葛根湯合小柴胡湯治療發(fā)熱體會
全國經(jīng)方百家講壇的各位老師，大家晚上好！感謝趙英杰老師的盛情邀請！
我今天跟大家分享的題目是《葛根湯合小柴胡湯治療發(fā)熱的體會》，因?yàn)檎尽秱摗窙]有麻黃和柴胡何用之方，所以今日如有不妥之處，請各位老師批評指正！謝謝大家！
首先跟大家匯報我自己的三則案例，第一個案例是才5月27天的男嬰，高燒39.7°C，已服泰諾林3次，美林1次，服藥后汗出熱稍退，但旋即再高燒。就診時發(fā)熱38.7°C，無鼻塞流涕，無咳嗽，發(fā)熱時手足涼，無汗，大便稍稀爛，日1-2次，精神差，舌淡紅，薄白苔。首診給予小柴胡加石膏湯加蒼術(shù)無效，二診予葛根湯合小柴胡湯加石膏蒼術(shù)，一劑還沒喝完就“汗出熱退疹出”（具體請關(guān)注我的公眾號3月8日文章）。第二個案例是4歲半的小孩，發(fā)熱無汗，眼睛不適，偶咳嗽咯痰，盜汗，踢被納差，舌淡紅，微黃苔。首診予小柴胡合半夏厚樸湯加味，第二天仍發(fā)熱，改用葛根湯合小柴胡湯加石膏杏仁白術(shù)，服藥當(dāng)晚即體溫下降安穩(wěn)睡覺（具體請關(guān)注我的公眾號3月27日文章）。這兩則案例是首診無效，二診調(diào)整處方后當(dāng)晚體溫即下降，第二天恢復(fù)正常。這只是冰山一角！因?yàn)檫@些患者都是依從性相當(dāng)高的，首診無效，仍堅(jiān)持中藥治療，有大部分因?yàn)闊o效，放棄了中醫(yī)治療，而尋求西藥治療，有些人可能就因?yàn)檫@次治療效果不理想，從而對中醫(yī)產(chǎn)生懷疑！因此，提醒我必須提高首診治愈率，必須不斷進(jìn)行反思，不能為一點(diǎn)點(diǎn)成績沾沾自喜??！
第三個案例是2015年6月26日就診的患兒，發(fā)燒2天，最高39.5°C，現(xiàn)39.7°C?？滔掳Y見：發(fā)燒，稍怕風(fēng)，無咳嗽，無咽痛，無汗，頭昏，干嘔欲吐，不欲飲，無腹痛，大便日一次成形，睡眠可，舌紅，楊梅點(diǎn)，微黃苔。首診即給予葛根湯合小柴胡湯加味，體溫迅速得到控制，療效明顯（（具體請關(guān)注我的公眾號1月14日文章））。
通過以上三則醫(yī)案，大家可以看到合方治療的效果，但是我們要搞清楚幾個問題：
1、為什么要合方？為何不單用葛根湯？或者單用小柴胡湯？
2、如果應(yīng)該合方治療，為何不用麻黃湯合小柴胡湯？或者其他的麻黃類方合小柴胡？或者是柴胡桂枝湯？
3、再一步拓展為何不是葛根湯合大柴胡湯？等等
4、為什么常常加石膏？
5、到底什么情況下應(yīng)該用葛根湯合小柴胡湯？
主要就是合病或者并病時，是單治還是合治？如何合治的問題。
通過臨床觀察與不斷反思，現(xiàn)總結(jié)如下：
第一個問題是：為什么要合方治療？可不可以單用葛根湯？或者單用小柴胡湯？首先單純解表是肯定不行的，因?yàn)樾皞魃訇?，單純解表是萬萬不可的，傷寒條文多有告誡，而且這類患者常常表證也不太明顯，無鼻塞流涕，無惡風(fēng)惡寒，或者年齡太小，根本問不出來。單用小柴胡湯行不行？在大部分患者身上是沒問題的，臨床確實(shí)如此。排除表證，排除里證，或者說表證不明顯，再加上無里證，基本就是小柴胡湯，還有一種就是“三陽合病治從少陽”，大部分患者都能藥到病除，汗出熱退。但是有些沒有復(fù)診的，電話回訪知道，效果不理想，已經(jīng)輸液治療，剛開始并不重視，我想可能就是患者依從性差，藥量不夠等等原因。隨著這種情況的不斷出現(xiàn)，特別是一診效果不好，再次復(fù)診的時候，處方葛根湯合小柴胡湯，往往就是當(dāng)晚體溫就可以逐漸下降，第二天早體溫正常。所以，該合方治療時，單用小柴胡湯，效果不理想，起碼達(dá)不到立竿見影的效果。
第二個問題又來啦：既然應(yīng)該合方治療，為什么是葛根湯合小柴胡湯，不是麻黃湯、麻杏石甘湯、大青龍、小青龍等麻黃類方呢？或者是柴胡桂枝湯呢？
陸淵雷認(rèn)為：葛根湯為發(fā)熱、頭痛、脈浮、無汗之主方，應(yīng)用最廣，不必見顯著之項(xiàng)強(qiáng)也。其異于麻黃湯證者，麻黃證有喘，葛根證無之；麻黃證身身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛，葛根證縱有骨楚，亦頗輕微；病有汗者，麻黃湯絕對禁用，若有咳嗽，或腸胃證時，雖有小汗，葛根湯猶為可用。若不咳，汗較多者，當(dāng)然屬桂枝加葛根湯。又云：流行性熱病，流行性感冒為最多，其證三類，若發(fā)熱，若咳嗽，若吐利，葛根湯皆治之。故臨床施治，葛根湯之應(yīng)用最廣。
胡希恕老的經(jīng)驗(yàn)，胡老認(rèn)為：“葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見于小孩的感冒。病起表證很輕，同時有半表半里證，胸脅滿，嘔吐，有時甚至下利，如果有這種情況，就把治表證、半表半里證的方子一起用，是不會錯的?！?、“研究這個合方也有引申的意思：有小柴胡湯與葛根湯的合方，也有柴胡湯與桂枝湯的合方，也有柴胡湯與麻黃杏仁石膏甘草湯的合方，都可以”，特別是提出“葛根湯與小柴胡湯合方用，比單純發(fā)汗好得多”。
我認(rèn)為：因?yàn)椤把鯕獗M，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，正氣不足，邪傳少陽，單用小柴胡湯和解少陽，勢單力薄，不能勝任，必須合用葛根湯協(xié)同作戰(zhàn)。因?yàn)?span>葛根湯中有桂枝湯健胃生津，可以加強(qiáng)柴胡湯中黨參、半夏之藥力不足，麻黃配桂枝再加葛根解表，配合小柴胡湯，乃太陽少陽雙解之法。可不可以用麻黃湯或大青龍湯合小柴胡湯？個人認(rèn)為還是葛根湯合方效果最佳，因?yàn)槁辄S湯、大青龍湯發(fā)汗力量較大，當(dāng)正氣不足，邪傳少陽時，不可大發(fā)汗。但是，如汗出而兼見咳嗽、哮喘時，可予麻杏石甘湯合小柴胡湯。至于小青龍湯合小柴胡湯，到目前為止，我沒有用過，希望有這方面經(jīng)驗(yàn)的老師出來交流。
第三個問題：關(guān)于葛根湯合大柴胡湯 胡老應(yīng)用此方治療三陽合病之哮喘，在胡老的講座中有提到，大家可以參考閱讀。
第四個問題：關(guān)于石膏的應(yīng)用。在《傷寒論》中石膏的作用主要是除煩，所有關(guān)于口渴的條文都是用的人參，這是不爭的事實(shí)。但是，并不是說口干渴就不能用石膏！陸淵雷認(rèn)為：“麻黃湯證加煩躁口渴者，為大青龍湯證。煩躁與否，常因病人之性情而異，不如口渴為確。”我想這是真正尊重臨床實(shí)際的看法。特別是在嬰幼兒發(fā)熱時，如何判斷口干渴/心煩？如何使用石膏？何時當(dāng)用？何時不當(dāng)用？這些都需要我們在臨床中仔細(xì)觀察體會，這樣就引出下一個問題。
第五個問題：什么情況下應(yīng)該用葛根湯合小柴胡湯？146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。如果支結(jié)煩痛得厲害，又沒有汗，不是桂枝湯證而是葛根湯證了，就可以考慮小柴胡湯合葛根湯治療，認(rèn)識到這一點(diǎn)，運(yùn)用起來應(yīng)該不難。但是，胡老認(rèn)為葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見于小孩的感冒。那么問題又來啦，對于嬰幼兒，你沒法知道他支解煩疼，微惡寒??！怎么辦？？
下面談?wù)勎覀€人的體會：首先看鼻塞，如果鼻塞的厲害可以考慮麻黃類方，這是馮世綸老師的經(jīng)驗(yàn)。在《類聚方廣義》中提到“初生兒，有時時發(fā)熱，鼻塞不通，不能哺乳者，用此方即愈（麻黃湯）”，大家注意他這里提到是鼻塞不通，所以鼻塞和鼻鳴不同，鼻塞不通是麻黃證，12條鼻鳴是桂枝證，當(dāng)然如果結(jié)合汗出與否，就更見明確了！第二看出汗，發(fā)熱哭鬧時都沒有汗，服退燒西藥仍沒有汗/或者只是微微汗出，都可以考慮應(yīng)用麻黃類方，如果服西藥退燒即大汗淋漓，體溫降至正常，而后再次反復(fù)發(fā)熱的，就要注意是不是少陽為主。第三看穿衣，稍微大一點(diǎn)的小孩，衣服的多少，可知道他有沒有惡風(fēng)惡寒。第四看發(fā)熱時間及體溫，發(fā)熱第一二天，高燒不退，也是可以作為參考的，但是不是絕對的。高燒第一天來看病，變在表應(yīng)當(dāng)發(fā)汗時，中藥發(fā)汗相對西藥更佳安全可靠，不容易反復(fù)，而且胡老提出“葛根湯與小柴胡湯合方用，比單純發(fā)汗好得多”。
最后總結(jié)： 葛根湯合小柴胡湯治療發(fā)熱只是眾多經(jīng)方退燒之一法，不可濫用，也可以不用，但不可不知！今晚的分享，對我也是一個挑戰(zhàn)，其中多有不足，希望各位老師批評指正！再次感謝夢龍群主為我們創(chuàng)造這么好的學(xué)習(xí)平臺，高些趙英杰老師的盛情邀請，感謝各位老師的聆聽，謝謝大家??！
（2017-03-28）
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