值得期待。
對于身體狀況比較好且轉(zhuǎn)移病灶適合切除的病人，直接進(jìn)行手術(shù)切除是首選方案。臨床上經(jīng)常碰到一些多發(fā)病灶轉(zhuǎn)移的病人，這種情況基本上是廣泛肝轉(zhuǎn)移，很難將病灶全部切掉，而且效果也很難保證。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的手術(shù)切除。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，多次手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第1次肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)，而且可獲得相同的術(shù)后生存率?同樣，在患者全身狀況允許時(shí)，如果肺和腹腔等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分期切除?
對于身體狀態(tài)一般甚至比較差的病人，特別是肝內(nèi)多發(fā)病灶，不適合做肝葉切除的病人，可以首選以射頻消融、微波消融為主的微創(chuàng)治療和無水酒精注射等治療。306醫(yī)院普通外科是國內(nèi)最早開展肝臟射頻消融治療的單位單位之一。該方法創(chuàng)傷小，效果好，恢復(fù)快。目前已對原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤等占位性病變進(jìn)行了系列經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡頻消融治療，取得了良好的治療效果。
如果肝內(nèi)病灶太多，既不適宜切除，也不適宜射頻消融，則可以選擇以肝動(dòng)脈介入治療以及藥物治療，多可改善病人的癥狀，延緩腫瘤細(xì)胞的生長，延長患者的生命。
其他治療尚包括放療、中西醫(yī)結(jié)合治療、免疫治療、靶向治療等，須在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用。
根據(jù)中國《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》（V2013），經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移灶患者的中位生存期僅6.9月，無法切除患者的5年生存率接近0，而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除患者的中位生存期為35月，5年生存率可達(dá)30%~50%。研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者經(jīng)治療后可以變?yōu)榭汕谐≡睢?/p>
因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，一定要保持良好的心態(tài)積極配合治療。及時(shí)到醫(yī)院檢查并根據(jù)醫(yī)生的建議和多學(xué)科會(huì)診，選擇最優(yōu)的治療方案。
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