同學(xué)們好，我們上課。
在我們講義的少陽病篇的最后，附了熱入血室證。熱入血室，血室是指的什么？歷代醫(yī)家都有不同的認(rèn)識，有人說就是指的子宮、胞宮，有人說是指的肝，有人說是指的少陽，等等。我們今天一般的認(rèn)為血室指的就是胞宮。
關(guān)于熱入血室證，從《傷寒論》的原文來看，我們把它的精神先作一個(gè)大概的介紹。熱入血室證的成因是在患外感病期間，或者是太陽病，或者是陽明病，這個(gè)時(shí)候經(jīng)水適來，就是正好來月經(jīng)，在患外感病的時(shí)候正好來月經(jīng)，或者是經(jīng)水適斷，就是月經(jīng)剛剛干凈，得了外感病。經(jīng)水剛來也好，月經(jīng)剛斷也好，血室比較空虛，這個(gè)時(shí)候就容易使外邪趁虛內(nèi)入，化熱和血相結(jié)，這樣就形成了熱入血室證。這是我們講它的成因。
外邪，從《傷寒論》原文來看，可以是太陽的表邪，可以是陽明的邪氣。這個(gè)證候應(yīng)當(dāng)是女性特有的一個(gè)病證。
形成熱入血室證以后，它的臨床表現(xiàn)是什么？從《傷寒論》原文來看，并沒有特別的描述出胞宮的癥狀，比方說月經(jīng)突然中止，少腹疼痛，并沒有描述出這樣的癥狀，它所表現(xiàn)的卻是涉及到肝經(jīng)的、涉及到少陽膽經(jīng)的一些臨床特征。所以從證候分類和治法的角度來看，一種情況是涉及到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)，一種情況是涉及到少陽樞機(jī)的不利。
為什么熱入血室會影響肝膽功能的失調(diào)呢？這是因?yàn)檠疫@個(gè)特殊的器官，它的正常生理功能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關(guān)系。所以不少婦科病，象月經(jīng)的失調(diào)，象不孕證等等。有很大一部分和肝膽疏泄失調(diào)有關(guān)，也就是說和心理因素有關(guān)。因?yàn)楦文懯栊箍梢哉{(diào)暢情志，心理情志失調(diào)之后，容易導(dǎo)致月經(jīng)的失調(diào)，甚至影響到不孕。
我在某一個(gè)醫(yī)院出門診，有一個(gè)30 多歲，后來我知道確切的年齡，她是36 歲的一個(gè)婦女找我看病，說大夫，我這個(gè)年齡不至于絕經(jīng)吧？她說，我已經(jīng)有三個(gè)月沒來月經(jīng)了，我一摸她脈，脈非?；?，一摸中沖脈，中沖脈非常盛。我說，你不是絕經(jīng)，你是懷孕了，她一拍桌子，她說不可能，她說我22 歲結(jié)婚到現(xiàn)在，從來就沒能夠懷過孕，說后來不得已就要了個(gè)小女孩。我說那是怎么回事呀，她說：我這個(gè)丈夫呀，是八代單傳，到他這里之后，他跟我搞對象的時(shí)候就說，你一定要跟我生一個(gè)兒子，你要跟我結(jié)婚，你要不能給我生孩子的話，我們家就斷子絕孫了。所以她心理壓力非常大，再加上這個(gè)女的自己本身是一個(gè)心里比較脆弱的一個(gè)人，容易焦慮，容易緊張，所以當(dāng)她有這個(gè)壓力，她又特別喜歡她丈夫，她丈夫又特別喜歡她，兩人還是結(jié)婚了。只要她們兩人在一起同房的時(shí)候，她丈夫就說你一定要給我生個(gè)兒子，她就緊張，焦慮，所以根本她就不能體會，這是她后來跟我說的，不能夠體會男女之間這種情況是怎么回事，她這一緊張，這么一焦慮，她說不能夠排卵，所以她說這么多年她就不曾懷過孕，當(dāng)然這個(gè)道理她不知道，所以她說吃了好多好多藥也不能懷孕。最后怎么辦，不能讓人家“斷子絕孫”呀，就同意抱了一個(gè)小女孩?，F(xiàn)在這個(gè)女孩已經(jīng)5 歲了，31歲要的，她現(xiàn)在36歲了，她說我怎么能夠懷孕呢，我不可能懷孕，而且人家懷孕了都有惡心、嘔吐，我什么感覺都沒有，我照常上班。我說不信的話給你開個(gè)單子，你上婦科去檢查。檢查完了，回來一看，妊娠實(shí)驗(yàn)陽性，她馬上給她老公打電話，你開車來接我吧，因?yàn)樗齺淼臅r(shí)候是騎自行車來的。這個(gè)電話打完了之后，我那個(gè)診室旁邊有個(gè)水池，她就在那個(gè)水池那里“啊、啊”在吐。所以我才感覺到那個(gè)婦科病和情緒、和心理因素關(guān)系非常密切。當(dāng)這個(gè)婦女要了小孩之后，她就把這個(gè)心理壓力給淡忘了，慢慢通過肝氣的疏調(diào)，胞宮功能正常了，她自覺不自覺就懷孕了。
作為一個(gè)男生，你們將來要交朋友要搞對象，你要想讓你的妻子生男孩，或者你要想讓你的妻子生孩子的話，你千萬不要給她壓力，你讓她放松就是了。
所以許多月經(jīng)功能的失調(diào)，甚至包括一部分不孕證，它和肝膽的疏泄功能有關(guān)。那么反過來，現(xiàn)在血熱結(jié)于胞宮，它又反饋性的影響了肝的疏泄，影響了膽的疏泄。那么首先血熱互結(jié)，阻遏肝經(jīng)氣機(jī)，導(dǎo)致了肝經(jīng)氣滯血結(jié)，氣滯血結(jié)以后出現(xiàn)了什么癥狀呢，出現(xiàn)了胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀。
結(jié)胸病我們已經(jīng)學(xué)過了，它以胸脅疼痛為主要臨床特征，而肝經(jīng)是循行于胸脅部的，當(dāng)血熱結(jié)于胞宮的時(shí)候，熱入血室，血熱互結(jié)，它就反饋性的影響了肝經(jīng)的氣機(jī)的失調(diào)，那么導(dǎo)致瘀熱阻遏肝經(jīng)氣機(jī)，導(dǎo)致肝經(jīng)氣滯血結(jié)，于是乎出現(xiàn)了一個(gè)癥狀叫做胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀。
結(jié)胸這個(gè)證候我們在太陽病篇談到過，象大結(jié)胸，那是熱邪和水邪結(jié)于胸脅的證候，它經(jīng)胸脅脘腹的劇烈疼痛，疼痛拒按為主要臨床特征。這里的胸脅下滿，如結(jié)胸狀，那一定是胸脅下滿痛，象結(jié)胸證那個(gè)胸脅疼痛那么厲害，所以后世有醫(yī)家，象《醫(yī)宗金鑒》就把這個(gè)證候叫做血結(jié)胸，就是在肝結(jié)循行部位上，表現(xiàn)的氣滯血結(jié)的一個(gè)癥狀。另外肝是主藏魂的，當(dāng)血熱、血室的瘀熱上擾，就出現(xiàn)了肝不藏魂的臨床癥狀。肝不藏魂它的表現(xiàn)是什么呢？暮則譫語，如見鬼狀，說胡話。在什么時(shí)間？不是日晡前后，如果日晡前后有譫語的話，那是陽明腑實(shí)證。她現(xiàn)在是暮則譫語，到了夜里說胡話，你眼睜睜的看著（她）瞪著眼睛說胡話。你看促景說如見鬼狀，到了深更半夜的，這么一個(gè)人坐在那兒，瞪著眼睛說胡話，好像跟一個(gè)我們看不見的東西，在講話一樣，那這一家子人是很緊張，很害怕的，尤其是在偏僻的農(nóng)村，再有一點(diǎn)不懂科學(xué)知識的話，遇到這種病人都非常緊張。
這是熱入血室證第一個(gè)證候，血熱互結(jié)，影響到了肝經(jīng)和肝臟的機(jī)能。這個(gè)證候怎么治療，在《傷寒論》中提出了，“刺期門，隨其實(shí)而取之”，期門穴是肝經(jīng)的募穴，怎么刺《在傷寒論》里沒有說，后世醫(yī)家也沒有談到。這個(gè)穴位在什么地方，在鎖骨中線，第六肋間，鎖骨中線和第六肋間的相交處。大家想一想作為肝經(jīng)的募穴，這個(gè)部位，如果你拿毫針直接扎進(jìn)去兩寸，三寸的話，這邊可能是肝臟或者是肺臟，如果心臟擴(kuò)大的話那就是心臟，你再行一行針，隨著膈肌的上下移動，那內(nèi)臟都給你劃成小口子，能這么刺嗎？不能這么刺，到底刺期門怎么刺？我一直是不大明白的。
有一年，是巡回醫(yī)療，我到了一個(gè)非常非常偏僻的農(nóng)村，然后農(nóng)村的赤腳醫(yī)生就跟我說，那個(gè)時(shí)候叫赤腳醫(yī)生，是農(nóng)村醫(yī)生，說郝大夫，我們這兒有一個(gè)怪病，這個(gè)人過一段時(shí)間就犯，過一段時(shí)間就犯，犯了病之后呢，就是晚上說胡話，好象對著一個(gè)我們看不見的人，在說話一樣，說的話還有條理，我說那們們怎么給她治的？我們讓她到城里作檢查，城里也沒有給她診斷為什么精神分裂證，也沒有診斷的白天還好好的，能夠正常下地干活，她們家里人找我們看，我們就給她點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥，用點(diǎn)安定，也不管用，過幾天她又自己好，過幾天她自己犯，說這個(gè)病人已經(jīng)反反復(fù)復(fù)有半年的病史了。他說，您能不能給看看，赤腳醫(yī)生就帶著我去了，我到病人家，那個(gè)農(nóng)村嘛都是盤的土炕，我就先坐在炕的一個(gè)邊上，我往那一坐，農(nóng)村那個(gè)炕上都是放著一個(gè)席子，我覺得席子底下好象有個(gè)東西硬硬的，我一下子就站起來了，我說這是什么東西呀，掀開席子一看，底下放著把切菜刀。我說們你們怎么把切菜刀放在這兒了，然后她的丈夫跟我說，他說這是有一個(gè)人給我們出的主意，因?yàn)槲蚁眿D晚上說胡話，好象有東西在和她對話，所以我們就在炕的四個(gè)角放了四把切菜刀。我說管用了嗎？他說沒管用，我說沒管用怎么還放著呀，他說可是我我們覺得拿走了這四把切菜刀我們心里更不踏實(shí)，也許把刀放這兒，可能我們心里更踏實(shí)一些。我就問他媳婦，我說你這病怎么得的呀，她說，半年前我剛來月經(jīng)第二天就感冒發(fā)高燒，然后晚上就說胡話，從那以后，月經(jīng)過了，燒也退了，我的病也好了。沒想到下次來月經(jīng)的時(shí)候，到了晚上，我老是迷昏，迷昏是當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)土話，我想就是一種糊涂吧，所以到了晚上，我說的什么話我都不知道，這不就是暮譫語嘛。這樣半年來，一到月經(jīng)期就有這種現(xiàn)象，一到月經(jīng)期就有這么一種現(xiàn)象，因?yàn)樗墙?jīng)期得了外感病，隨后出現(xiàn)的這種癥狀，我覺得這可能就是個(gè)熱入血室。我說你除了說胡話還有什么表現(xiàn)？她說：“我兩肋疼、脹疼脹疼的”，這一脹疼，我晚上就迷昏，迷昏就開始說胡話，我說你現(xiàn)在有沒有這個(gè)癥狀，她說，現(xiàn)在沒有，因?yàn)椴坏皆陆?jīng)期，我到了月經(jīng)期呢，我這兩邊疼，然后晚上就會說胡話，我說你下次月經(jīng)什么時(shí)候有，她說快了，也就是十幾天。我正好可以在那個(gè)地方呆三個(gè)月，我可以觀察好她。有一天晚上她丈夫來叫我了，我不是給他說嘛，下次患病的時(shí)候叫上我，不患病的時(shí)候我不知道怎么回事呀，下次患病叫我去了，這個(gè)女的，捶著兩肋，而且說胡話，看見我了之后，她好象就不認(rèn)識我，把我叫另外一個(gè)人的名字，這使我也毛骨悚然，據(jù)說叫的那個(gè)人的名字，他們村里的人誰都不認(rèn)識，誰都不知道。她捶這個(gè)地方，我自然就把她衣服掀起來看一看，刺期門，期門穴周圍有什么反應(yīng)呢？我一看，兩側(cè)的期門穴（區(qū)域）毛細(xì)血管皮下的靜脈血管平常是看不見的，那天她這兒看得見，靜脈血管處于一個(gè)怒張狀態(tài)，我靈機(jī)一動，因?yàn)槲铱次腋赣H給別人放血的時(shí)候，放血療法常常找瘀滯的這種靜脈血管，局部消毒以后，然后放血，我一想，刺期門會不會是放血的方法呢？然后我只選擇了一側(cè)，右側(cè)，局部碘酒消毒，酒精消毒我拿三棱針輕輕的一點(diǎn)，這個(gè)放血療法要刺破靜脈，要讓它血流成行，不是說滴出一滴就可以的，我預(yù)先準(zhǔn)備了衛(wèi)生紙?jiān)谀莾航又?，然后血流成行，流了好多血，?dāng)時(shí)她這邊就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之后，這兒再扣一個(gè)小火罐，輕輕的的一拔，把皮下的瘀血拔出來，她這邊就輕松多了，她就清醒了。“哎喲！您是郝醫(yī)生，從北京來的”，說：“您再給我放放這邊吧”，我因?yàn)闆]有經(jīng)驗(yàn)，我不敢再放了，第二天晚上她病就好了，我在那邊呆三個(gè)月，第二個(gè)月經(jīng)周期她也不再說胡話了，這邊偶爾還有點(diǎn)脹痛，但是也不至于疼得不能忍受，也不必要再捶它了。再后來她不患病的時(shí)候，我上去她家去，我看她還有沒有瘀滯的靜脈團(tuán)，沒有了。
所以刺期門，我只有一個(gè)病例來說明，就是在它發(fā)作的時(shí)候用放血的方法，來泄血分的瘀熱，這是因勢利導(dǎo)的一種方法。不過因?yàn)槲抑皇且姷竭@么一個(gè)病例，我不敢報(bào)道。因?yàn)橐粋€(gè)人的認(rèn)識畢竟是有限的，我在這里把它講出來供大家參考，如果大家今后在臨床上也遇到類似的情況，你也遇到他在發(fā)作的時(shí)候，看到了胸脅下靜脈瘀滯，能夠放血的話，那你告訴我，這們我們就可以總結(jié)更多的病例。
第二種情況是血熱互結(jié)，阻遏少陽氣機(jī)，正邪分爭就出現(xiàn)了寒熱交作，如瘧狀。這是第二種情況，瘀熱互結(jié)，阻遏少陽氣機(jī)，正邪分爭，出現(xiàn)了寒熱交作，如瘧狀的臨床表現(xiàn)。那么這個(gè)惡寒不是寒邪傷人的陽氣，而是瘀血阻遏少陽的陽氣，使陽氣不能溫煦長養(yǎng)，所以才有一種冷的感覺。少陽陽氣不是有溫煦長養(yǎng)的作用嗎，現(xiàn)在少陽陽氣不能向四周布達(dá)，因?yàn)槭艿搅损鲅淖铚?，所以就見到惡寒，少陽陽氣起而抗邪。因?yàn)榭剐吧訇柕年枤饩统霈F(xiàn)了一種病理性的亢奮，于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱這種情況。后世醫(yī)家也把它叫做瘀血發(fā)熱，瘀血發(fā)熱的特點(diǎn)就是寒熱交作。
有許多產(chǎn)后的婦女，當(dāng)惡露排泄不暢的時(shí)候，她身上一陣?yán)湟魂嚐?，這實(shí)際上就是瘀在胞宮，進(jìn)而阻遏了少陽的陽氣，陽氣不能夠溫煦長養(yǎng)就冷。隨后發(fā)熱呢是陽氣抗邪，陽氣占了優(yōu)勢，就出現(xiàn)了熱，所以這種寒熱交作如瘧狀，是瘀血發(fā)熱的特征之一。它不是外來的寒邪入少陽經(jīng)，正邪分爭的結(jié)果。這種證候正因?yàn)樗泻疅峤蛔魅绡憼畹倪@種臨床特征，所以我們可以用小柴胡湯來治療。但是只用小柴胡湯和樞機(jī)、解郁結(jié)是不行的，必須加涼血活血藥，或者說涼血化瘀藥，比如說加赤芍、丹皮、茜草等等。
這就是《傷寒論》中所涉及到的熱入血室證的全部的臨床表現(xiàn)和病機(jī)以及它的治法。應(yīng)當(dāng)說這是兩種治法，一個(gè)是影響了肝的用刺期門的方法，一個(gè)是影響到了少陽膽經(jīng)的用小柴用湯，這兩種方法不要混淆。
非常遺憾的是后世醫(yī)家把這兩種類型混淆起來，認(rèn)為那個(gè)暮則譫語、胸下硬滿如結(jié)胸狀的也可用小柴胡湯，那么這個(gè)認(rèn)識是不大對頭的。
好，現(xiàn)在我們看看講義，看一看我們剛才的這種歸納總結(jié)，能夠不能夠把講義中原文所涉及到的熱入血室證都概括在內(nèi)。
打開講義第150 頁，看原文的143 條，“婦人中風(fēng)”，你看這是個(gè)太陽病，“發(fā)熱惡寒”，這是太陽中風(fēng)的臨床表現(xiàn)，“經(jīng)水適來”是月經(jīng)剛剛來，就得了太陽中風(fēng)證，“得之七八日，熱除而脈遲”，熱除是表邪沒有了，表證的發(fā)熱消退了；“脈遲，身涼”身涼不就是表證的發(fā)熱消退了嗎？脈由原來的浮而數(shù)現(xiàn)在變遲了，這說明在表的邪氣入里了，發(fā)熱退了，脈也就變慢了。發(fā)熱退，在表邪氣入里。“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”，我在黑板上加了個(gè)痛，加了個(gè)痛的根據(jù)是什么？就是根據(jù)如結(jié)胸狀，那就不是光滿的問題，而是必須有痛，胸脅下滿痛如結(jié)胸狀，這是熱入血室，血熱互結(jié)以后阻遏了肝經(jīng)的氣血，使肝經(jīng)氣滯血結(jié)，所以出現(xiàn)了胸脅下脹滿疼痛，象結(jié)胸這樣剛才我們說過了，后世醫(yī)家把這種證候叫做血結(jié)胸。“譫語者”，這個(gè)譫語，是血熱上擾，肝不藏魂的表現(xiàn)，它的臨床特征是暮則譫語，如見鬼狀，后面有一條會詳細(xì)的講，此為熱入血室，當(dāng)
刺期門，隨其實(shí)而取之，仲景在這里用一個(gè)實(shí)字，為什么用一個(gè)實(shí)呀？因?yàn)檫@里頭是邪熱和有形的瘀血相結(jié)，瘀血是有形的病理產(chǎn)物，仲景要用實(shí)字了。143條它所講的熱入血室證是影響到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)。
144 條，“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。”這個(gè)中風(fēng)病在什么時(shí)候得呢？是月經(jīng)剛斷，月經(jīng)剛干凈，這個(gè)時(shí)候血室還是空虛的。這個(gè)時(shí)候得了中風(fēng)證，過了七八天，它的熱型發(fā)生了變化，寒熱交作，一會兒發(fā)作，一會兒不發(fā)作，這叫發(fā)作有時(shí)，就是時(shí)作時(shí)不作。這是熱入血室，瘀熱相結(jié)，影響了少陽經(jīng)經(jīng)氣的暢達(dá)，瘀熱阻遏了少陽經(jīng)氣，使少陽陽氣不能夠溫煦長養(yǎng)，就出現(xiàn)惡寒，少陽陽氣奮起抗邪，就出現(xiàn)了發(fā)熱，因此就出現(xiàn)了寒熱交作的情況。“其血必結(jié)，故使如瘧狀”，這是血結(jié)以后導(dǎo)致的寒熱如瘧；“發(fā)作有時(shí)，小柴用湯主之”，這就是我們講的第二種情況。
剛才我們說過了，這種情況光用小柴胡湯調(diào)和氣分是不行的要加血分藥，丹皮、赤芍、茜草，這是常用的。
下面看了看145 條，“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來”，得了外感病，什么時(shí)候得的外感病呢？正好是月經(jīng)剛來的時(shí)候得的外感病，這就趁血室之空虛，外邪入里，形成了熱入血室證。它的臨床表現(xiàn)“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀”，這就補(bǔ)充了血熱互結(jié)，影響肝經(jīng)氣滯血結(jié)并且血熱上擾，肝不藏魂，而出現(xiàn)了這樣的癥狀，“此為熱入血室”，這也叫熱入血室證。怎么治療？前面已經(jīng)說過了，刺期門。底下他說了一句話，“無犯胃氣及上二焦，必自愈”。為什么要提出來無犯胃氣？因?yàn)殛柮鞲瓕?shí)證有譫語，這個(gè)譫語不是日晡所發(fā)潮熱的時(shí)候譫語，而是暮則譫語。所以你不要把它當(dāng)成陽明腑實(shí)證的譫語，你不要用苦寒瀉下藥從陽明胃來治。為什么叫無犯上焦呢？上焦的什么證候可以出現(xiàn)譫語呢？當(dāng)熱陷心包的時(shí)候，也就是我們第6 條講風(fēng)溫為病的時(shí)候，提到的“鼻息必鼾，語言難出，多眠睡”，那個(gè)時(shí)候他可能會在高熱的狀態(tài)下，由于熱陷心包，熱盛神昏而說胡話，你不要以為這里的暮則譫語是心包熱盛，而用清心開竅的方法來治療，所以這叫無犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此合起來就是二焦，也就是無犯胃中焦和心包上焦這兩焦，你不要把它當(dāng)成心包上焦的證候，中焦的胃燥的證候。“必自愈”，當(dāng)然有的可以自己好，月經(jīng)一過它就自己好了呀，不能自己好的，在發(fā)作的時(shí)候用刺期門穴的方法來治療。
熱入血室證還有一條，就是我們講義上的127 頁216 條，“陽明病，下血，譫語者，此類熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，然汗出則愈。”這里所說的熱入血室，它邪氣的來路，和我們剛才講的那三條不同，剛才講的那三條邪氣都來自于太陽，而現(xiàn)在講的是熱入血室證，邪氣來自于陽明，是陽明之熱趁血室空虛的時(shí)候，內(nèi)入血室，和血相結(jié)。那么和血相結(jié)以后，血熱上擾，肝不藏魂，出現(xiàn)了暮則譫語。在這里他沒有具體的說，那么這個(gè)下血應(yīng)當(dāng)是指的熱迫胞宮之血妄行，月經(jīng)量增多。熱迫血行，經(jīng)量增多。當(dāng)然又有人說是便血，但是我覺得便血沒有依據(jù)，因?yàn)椴∫呀?jīng)離開了陽明，是熱邪內(nèi)陷入胞宮，它不應(yīng)當(dāng)再見便血。“但頭汗出”，我們又一次遇到了但頭汗出，這是血熱互結(jié)，熱不得越。怎么治療？刺期門。因?yàn)檫@是影響了肝經(jīng)氣滯血結(jié)的問題，當(dāng)然也還應(yīng)當(dāng)有胸脅下硬滿疼痛如結(jié)胸狀這樣的臨床表現(xiàn)，用刺期門穴的方法隨其實(shí)而瀉之，它是個(gè)實(shí)證，所以我們就用放血的方法來瀉實(shí)，放血以后還可以出現(xiàn)濈然汗出則愈。那個(gè)熱呢還可以從表而散，汗出了以后，熱邪還可以從表而散，所以我們歸納熱入血室證的這四條，看起來我們在這里所描述的熱入血室證基本能夠概括《傷寒論》原文中所說的熱入血室的臨床表現(xiàn)和治法。在這里提醒大家的是，熱入血室證應(yīng)當(dāng)說邪氣的來路或者是陽明或者是太陽，邪氣的來路沒有少陽。之所以附在了少陽病篇來討論熱入血室證，是因?yàn)檠獰崆衅谕ソY(jié)于胞宮以后，它反過來影響了少陽，或者厥陰肝的氣機(jī)的疏泄，更何況治療熱入血室證用到了小柴胡湯，所以把它附在少陽病篇，嚴(yán)格來說它不是少陽病。
這樣的話少陽病篇的內(nèi)容我們就全部講完了，我們現(xiàn)在給少陽病篇作一個(gè)總結(jié)。
少陽病的病位涉及到足少陽膽經(jīng)，足少陽膽腑和手少陽三焦腑，它是少陽經(jīng)腑受邪樞機(jī)不利的證候。我們這所以說少陽主樞，又說少陽主半表半里，是因?yàn)樯訇柲懜栊构δ苷?，陽明之氣可降，太陰之氣可升，對里氣的調(diào)和有重要作用。手少陽三焦腑氣調(diào)暢，那么太陽陽氣的布達(dá)就正常，對太陽的主表有著很重要的作用。所以少陽經(jīng)脈雖然在人體的一側(cè)，臟腑雖然在人體的一側(cè)，但是少陽陽氣的作用部位卻是在內(nèi)影響了陽明、太陰，在外影響了太陽，表里內(nèi)外都相關(guān)，所以我們就把這種特殊的臟腑特殊的經(jīng)絡(luò)，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是一半表一半里，而是既和表有關(guān)，也和里有關(guān)，因此我們不如直接把它叫做少陽主樞。
另外我們也談到了少陽經(jīng)別過心臟，和心臟相聯(lián)系，因此少陽病樞機(jī)不利，除了會影響陽明胃、太陰脾、太陽表之外，還會影響心，常常出現(xiàn)心膽不寧的證候。少陽受邪以后，它的臨床特點(diǎn)主要有四個(gè)：一個(gè)是經(jīng)腑同病，這是和太陽病、陽明病不同的地方，經(jīng)脈受邪和膽腑郁熱同時(shí)存在；一個(gè)是容易氣郁，容易化火，這和少陽主疏泄、少陽內(nèi)寄相火有關(guān)；一個(gè)是容易化痰、化水、生飲，這是和三焦氣機(jī)失調(diào)以后水道失調(diào)容易生痰生飲、生水有關(guān)，而痰飲水濕內(nèi)生以后，反過來又會影響少陽氣機(jī)的疏泄；第四個(gè)特點(diǎn)，容易伴發(fā)陽明、太陰、太陽之氣的不和，也容易伴發(fā)心膽之氣的不寧，你看看影響是全身的。
治療少陽病用和解的方法，所謂和解就是和樞機(jī)、解郁結(jié)。所以在一般情況下，我們用小柴胡湯這一個(gè)方子，解經(jīng)邪、清腑熱、暢氣機(jī)、化痰濁又兼有補(bǔ)正氣。小柴胡湯我們已經(jīng)談得很多了，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，是一個(gè)極其好用的方子，所以在和解的基礎(chǔ)上，如果兼有輕度的太陽表氣不和，輕度的陽明里氣不和，象心煩、喜嘔、那就是胃氣不和呀。輕度的脾絡(luò)不和，象腹中痛、那就是脾絡(luò)不和呀。輕度的心膽不寧，出現(xiàn)了心煩，我們都用小柴胡湯這一個(gè)方子來統(tǒng)一治療就可以了。
所以小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的證候，可以治療三陽同病，以少陽病為主的證候，可以治療少陽病兼有輕度的太陽表證，可以治療少陽兼有輕度的陽明郁熱，或者陽明的不大便，但是一旦陽明燥熱盛，太陰脾虛寒，心膽不寧，精神不安的時(shí)候，我們單獨(dú)用小柴胡湯就不行了，或者兼有太陽表邪，邪氣比較重的時(shí)候，單用小柴胡湯也就不行了，因此少陽病兼有太陽、陽明、太陰和心膽不寧的時(shí)候，張仲景又給我們提供了許多，提供了不少在臨床上很好用的方子，這些方都屬于合方，柴胡桂枝湯是治療少陽不和，兼有太陽表證，又兼有太陰四肢末梢被風(fēng)寒邪氣所傷的四肢煩疼證，光用小柴胡湯，這個(gè)時(shí)候不行，要和桂枝湯合用，和樞機(jī)、解郁結(jié)，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，疏通經(jīng)脈，緩急止痛。這是柴胡劑的第一個(gè)加減方，柴胡湯和桂枝湯同用。
當(dāng)它兼有陽明里實(shí)的時(shí)候，那么光用小柴用湯也就不行了，所以要和枳實(shí)、大黃，再加芍藥合用，這就是大柴胡湯，當(dāng)然大柴胡湯還要把小柴胡湯中的甘草和人參去掉，它有和解少陽，清泄陽明的作用，治療少陽和陽明同病。但就大柴胡湯這張方子來說，在《傷寒論》中除了治療少陽不和兼有陽明里實(shí)之外，它還治療一個(gè)臨床非常常見又非常重要的病證，那就是少陽膽腑的熱實(shí)證，所謂少陽膽腑的熱實(shí)證，過去的醫(yī)家很少有人提到，它的臨床表現(xiàn)就是嘔不止，心下急，郁郁微煩，我之所以不說它是陽明腑實(shí)證，因?yàn)椴∥徊辉诟共?，陽陽腑?shí)證是腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹?jié)M，腹脹滿，病位不在心下?，F(xiàn)在心下拘急疼痛，就是上腹部拘急疼痛，正相當(dāng)于我們今天所看的膽絞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痙攣的疼痛，同樣也可以用大柴胡湯。所以它的病位不在陽明，而仍然在少陽，是少陽病的心下支結(jié)的癥狀的加重。而嘔不止這也不是陽明病的臨床表現(xiàn)。因?yàn)殛柮鞑〉谋咀C沒有嘔吐，不僅僅沒有嘔吐，在陽明病篇，關(guān)于陽明的禁下證中還提到，陽明病其人嘔多不可下，所以嘔不止絕對不是陽明腑實(shí)的表現(xiàn)，那應(yīng)當(dāng)是少陽樞機(jī)不利，膽熱犯胃那個(gè)喜嘔、多嘔、善嘔這個(gè)病情加重，所以我們說少陽腑實(shí)證應(yīng)當(dāng)是指膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，膽熱和膽中的精汁相結(jié)，而形成的膽腑的熱實(shí)證，這個(gè)時(shí)候用大柴胡湯，清泄膽腑的實(shí)熱邪氣，讓實(shí)熱邪氣從腸道外排，應(yīng)當(dāng)說是理所當(dāng)然的一種合理的治療。因此大柴胡湯我們今天在臨床上非常常用，用于治療膽道結(jié)石的急性發(fā)作、急性膽囊炎、急性胰腺炎，甚至我在講課時(shí)沒有提到的那種急性的胃絞痛、胃痙攣，都是有效的，因?yàn)樗牟∥辉谏细共俊?br> 至于大柴胡湯的其它適應(yīng)證，我們《傷寒論》的少陽病篇沒有選到，我曾經(jīng)在講課的時(shí)候，提到了它可以代大承氣湯用，它可以代調(diào)胃承氣湯用，它可以治療熱厥里熱偏實(shí)的、里熱已經(jīng)成實(shí)的，它還可以治療病后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)有力的。
有少陽不各兼有陽明里實(shí)用大柴胡湯，就應(yīng)當(dāng)有少陽不和兼有太陰脾虛，那就是用柴胡桂枝干姜湯。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證，我們在上一次課的講課的過程中，已經(jīng)作了詳細(xì)的講解和介紹，它不僅有少陽不和兼有太陰脾虛，它也兼有津液不足和三焦失暢，我們臨床用這個(gè)方子的時(shí)候，抓三個(gè)主證，一個(gè)脅痛，一個(gè)是口渴，一個(gè)便溏，在臨床應(yīng)用也非常廣泛。
當(dāng)然還有少陽不和，兼有心膽不寧的問題，那就是柴胡加龍骨牡蠣湯證。它有少陽不和，陽明有熱，邪熱彌漫三陽，心膽不寧，所以用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，暢利三焦，清泄陽明，鎮(zhèn)驚安神。在柴胡加龍骨牡蠣湯這張方子中，其它的藥都比較穩(wěn)妥，有一個(gè)鉛丹是鉛的氧化物，我上次課特意的提到它是有毒的，我們用的時(shí)候量不要超過10 克，要布包煎，不要讓藥粉直接入口，而且不要長期的用，它有很好的鎮(zhèn)驚安神的效果，為了穩(wěn)妥起見，我們可以用生鐵落來代替，可以用磨刀水澄清以后，煮這個(gè)藥來代替它，這是用鐵或者鐵的氧化物吧，鎮(zhèn)靜安神，我們也可以用琥珀粉來代替它。柴胡加龍骨牡蠣湯和少陽，鎮(zhèn)心膽，對于心膽不寧的證候有比較好的療效。今天我們有用于治療精神分裂證的，有用于治療精神躁狂抑郁證的那個(gè)躁狂型的，也有用于治療癲癇的，都有一定的療效。
少陽病篇所涉及到的方子，使用比較少的就是那個(gè)柴胡加芒硝湯，因?yàn)槟莻€(gè)證候今天臨床上很難看到，大便通了熱沒有去，這促證候很難看到。但是在小柴胡湯這張方子的基礎(chǔ)上，加一味芒硝來泄熱的這種治療思路，特別值得我們學(xué)習(xí)。用芒硝，中醫(yī)雖然說它是軟堅(jiān)潤下，實(shí)際上在甘緩藥物的幫助作用下，用芒硝的目的主要在于泄熱，泄熱的機(jī)理我們在課堂中都已經(jīng)談過了。
關(guān)于少陽病篇的主要內(nèi)容就是這么多，我這么一復(fù)習(xí)的話，我想大家也是歷歷在目，如數(shù)家珍。
少陽病篇我們就談完了，下一節(jié)課我們就談太陰病脈證并治。
好，現(xiàn)在下課，謝謝大家。
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