60歲，男性，患者自訴入院前5小時(shí)上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性悶痛，伴大汗，無頭暈、黑矇，無心悸、氣短，休息約半小時(shí)后上述癥狀緩解。既往有吸煙史40年，約20支/日。本次查CHO 6.89 mmol/l，TG 2.189 mmol/l，LDL 4.1 mmol/l；超聲心動(dòng)圖提示：左房輕大，約38 mm×40 mm×61 mm，室壁厚度及收縮幅度正常，二尖瓣少量反流。
冠狀動(dòng)脈造影檢查
圖像解析
心電圖：V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3、V4導(dǎo)聯(lián)可見q波，且未見動(dòng)態(tài)改變，患者7年前心電圖提示同本次。
冠脈造影：前降支（LAD）開口50%局限性狹窄，左回旋支（LCX）近段50%節(jié)段性狹窄，右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段及遠(yuǎn)段50%節(jié)段性狹窄。左室造影：左室腔大小正常，室壁未見明顯增厚，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室舒張末壓7 mmHg，左室流出道與主動(dòng)脈根部壓力階差20 mmHg。
診療思路
患者為60歲男性，有高脂血癥及長期大量吸煙史，以活動(dòng)中出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛發(fā)病，根據(jù)心電圖表現(xiàn)考慮新發(fā)心肌缺血性胸痛，同時(shí)不除外陳舊性心肌梗死。考慮患者有多種冠心病危險(xiǎn)因素，行冠脈造影提示三支血管病變，血管50%狹窄。患者否認(rèn)既往類似胸痛史，超聲心動(dòng)圖亦未提示明顯異常征象。故可除外冠心病心絞痛及陳舊性心肌梗死診斷。臨床上有多種疾病可出現(xiàn)上述異常心電圖改變，如：心肌病、預(yù)激綜合征等。進(jìn)一步查心臟磁共振提示：左心室基底部及中段間隔壁心肌局限性增厚，最厚達(dá)16 mm，注射造影劑后增厚的心肌中層小片狀延遲強(qiáng)化。故可診斷肥厚型心肌病，并考慮胸痛與之相關(guān)。
診斷
肥厚型心肌病
知識(shí)點(diǎn)
1.肥厚型心肌病可出現(xiàn)胸痛、勞力型呼吸困難等癥狀，心電圖改變不特異，可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置，Q波/q波，亦可出現(xiàn)心律失常等。
2.若心電圖表現(xiàn)為前間隔前壁導(dǎo)聯(lián)Q波或q波，且長期無明顯動(dòng)態(tài)改變，在考慮陳舊性心肌梗死的同時(shí)應(yīng)考慮肥厚型心肌病，進(jìn)一步行強(qiáng)化心臟磁共振可輔助診斷。
病例提供：北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 謝亞闖
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