今日練習(xí)
張燦玾醫(yī)案
寧某某，男，中年。
因飲食不當(dāng)，突發(fā)泄瀉，肛門灼熱，口渴，身熱，小便黃赤，舌紅苔黃，脈沉數(shù)。此食有不潔之物，亂于腸胃，使倉廩之官，頓失所司，水谷齊下，穢惡并出，急當(dāng)以苦寒直折，以清解陽明之熱。
予____湯加味。（留言處寫下您的答案）
水煎，溫服。
復(fù)診：服上方1劑后，泄瀉即輕，2劑病即愈。
答案下期公布
上一期：麻黃加術(shù)湯
上一期：
上期原醫(yī)案
路志正醫(yī)案
患者張某，女，45歲，2004年11月24日初診。
訴2年前因淋雨致關(guān)節(jié)酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以兩肩及指關(guān)節(jié)為著，有晨僵現(xiàn)象。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血沉43mm/h，類風(fēng)濕因子陽性，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。予以布洛芬（芬必得）、雙氯芬酸鈉（瑞貝林）及中藥數(shù)十劑，未見明顯效果。
刻診：雙肩關(guān)節(jié)酸痛加劇，周身困重，惡風(fēng)寒而無汗，無發(fā)熱，氣短，納呆，大便偏稀，舌淡紅、苔白膩，脈濡而細(xì)數(shù)。治以祛風(fēng)散寒，健脾除濕為法。
方用麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯加味：麻黃3g，桂枝9g，杏仁9g，羌活9g，白術(shù)9g，薏苡仁12g，陳皮6g，半夏9g，甘草3g。1劑／天，水煎，分2次服。
二診：服上藥4劑，微汗出，惡寒除，疼痛稍減。但慮患病兩載，脾虛濕困、氣血已衰，原方去陳皮、半夏，加黃芪15g，五爪龍20g，防風(fēng)12g，防己12g，炒谷芽20g，炒麥芽20g。1劑／天，共7劑。
三診：關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，晨僵現(xiàn)象已不明顯，納食增加，大便成形，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細(xì)。上方略有進(jìn)退，進(jìn)60余劑，諸癥消失，血沉15mm/h，類風(fēng)濕因子陰性。
隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按語
本案患關(guān)節(jié)痛處固定不移、沉重酸痛，此乃混邪為燕所致，當(dāng)為著痹。因病已2年，久病必虛，又脾惡濕，濕勝則傷脾，故氣短、納呆不饑。惡風(fēng)寒乃表證之象?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜……”?！安≌咭簧肀M痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”本案與《金匱要略》所述主癥相符，故路老選二方加減，以祛風(fēng)散寒、健脾除濕。患者諸癥消失，頑疾得愈。由此可見路老用經(jīng)方治病的辨證技巧。
麻黃加術(shù)湯
本方主治外感寒濕，惡寒發(fā)熱，身體煩疼，無汗不渴，苔白膩，脈浮緊者。程知曰：此湯為濕家表散法也，身疼為濕，身煩為熱，加白術(shù)于麻黃湯中，一以助其去濕，一以恐其過散，此治濕之正法也，發(fā)散方中加白術(shù)，又為張潔古王好古二人開法門。
歷代醫(yī)家對(duì)此方多有論述?！稄埵厢t(yī)通》：用麻黃湯開發(fā)肌表，不得白術(shù)健運(yùn)脾氣，則濕熱雖以汗泄，而水谷之氣依然復(fù)為痰濕，流薄中外矣。然術(shù)必生用，若經(jīng)炒焙，但有健脾之能而無祛濕之力矣?！冻煞奖阕x》：方中用麻黃湯祛風(fēng)以發(fā)表，即以白術(shù)除濕而固里，且麻黃湯內(nèi)有白術(shù)，則雖發(fā)汗而不至多汗，而術(shù)得麻黃并可以行表里之濕，即兩味足以治病。況又有桂枝和營達(dá)衛(wèi)，助麻黃以發(fā)表；杏仁疏肺降氣，導(dǎo)白術(shù)以宣中；更加甘草協(xié)和表里，使行者行，守者守，并行不悖?！豆欧叫掠谩罚悍街幸月辄S開汗孔以發(fā)汗，杏仁利氣，甘草和中，桂枝從肌以達(dá)表。又恐大汗傷陰，寒去而濕不去，故加白術(shù)健脾生液以助除濕氣，在發(fā)汗中又有緩汗之法。
[方藥]
麻黃二兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖） 白術(shù)四兩
[用法]
上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫取八合，覆取微似汗。（現(xiàn)代用法：水煎兩次溫服）。
[原文]
濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜；慎不可以火攻之。（痙濕暍病脈證第二·二十）
“
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