大家好，我們上課。
太陽(yáng)變證，下面一部分內(nèi)容，我們講太陽(yáng)變證的陰陽(yáng)兩虛證。
陰陽(yáng)兩虛證的第一組證候，是芍藥甘草湯證和甘草干姜湯證，這就是原文第29 條，打開講義第62 頁(yè)看原文29 條，“傷寒，脈浮，自汗出。” 其實(shí)我們學(xué)到這一個(gè)地步，大家讀原文己經(jīng)有能力來分析病機(jī)了，“脈浮，自汗出”，脈浮顯然是一個(gè)太陽(yáng)表證。“自汗出，小便數(shù)”，自汗出也是太陽(yáng)表證，〔是〕風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越的一種表現(xiàn)。底下的小便數(shù)就是小便的次數(shù)多，這是陽(yáng)不攝陰，有了陽(yáng)虛的特征。這個(gè)陽(yáng)虛，氣化失司，可以表現(xiàn)為小便不利，小便少。陽(yáng)虛，陽(yáng)不攝陰，也可以表現(xiàn)為小便清長(zhǎng)，小便多。同樣一個(gè)陽(yáng)虛的病機(jī)，在臨床的癥狀表現(xiàn)上，可以有兩種不同的情況。“小便數(shù)”，是陽(yáng)虛，陽(yáng)不攝陰。這種陽(yáng)不攝陰的小便多，常常是表現(xiàn)在夜間。“心煩”，是陰虛虛火擾心，“微惡寒”，是表邪未解，所以這是一個(gè)陰陽(yáng)兩虛、表未解的證候。
下面一個(gè)癥狀，“腳攣急”。腳是什么？《說文解字》說，“腳，脛也”， 所以它是指的小腿，“腳攣急”就是小腿肌肉痙攣，也就是我們今天，通常意義所說的腓腸肌痙攣。上述證候是一個(gè)陰陽(yáng)兩虛、表未解的證候。
我們以前在講表里同病的時(shí)候，曾經(jīng)提到過，“虛人傷寒建其中”， 在這種情況下，你起碼應(yīng)當(dāng)用補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)的藥，或者可以兼以解表，或者可以先補(bǔ)里，但是不能夠單獨(dú)用桂枝湯，所以“反與桂枝欲攻其表，此誤也”，單獨(dú)用解表的藥物來治療，這是不對(duì)的。結(jié)果單用解表藥以后，出現(xiàn)了什么情況呢？“得之便厥”，這是陽(yáng)虛的進(jìn)一步加重，陽(yáng)氣更虛，四末失溫，就出現(xiàn)了手足厥冷。
在《傷寒論》的這個(gè)厥，如果作為癥狀的話，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然喪失的昏厥。“咽中干”，這是陰液更加損傷，本來原來是陰陽(yáng)兩虛，表未解，現(xiàn)在單獨(dú)的用了發(fā)汗藥，便陽(yáng)氣更虛，就出現(xiàn)了手足厥冷，便陰液更不足，就出現(xiàn)了“咽中干”。“煩躁吐逆”，對(duì)于這個(gè)煩躁，有人解釋為陰虛虛火上擾，就出現(xiàn)了心煩。陽(yáng)虛，弱陽(yáng)和陰寒相爭(zhēng)，就出現(xiàn)了躁動(dòng)，把這個(gè)煩和躁是分開解釋的。那么解釋就跟茯苓四逆湯證一樣，陽(yáng)虛則躁，陰虛則煩。作為一種理論上的解釋是可以的，具體到臨床上，我們?cè)俑鶕?jù)病人的具體情況，來判斷他那個(gè)煩躁是以煩為主呢，還是以躁為主。如果以煩為主的，那是陰虛火旺，虛熱擾心。如果是以躁為主的，那是陽(yáng)虛陰盛，弱陽(yáng)和陰寒勉強(qiáng)相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，到臨床再具體判斷。
“吐逆”是陽(yáng)虛，寒邪上逆的表現(xiàn)。陰陽(yáng)兩虛表未解的證候，單獨(dú)用解表藥以后，導(dǎo)致的陰精和陽(yáng)氣更加虛衰。這個(gè)時(shí)候在治療上，更應(yīng)當(dāng)“虛人傷寒建其中”，不能夠再用解表藥了。而仲景在治療的時(shí)候，他先補(bǔ)陽(yáng)后補(bǔ)陰。接著我們看仲景的治療程序，“作甘草干姜湯與之”，先用甘草干姜湯溫復(fù)中陽(yáng)。這體現(xiàn)了《傷寒論》中以扶助陽(yáng)氣為主的這樣的一個(gè)思路，我們?cè)谇懊嬖?jīng)提到過，太陽(yáng)病，汗不得法，結(jié)果造成了汗出淋漓不止，陰陽(yáng)兩傷未解。張仲景用的是桂枝加附子湯，解表固陽(yáng)以攝陰，就體現(xiàn)了《傷寒論》中，重視固護(hù)陽(yáng)氣的思想。
在第29 條，陰陽(yáng)兩虛而有表證，誤用發(fā)汗藥以后，陰陽(yáng)更虛，仲景先補(bǔ)的是陽(yáng)，實(shí)際上也包含有，固陽(yáng)以攝陰的意思在內(nèi)。陽(yáng)氣補(bǔ)好了，也許陽(yáng)氣充足了，氣化機(jī)能恢復(fù)了，陰液可以自己恢復(fù)。如果陰液沒有恢復(fù)，再接著用補(bǔ)陰藥，這樣的話，由于陽(yáng)氣的存在，它能夠運(yùn)藥，使補(bǔ)陰藥才能夠很好的發(fā)揮作用，這種重視補(bǔ)陽(yáng)，重視固護(hù)陽(yáng)氣的思想，是我們?cè)谂R床治療中應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)的。
底下我們接著往下看，“若厥愈足溫者”，手腳發(fā)涼，用上甘草干姜湯以后，手腳發(fā)涼緩解了，腳也暖和了，在這個(gè)條文里，用到了“腳攣急”，用到了足溫，可見“腳”和“足”不是同一個(gè)概念，這里的“足溫”， 就是指的我們今天穿鞋穿襪子的那個(gè)腳，不要混淆。“若厥愈足溫者”， 這是陽(yáng)氣己經(jīng)恢復(fù)了，“更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”〔你看又用到腳〕。再給他用芍藥甘草湯，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，他的小腿痙攣就會(huì)緩解，腳就會(huì)伸開，小腿就會(huì)伸開。
下面所說的是另外一種情況，“若胃氣不和，譫語(yǔ)者”，這是指的陰陽(yáng)兩虛表未解，如果誤用汗法以后，結(jié)果傷津傷得很嚴(yán)重，邪氣從陽(yáng)化熱而轉(zhuǎn)成胃燥。由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，所以當(dāng)胃中燥熱內(nèi)盛的時(shí)候，燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失調(diào)，就可以出現(xiàn)譫語(yǔ)。心主神志，心主言，言為心聲，當(dāng)陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛的時(shí)候，由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，所以陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以見到心煩、煩躁，嚴(yán)重的可以見到心中懊惱，還可以見到“心主言”的功能失調(diào)的譫語(yǔ)。胃氣不和，譫語(yǔ)，這是一個(gè)陰傷，邪氣化燥的表現(xiàn)，但是沒有更多的什么腹?jié)M痛，繞臍痛，日晡所發(fā)潮熱等這些癥狀，所以“少與調(diào)承氣湯”，給他少量的調(diào)胃承氣湯，來清胃熱，和胃燥，治療譫語(yǔ)，這是往熱的方面轉(zhuǎn)化，“若重發(fā)汗復(fù)加燒針者，四逆湯主之”，這是往陽(yáng)虛的方面轉(zhuǎn)化。如果這個(gè)病人陰陽(yáng)兩虛表未解，用了解表藥以后，出現(xiàn)了陰陽(yáng)更虛，然后醫(yī)生看到這個(gè)病證沒有好，又用了發(fā)汗的方法，又用了燒針的方法，結(jié)果就更導(dǎo)致了真陽(yáng)的衰微。真陽(yáng)衰微，見到了手足厥冷，脈微欲絕等等，那就用四逆湯來治療。所以后面的或者用調(diào)胃承氣湯，這是化熱成燥，或者用四逆湯，這是化寒，成為陰證，這都是臨床疾病發(fā)展的過程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的根本原因，在于人體的素質(zhì)，人體的體質(zhì)因素。
我們學(xué)習(xí)這一條，主要注意這個(gè)芍藥甘草湯，和甘草干姜湯這兩張方子，芍藥甘草湯是酸甘化陰的典型的方子，它有養(yǎng)血柔筋，緩急解痙的這種效果。有一本書叫《朱氏集驗(yàn)方》，它把芍藥甘草湯叫去杖湯，怎么能夠把它叫做去杖湯呢？那一定是腿疼，用完這張方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖湯吧，我覺得他有點(diǎn)太夸張了。
有一年我到外地到一個(gè)同學(xué)那里，我那個(gè)同學(xué)在當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)胤焦?，他說：我的舅舅好多年都是腿疼，你是學(xué)醫(yī)的，你看能不能夠給他治一治，他就把他舅舅找來了。這老頭拄著個(gè)拐杖，真是拄著個(gè)拐杖，我說，您這腿是怎么疼啊，他說，我從這個(gè)臀部到腿到下部的肌肉一直是痙攣的，受涼也痙攣、也抽筋，稍微用點(diǎn)力氣也痙攣、也抽筋，吃了好多好多的藥，也按摩、也針灸，就是沒有什么效果。我心想這么重的這種病，這么長(zhǎng)時(shí)間，那我也肯定沒有什么特別的效果。然后我就想到，既然是肌肉痙攣為主，那我就用芍藥甘草湯吧，用了白芍30 克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉的痙攣拘緊，那我就用伸筋草10 克，為什么呢？他的肌肉不是痙攣嗎，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10 克，既然受涼了加重，我就加了炮附子10 克，另外老頭兒經(jīng)常心情不愉快，經(jīng)常有胸悶，我就加了蘇梗6 克還是10 克，我記不太清楚，就這么個(gè)小方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能開太霸道的藥，我心里覺得我這個(gè)方子絕對(duì)對(duì)他沒有壞處，有沒有好處我不知道。我說，你先吃吃看看，如果覺得舒服的話，你就多吃幾付。如果說吃上幾付之后沒有緩解，你再另找其他醫(yī)生治。
又過了四五年，我又到那個(gè)地方去了，那個(gè)地方自來水管子，就象咱們老北京一樣是裝在街里，對(duì)面有自來水管子的地方，有一個(gè)人挑著一桶水過過來。那是一個(gè)老年人，一看見我之后，他把水桶放下，說，郝醫(yī)生，你來了。我說，您是誰??？他說，您忘了，我是XX 的舅舅，說我那個(gè)同學(xué)的小名。他說，你忘了那一年我腿疼拄著拐杖，我十幾年不能挑水了，后來就能挑水了，現(xiàn)在我拐杖也不用了。我說，誰給你治好的呀？他說，就是你呀！我說，我怎么給你治的呀？他說，你就開了個(gè)方子，一共有五、六味藥，我說，我開的什么方子？因?yàn)槲規(guī)啄赀^去之后，根本就把這個(gè)方子給忘了。我說，你還留著這個(gè)方子嗎？他說，留著呢，留著呢。我就跟著到他家里一看，他拿出一個(gè)小紙板。為什么是個(gè)紙板呢？他把我的那個(gè)方子底下糊了一層又一層，所有腿疼的人都找他，都知道他過去拄著拐杖，有腿疼，然后北京來了個(gè)醫(yī)生給看好了，所以所有腿疼的人都找他要這個(gè)方子?？吹娜硕嗔?，方子自然快給揉爛了，他就糊一層再糊一層，然后他就給別人抄。我說，你這個(gè)方子吃了多少付?。克f，我吃了60 付。我開始給他開的是6 付，他吃了60 付。他說，后來慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就熱了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。過去一走路就抽筋，現(xiàn)在我就可以走路了，現(xiàn)在我居然可以挑水了。吃了60 付。我說，你給其他人吃藥的時(shí)候，別的人腿疼管用嗎？他說，管用的人不多，不管用的人多，為什么？這個(gè)方子只是治療經(jīng)脈拘攣的疼痛的，其他人許多腿痛，或者是風(fēng)濕，或者是類風(fēng)濕，這個(gè)方子是沒有用的。所以他說不管用的人多，管用的人少。結(jié)果通過這個(gè)病人以后，我才感覺到，這個(gè)《朱氏集驗(yàn)方》里頭，把它叫做“去杖湯”看起來它是有臨床依據(jù)的。
在《醫(yī)學(xué)心悟》里頭，清代程仲齡的《醫(yī)學(xué)心悟》里頭，用芍藥甘草湯，它說“治腹痛如神”，治療肚子疼有很好的療效，說脈遲為寒，加干姜，如果肚子疼，脈遲的，這是寒，寒凝，那么就加干姜；脈洪為熱，加黃連，脈洪脈大的這是熱，那就加黃連，實(shí)際上用芍藥甘草湯，是來緩解腹直肌的痙攣，緩解腸痙攣?！额惥鄯綇V義》用它來治療腹中攣急疼痛。這實(shí)際上是治療腸痙攣，還可以治療小兒夜啼不止，小孩為什么夜里哭??？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，這是胃腸痙攣，有疼痛才哭，這個(gè)時(shí)候用芍藥甘草湯，緩解內(nèi)臟平滑肌的痙攣有很好的效果。你看，治療腓腸肌的痙攣，這是骨骼肌的痙攣。治療腹直肌的痙攣，這也是骨骼肌的痙攣。治療內(nèi)臟平滑肌的痙攣，象腸痙攣，象膽絞痛，象腎絞痛，這都有人在用，而且療效還不錯(cuò)。另外治療神經(jīng)痛，比方說三叉神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺留下來的神經(jīng)痛，這個(gè)遺留下來的神經(jīng)痛是很頑固的，我們可以試試用芍藥甘草湯來治療。治療高熱驚厥，特別是小孩，高燒、抽風(fēng)，驚厥不也是肌肉的痙攣嗎，治療高熱驚厥，治療不安腿綜合證，不安腿綜合證，有的書也把它叫做不寧腿綜合證。實(shí)際上不安腿綜合證這種病，你查這個(gè)《神經(jīng)病學(xué)》就知道，它屬于一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它屬于調(diào)整小血管，那個(gè)植物神經(jīng)功能失調(diào)的一種證候。主要的臨東表現(xiàn)是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢為重，坐著不可以，躺著不可以，抬高了難受，放到地下也難受。所以有時(shí)候夜間還加重，弄得這個(gè)人一夜不能睡覺，下肢酸疼酸疼的，坐臥不寧，心煩意亂，所以把它叫做不安腿綜合證，也可以把它叫做不寧腿綜合證。用桂枝湯有效，用芍藥甘草湯也有效，主要看是辨什么證了，用柴胡桂枝湯也有效。還可以治療潰瘍病的疼痛，也可以治療氣管、支氣管的痙攣。氣管、支氣管的痙攣，象咳嗽、喘、百日咳，在辨證論治的方子里加芍藥甘草湯，可以緩解氣管、支氣管的痙攣，還可以治療痛經(jīng)。當(dāng)然也是在辨證論治的方子里，注重用這一組藥，還可以治神經(jīng)血管性頭疼。但是神經(jīng)血管性頭疼有兩種情況，一種是血管痙攣為主的，疼起來臉色蒼白，那用芍藥甘草湯有效。一類是血管擴(kuò)張為主的，疼起來就頭暈?zāi)X脹，臉都發(fā)紅，在臉色發(fā)紅以血管擴(kuò)張為主的，這種神經(jīng)血管性頭痛，
用芍藥甘草湯沒有效，所以主要治療血痙攣引起的這種頭疼。那么治療這種痙攣性疼痛的時(shí)候，我們白芍最少用30 克，以白芍為主，養(yǎng)血柔筋解痙，配合甘草10 克。
記得有一年，我在給我們北京中醫(yī)藥大學(xué)的一個(gè)本科班上課，這個(gè)本科班的同學(xué)和我來往特別密切，他們的業(yè)余活動(dòng)，比如什么課間活動(dòng)啊，什么比賽啊，都找我去，在旁邊給他們吶喊吧。有一次他們足球比賽，上場(chǎng)以后，沒有人推他們，跑了不到五分鍾，有幾個(gè)小伙子霹靂啪啦全摔倒了，我說你們?cè)趺椿厥潞牵麄冋f，老師，我們鍛煉得太少了。沒想到這么一跑，小腿肚子肌肉痙攣，就都給摔倒了。我說，下次什么時(shí)候比賽呵？他們說：下周三的下午，還是這個(gè)時(shí)間。我說，那咱們下周三的早晨，每人喝一要芍藥甘草湯，中午每人喝一碗芍藥甘草湯，下午比賽看看還抽不抽筋。我們同學(xué)還真聽話，早晨喝了一碗，中午喝了一碗，下午去比賽的時(shí)候，真的沒有一個(gè)人抽筋，也沒有一個(gè)人再摔倒，但是我們這場(chǎng)球也沒有贏。為什么？他們說：老師，我們喝完芍藥甘草湯以后，腿沒勁，跑不動(dòng)，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆發(fā)力降低了，所以盡管能夠松解肌肉痙攣，但是運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)比賽之前，我們還是不要給他喝，可能是給松弛了肌肉，當(dāng)然那場(chǎng)比賽又輸了。
至于干姜附子湯，它是一個(gè)溫補(bǔ)脾陽(yáng)的方子，在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病篇”里頭，它治療“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”所以它也是一個(gè)溫化寒飲的方子，我們前面曾經(jīng)說過，桂枝甘草湯是溫補(bǔ)心陽(yáng)的，甘草干姜湯是溫補(bǔ)脾陽(yáng)的，干姜和附子是溫補(bǔ)腎陽(yáng)的，吳茱萸和生姜我們不說是溫補(bǔ)肝和胃，只是說是散肝胃寒邪的。不同臟腑的不同用藥，都是助陽(yáng)散寒，我們應(yīng)當(dāng)把它區(qū)別開來。甘草干姜湯是溫補(bǔ)中陽(yáng)的一個(gè)基本方。
下面涉及到兩個(gè)方子，就是調(diào)胃承氣湯和四逆湯。四逆湯我們今后會(huì)在少陰病篇講到，調(diào)胃承氣湯，我們今后會(huì)在陽(yáng)明病篇講到，只不過我們應(yīng)當(dāng)注意的是，這里吃調(diào)胃承氣湯，是每次給他吃少量調(diào)胃承氣湯，只起到清胃熱和胃燥的效果就可以了。等我們講到陽(yáng)明病篇的時(shí)候，我們還會(huì)提到調(diào)胃承氣湯這張方子，一個(gè)方子有兩種服法，如果單純的清胃熱和胃燥的話，就吃少量的調(diào)胃承氣湯，如果真正的治療陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候，就吃比較大量的調(diào)胃承氣湯，那叫“一方二法”。
陰陽(yáng)兩虛的第二個(gè)方證是68 條的芍藥甘草附子湯證，“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”實(shí)際上這個(gè)條文省略了一些癥狀，以方測(cè)證，芍藥甘草附子湯是三個(gè)藥，芍藥、甘草和附子，芍藥甘草相合，這正是芍藥甘草湯，它的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)有腳攣急，就是小腿腓腸肌的痙攣，再一個(gè)附子和甘草相配，這是辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)腎陽(yáng)的，所以它的臨床癥狀應(yīng)當(dāng)有惡寒，應(yīng)當(dāng)有腳攣急，兩組癥狀同時(shí)出現(xiàn)，這個(gè)惡寒是腎陽(yáng)虛，表陽(yáng)不固，溫煦失司的表現(xiàn)，再加上小腿的肌肉痙攣，這是陰血虛，筋脈失養(yǎng)的表現(xiàn)，所以用芍藥甘草附子湯陰陽(yáng)雙補(bǔ)，這是非常符合這個(gè)證侯的病機(jī)的，這種組方，既然是陰陽(yáng)兩虛，我們既用酸甘化陰的藥物，也用辛甘助陽(yáng)的藥物，就是陰陽(yáng)雙補(bǔ)，這種組方的思路非常值得我們學(xué)習(xí)，當(dāng)然我們今天，這張方子用的人也不多，因?yàn)樗幬锾倭?，但這個(gè)組方思路，陰陽(yáng)兩虛就陰陽(yáng)雙補(bǔ)的組方思路，是非常值得我們學(xué)習(xí)的。
下面我們看177 條的炙甘草湯證。
177 條，“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”這個(gè)條文非常重要，甚至許多從來沒有學(xué)過中醫(yī)的西醫(yī)大夫，當(dāng)他談到心率失常的時(shí)候，他就和中醫(yī)大夫?qū)υ挘矔?huì)背這條原文，說“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。這個(gè)證侯，它的基本病機(jī)是什么？是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能夠充盈，就出現(xiàn)了脈結(jié)代，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，則心動(dòng)悸。我們以前講心下悸，講心悸，從來沒用過心動(dòng)悸這樣的話，這里所說的心動(dòng)悸，可見心悸的嚴(yán)重程度，炙甘草湯這張方子，它是陰陽(yáng)雙補(bǔ)，具有通陽(yáng)復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血的作用，你看它滋陰，用了生地，生地用了一斤，就是250 克，當(dāng)然這張方子，“先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升”，所以這是三次治療量。一次治療量生地用了80 克，滋陰養(yǎng)血的藥物用得這么重，桂枝用了15 克，阿膠用了10 克，人參用的是10 克，往前面看，生姜用的是15 克，甘草用的是20 克，麥冬用的是15 克，它用的是半升，我們按照100 毫升的半夏折合，麻仁用的是15克，大棗用的是10 枚，一次量用的是10 枚，其中的地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血，人參也益氣也滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈的，用的是桂枝、生姜，用辛通的藥物來通陽(yáng)復(fù)脈。非常有意思的是，它在煮藥的過程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400 毫升清酒，“水八升”，二八1600 毫升水。
清酒是什么？在《周禮·天官·酒正》這篇文章里，記載得非常清楚，它記載了當(dāng)時(shí)有三酒，三種酒，這三種酒都是用米加上酒曲釀造的，也就是說，都是米酒。一種叫事酒，事酒是怎么做的呢？它是隨釀隨吃，就是我們今天所說的醪糟，釀上了一天兩天釀好了，就拿出來用，它是給辦事的人飲用的。什么叫辦事的人??？吹喇叭的、抬轎子的、抬棺材的這些辦事的人喝的就是這個(gè)酒，隨釀隨吃的醪糟酒，所以把它叫做事酒。第二種酒叫白酒，白酒是冬釀春成，冬天釀好了，放到罎子里，密封起來，繼續(xù)發(fā)酵，到春天拿出來，這就成了，為什么把它叫做白酒呢？因?yàn)樗忧宕?，不像醪糟酒那樣混濁，透明度高了一些，所以把它叫做白酒，正因?yàn)獒劦臅r(shí)間比較長(zhǎng)，你看米酒哪有放這么長(zhǎng)時(shí)間的，正因?yàn)榉诺臅r(shí)間比較長(zhǎng)，所以也叫久白酒。在《金匱要略》里有瓜蔞桂枝半夏湯，瓜蔞桂枝白酒湯，用的就是這種白酒。這種酒是干什么用的？招待賓客的。第三種酒叫清酒，《周禮·天官·酒正》不是有三酒嗎？三酒都是米酒，只不過是釀造以后，存放的時(shí)間的長(zhǎng)和短，它就叫不同的名字，清酒是冬釀夏成，原書是說冬釀接夏而成，冬天釀好了，放到壇子里密封起來保存，繼續(xù)去醇化，到夏天拿出來，這種酒就叫做清酒。你看它比久白酒存放的時(shí)間，有多了一個(gè)季節(jié)，所以它是更加清醇。因此我們?cè)诿~解釋中，要求大家注清酒的時(shí)候，就可以寫成“清醇的陳米酒”。這個(gè)酒在漢代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，當(dāng)然祭祀完了之后，人還可以喝，而且還可以用來煮藥。在炙甘草湯里頭，用這么大量的清酒，它的酒精的濃度高不高呢？應(yīng)當(dāng)說并不低，并不是一兩度，我好象覺得它有10 來度左右，用這么大量的清酒來煮這個(gè)藥，所以一定要和藥一塊煮，這實(shí)際上是用（乙）醇來提取藥物中有效成分的最早的運(yùn)用。這個(gè)當(dāng)然不是蒸餾酒了，這里所說的白酒，絕不是我們今天的蒸餾酒、二鍋頭這類的白酒，而是米酒，只不過放的時(shí)間長(zhǎng)一些。你要象《金匱要略》里，用那個(gè)白酒那么大的量，你把它誤認(rèn)為是今天的那種白酒的話，你讓病人喝完了，那絕對(duì)是爛醉如泥。所以這就是米酒，而且還要和藥一起煮，在煮沸的過程中，有些藥物中以乙醇為溶媒的成分就溶解出來了，但是同時(shí)，在煮沸的過程中，他的酒精也就給揮發(fā)了。
清酒在這個(gè)方子里，它有什么作用？它有兩個(gè)作用，一個(gè)是養(yǎng)血通經(jīng)，或者說養(yǎng)血通脈，這個(gè)米酒，它有很好的養(yǎng)血通脈的作用，所以南方產(chǎn)婦在調(diào)養(yǎng)的過程中，都用那個(gè)醪糟酒，用事酒，用米酒來加熱，窩雞蛋來吃，它有養(yǎng)血、化瘀、通經(jīng)的效果，促進(jìn)惡露的外排，及時(shí)的補(bǔ)養(yǎng)氣血。南方多有這種習(xí)慣，因?yàn)樵诒狈阶鲞@種醪糟酒不太多，所以好多人沒有這個(gè)習(xí)慣。所以它有養(yǎng)血通脈的作用，這是一個(gè)作用。另外一個(gè)作用是行藥滯，這張方子地黃用了那么多，又有阿膠、麥冬、麻子仁，所以藥物滋膩有余，這樣吃完了容易膩膈傷胃，吃完藥以后不想吃飯了，因此用清酒來煮這個(gè)藥，吃完了它可以行藥滯，不至于使胃脘呆滯，食欲不振，這是用清酒的第二個(gè)作用。
在《傷寒論》中，用清酒和水一塊兒來煮藥的，一共有兩個(gè)方子，這是我們遇到的第一張，另一張方子，我們將在厥陰病篇遇到，那就是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，也是用水和清酒共同來煮藥，而在當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中，用清酒的主要目的，就是養(yǎng)血通脈。當(dāng)然我們講當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的時(shí)候，到時(shí)候談到清酒，還會(huì)和炙甘草湯用清酒相聯(lián)系的。
炙甘草湯這張方子，在藥物組成上，用了麻子仁，有人就覺得麻子仁在這里好像用處不大，實(shí)際上心臟病的病人，應(yīng)當(dāng)說，這個(gè)病，炙甘草湯證，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，就是一個(gè)心率失常的證侯，脈搏出現(xiàn)了間歇，出現(xiàn)了不勻，這不就是心率失常嗎？這實(shí)際上應(yīng)當(dāng)看成是個(gè)心臟病的病人，心臟病的病人，尤其特別嚴(yán)重的心臟病的病人，最怕大便秘結(jié)。有不少醫(yī)院就有過這樣的病例，急性心肌梗塞，急性期恢復(fù)以后，可以下地活動(dòng)了，可以自己去解大便了，結(jié)果由于大便乾燥，用力解大便導(dǎo)致心跳驟停，而突然死亡的這種病例，幾乎各個(gè)大醫(yī)院都有，所以張仲景在治療這樣一個(gè)心率失常較嚴(yán)重的心臟病病人的過程中，用了比較大劑量的麻子仁，客觀上起到了潤(rùn)腸通便的作用，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，以減少這種病人的危險(xiǎn)性，我想這是有深刻的、有確切的臨床意義的。
心率失常，是心臟病的一個(gè)很嚴(yán)重的并發(fā)證之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于抗心率失常的藥物很多，而且現(xiàn)在的檢測(cè)手段，對(duì)心率失常能夠早發(fā)現(xiàn)，早治療，應(yīng)當(dāng)說這是個(gè)好事，但是事實(shí)上，對(duì)于嚴(yán)重的心率失常，現(xiàn)代的一些藥物，西醫(yī)的一些藥物，有時(shí)候效果也很差，而且副作用也不少。所以中藥的第一個(gè)治療心率失常的炙甘草湯，今天在臨床上仍然還有用武之地，在許多情況下，只要辨證屬于氣血兩虛的，這張方子有很好的療效。大家翻一翻雜志就可以看到，不少人用炙甘草湯治療非器質(zhì)性的心臟病的心率失常，器質(zhì)性的心臟病的心率失常，都有一定的療效。當(dāng)然特別嚴(yán)重的心率失常，中醫(yī)西醫(yī)在治療上，效果都是比較差的。所以這一條，是中醫(yī)治療心率失常一個(gè)最早的方子，那么大家應(yīng)當(dāng)掌握它的藥量，掌握它的藥物組成，注意它的藥量，會(huì)用這張方子。這張方子又是以滋陰為主，兼以通陽(yáng)，所以就為后世《溫病學(xué)》在溫病學(xué)的治療方法中，提供了一個(gè)很好的方劑，以后《溫病學(xué)》會(huì)講到，這張方子如何加減成一甲復(fù)脈湯，二甲復(fù)脈湯，三甲復(fù)脈湯，治療溫病后期真陰大傷，怎么去花裁，怎么樣在臨床上發(fā)揮作用，《溫病學(xué)》里會(huì)解決這個(gè)問題。所以張仲景給我們，提供了這么好的一個(gè)方子，我們應(yīng)當(dāng)繼承和借鑒。
178 條，講了什么叫結(jié)脈，什么叫代脈，看原文：“脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名為結(jié)，又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)（反動(dòng)就是復(fù)動(dòng)）名曰結(jié)。”結(jié)脈是一個(gè)什么樣的特征？動(dòng)而中止，跳著跳著不跳了，以后又出現(xiàn)了跳動(dòng)，但是跳得很快，然后又恢復(fù)了正常的跳動(dòng)，這把它叫做結(jié)脈，為什么把它叫做結(jié)脈呢？就像這掛著一條繩子拉得很緊，繩子中間系著個(gè)結(jié)，繩子上穿著個(gè)小環(huán)，你拿著環(huán)勻速地往前推著走，碰著這個(gè)結(jié)的時(shí)候，它自然就阻住了，可是你還要往前用力，這個(gè)往前一用力，過了這個(gè)結(jié)以后肯定速度加快，然后再勻速，所以就好像有邪氣阻滯，到這個(gè)地方脈氣不利，再跳的時(shí)候，有加速補(bǔ)償，有加速補(bǔ)償現(xiàn)象，就把這種現(xiàn)象叫做結(jié)脈。這是由于有形邪氣阻滯所造成的，所以“結(jié)主邪盛”。代脈就不同了，我們看原文：“脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者〔復(fù)就是又，仍然在跳〕名曰代，陰也，得此脈者，必難治。”這兩種脈都屬于陰脈。“動(dòng)而中止”，中止，然后就復(fù)動(dòng)，再跳的時(shí)候，中間沒有加速補(bǔ)償，就好像氣血不足，脈搏不續(xù)，它沒有力量跳動(dòng)，就寄希望借助其他的力量來代替它搏動(dòng)一樣，氣血不足，脈搏不續(xù)，心臟失養(yǎng)，無力跳動(dòng)，就好像要借助其他的力量來代替它搏動(dòng)一樣，這是主正虛。所以古人有結(jié)生代死的說法。結(jié)脈是有形邪氣阻滯，而正氣并不怎么虛，把邪氣驅(qū)除了，病人預(yù)后很好。代脈是正氣虛，預(yù)后不良。這一條和我們剛才談的177 條的脈結(jié)代顯然講的不是一回事，因?yàn)?77 條的脈結(jié)代，是結(jié)脈和代脈籠統(tǒng)地談，就是泛指脈搏不勻，脈搏不齊，并沒有具體的把結(jié)和代分開，而178 條把結(jié)和代分得這么清楚，因此后世醫(yī)家認(rèn)為，這178 條不是張仲景的原文，而是后世醫(yī)家給它加進(jìn)去的，所以178 條，我們也不作為重點(diǎn)學(xué)習(xí)的條文，而177 條它是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。177 條所說的脈結(jié)代，就是泛指脈搏不勻，不分結(jié)也不分代。
我們今天在臨床上，還分結(jié)脈、代脈嗎？也不怎么分，對(duì)一個(gè)心率失常的病人，我們看心電圖作診斷就行了，不再仔細(xì)去區(qū)分結(jié)脈和代脈，而在治療上呢，我們綜合全身的癥狀，去辨證論治就行了，而也不再去分結(jié)脈和代脈。
這樣的話，關(guān)于陰陽(yáng)兩虛的芍藥甘草湯證和甘草干姜湯證，芍藥甘草附子湯證和炙甘草湯證，我們就都談完了。
這幾個(gè)方證中，芍藥甘草湯是臨床經(jīng)常用的一組藥，我們不說它是一個(gè)方子，是一組藥，你可以在辨證論治的基礎(chǔ)上把這組藥加進(jìn)去。你看上次我在講桂枝加葛根湯來治療頸椎病、頸項(xiàng)肌肉緊張綜合征的時(shí)候，就強(qiáng)調(diào)了芍藥甘草這組藥，在這個(gè)方子中的作用，是我們應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注的，重點(diǎn)掌握的。炙甘草湯陰陽(yáng)兩補(bǔ)，氣血兩補(bǔ)，不僅在《傷寒論》里用它治療心動(dòng)悸，脈結(jié)代，而且在治療溫病的過程中，經(jīng)過加減化裁，它的應(yīng)用也是非常廣泛的。
我們還應(yīng)當(dāng)注意的一個(gè)問題，177條說：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”傷寒是一個(gè)外來邪氣所造成的病，發(fā)展到最后出現(xiàn)了心臟的病變，這像不像一個(gè)風(fēng)濕熱，最后導(dǎo)致了心臟瓣膜的受損，而出現(xiàn)了心臟病心率失常的表現(xiàn)呢？所以在太陽(yáng)病篇，靠后的部位，出現(xiàn)了心臟病心率失常的證侯，仲景肯定是看到了風(fēng)濕熱的全過程，風(fēng)濕熱的早
期，有發(fā)熱，有惡寒，有肢節(jié)的疼痛，這不也可以是個(gè)表證嗎？有時(shí)候也可以用辛溫的解表藥，發(fā)展到最后出現(xiàn)了心率失常，出現(xiàn)了心臟病的表現(xiàn)，這是仲景當(dāng)時(shí)觀察到的，疾病的發(fā)展規(guī)律。在這種情況下，盡管他還有表證，在這里張仲景并沒有直接去治表證，而用了大隊(duì)的滋陰的、養(yǎng)血的、通陽(yáng)的、復(fù)脈的藥物去治療里證，這還是“虛人傷寒建其中”的一種原則的具體應(yīng)用。
今天的課我們就講到這兒，下次我們就要講太陽(yáng)變證中有病名的結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞，還有心下痞的類證，如果大家有時(shí)間的話，把它預(yù)習(xí)一下。
好，今天的課就到這里吧！下課！
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