大家好，時間到了，我們上課。
太陽變證，是指的大陽病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了新變化，而新的證候，又不能夠用六經正名來命名的，我們就把它叫做太陽變證。
我們前面學了，太陽變證的一部分證候，我們首先談到了變證的治則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由于變證或寒或熱，或虛或實，或在臟，或在腑，變化多端，錯綜復雜，所以在《傷寒論》中就舉出了熱證的例子、虛寒證的例子。熱證的例子我們前面舉了虛煩證的例子，舉了葛根芩連湯證里熱又兼有表證發(fā)熱的例子，舉了麻杏石甘湯證邪熱壅肺的例子。
虛寒證的例子，我們首先談到了心陽虛的一組證候，那就是桂枝甘草湯證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，還有桂枝加桂湯證。隨后我們講了水氣病的例子，心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖而出現(xiàn)臍下悸動，奔豚發(fā)作前兆的癥狀，用苓桂棗甘湯。心脾陽虛，水邪上逆，出現(xiàn)心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用苓桂術甘湯。水氣病還涉及到脾陽虛，脾虛水停，水邪停滯以后，阻遏大陽經氣，阻遏太陽腑氣，阻遏中焦氣機，而出現(xiàn)頭項強痛、翕翕發(fā)熱，無汗、心下滿微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白術湯治療。這是我們上次課提到的關于水氣病的證治。隨后我們又提到了一組脾虛證，其中有脾虛運化失司、痰濕阻滯，然后出現(xiàn)腹?jié)M的厚姜半甘參湯證，又有脾虛氣血不足，心臟失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸而煩的小建中湯證。還有脾陽虛，運化失司，寒濕內盛，寒濕下注，里虛寒的下利，又兼有表證的桂枝人參湯證。
現(xiàn)在我們接著往下講新課，就談一組腎陽虛的證候。
腎陽虛的證候，我們先談61 條，“下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。這一條的主證，《傷寒論》的原文說，是“晝日煩躁不得眠”。這是一個什么樣的證候呢？應當確切地說這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證。躁煩證它的臨床特征是肢體躁動不寧而不自知，它和煩躁不同，煩躁是因煩而躁，因為他有心煩才坐臥不寧，才輾轉反側出現(xiàn)了肢體的躁動。而這這種病人，他是肢體躁動不寧而不自知，嚴重的時候撮空理線，循衣摸床，這是我們中醫(yī)大家都熟悉的兩個詞，肢體躁動不寧，問他找什么？要干什么？也不會回答，他也不會回答心煩不心煩。是什么樣的病機導致這樣的癥狀？主要是腎陽虛衰。虛弱的陽氣，其實這個病我們在前面曾經提到過，在講大青龍湯適應證的時候，和少陰陽虛的躁煩證相鑒別的時候，提到過，弱陽勉強和盛陰相爭，但是爭而不勝，在這種情況下他就出現(xiàn)了，肢體躁動不寧的一種躁擾的癥狀。
為什么說是“晝日煩躁不得眠”呢？白天自然界陽氣盛，所以腎陽在自然界的陽氣資助下，還能夠勉強和陰寒相爭，所以白天出現(xiàn)躁動不寧，“夜而安靜”，不是說夜間病好了，而是夜間自然界中的陰氣盛，腎陽得不到陽氣的資助，得不到自然界陽氣的資助，就更加虛衰，夜間就無力和陰寒相爭，不爭則靜，完全是陰寒邪氣占據(jù)了優(yōu)勢，陽氣沒有力量和陰寒相爭，不爭則靜，所以“夜而安靜”不是病情減輕了，而是病情更加沉重了。虛弱的陽氣連和陰寒邪氣相爭的能力都沒有了，當然就不躁動了。這樣的一個證候，見到了肢體躁動不寧，那必須進行鑒別。
下面第一個癥狀“不嘔”，病人沒有嘔吐，除外了少陽病膽熱擾心的心煩。少陽病是膽熱氣郁的證候，由于足少陽膽經的經別過于心，所以當少陽膽腑之熱循經上擾心神的時候，可以出現(xiàn)心煩。少陽病的主證之一就有心煩喜嘔嘛，所以這里的不嘔，就告訴你這不是少陽病，言外之意，這里的躁動不寧的證候，不是少陽病的膽熱擾心的心煩。“不渴”就除外了陽明里熱里實上擾心神的煩躁，陽明的經別上通于心，所以當陽明里熱里實，循經上擾心神的時候，常常有煩躁，嚴重的時候還有心中懊惱，現(xiàn)在有煩躁的證候，肢體躁動不寧，會不會是陽明里熱里實上擾心神所造成的煩躁呢？所以他在這里說不渴，那就說這不是陽明病，不是陽明之熱、陽明之實熱上擾心神所造成的心煩。其實下面這個癥狀我不用講，大家也知道這是鑒別診斷，「無表證」是除外了哪一個方證的煩
躁呢？除外了太陽病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。大家看，我們在學《傷寒論》的過程中，既要學它理法方藥的基本知識、基本內容，也要從它的條文之中學習它辨證的方法和思路，這里的不嘔、不渴、無表證，除外了三陽證可能出現(xiàn)的煩躁，這就告訴你，這不是三陽病的煩躁，底下“脈沉微”，一錘定音，脈沉主病在里，脈微主陽氣虛，這是里陽虛衰所造成的。里陽虛衰，虛衰到什么程度？有沒有出現(xiàn)“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，所有的這些種陰盛格陽、真寒假熱的證候呢？他底下的“無大熱”，是指尚未出現(xiàn)陰盛格陽的現(xiàn)象。你看張仲景在辨證上，把證候限定在什么階段：首先它不是三陽證，不嘔不喝無表證，除外了三陽的煩躁，脈沉微一錘定音，這是真陽衰微，弱陽勉強和陰寒相爭的肢體躁動不寧，但是還沒有發(fā)展到“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”的這種程度，“無大熱”提示了還沒有出現(xiàn)陰盛格陽，所以這是一個腎陽突然虛衰，而出現(xiàn)的肢體躁動不寧的證候。用什么方子治療，用干姜附子湯，干姜附子湯只有兩個藥，干姜一兩，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服”，一次吃下去，那么一次用了多少量？干姜一兩是15 克，附子一枚，在天然狀態(tài)下，一枚附子頂多就是20 克。這樣一個腎陽暴衰的病人，肢體躁動不寧的病人，從我們今天用藥的角度來看，這個量實在是不大。我們現(xiàn)在要對這種證候，附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然狀態(tài)下生長的附子，最大也就是20 克，一般就10 克多一點。所以這個量對這樣一種病人，應該說量并不大，我們特別要注意的是，它是頓服，就吃一次。我們要思考一個問題，為什么在這兒要頓服？還有一個干姜附子湯和四逆湯相比較，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的這兩個方子有什么區(qū)別？
為了說明加甘草和不加甘草之間的差別，也就是說為了說明干姜附子湯和四逆湯的作用的不同，我們給大家引一個動物實驗的例子，離體的蛙心。我們把青蛙的心臟離體之后，它還在搏動，用一個閉路的林格氏液的管道，支持心臟的營養(yǎng)，心臟在搏動，林格氏液在閉路的管道里循環(huán)，然后給他用干姜附子湯，注射到閉路的、循環(huán)的林格氏液的管道中，然后記錄青蛙心臟搏動的頻率，我們發(fā)現(xiàn)用上干姜附子湯以后，很快使青蛙心臟的搏動幅度增強、頻率增強，但是持續(xù)時間并不長，隨后出現(xiàn)的卻是青蛙離體的心臟功能衰竭的表現(xiàn)。這就是干姜附子湯。然后換四逆湯，用上四逆湯以后我們發(fā)現(xiàn)它產生藥效的時間后延，用干姜附子湯作用很迅速，注射進去很快心率就加快，心臟的搏動幅度增強。可是用上四逆湯以后，藥效發(fā)揮的時間后延，然后慢慢的使青蛙的心臟心肌收縮有力，頻率增強，但是持續(xù)時間很長，其后并不伴有心臟機能的衰竭。這就是加甘草和不加甘草的區(qū)別。
我們通過這個實驗，可以作這樣一個歸納，所謂中藥在方劑配伍中的甘緩，它有兩個作用：一個使藥效溫和，就是使它〔藥物〕的作用溫和一些，還有一個〔作用就是〕使藥效持久。它的弱點是什么？發(fā)揮作用較慢。從這兒來看，用上干姜附子湯，很快使青蛙心臟搏動幅度增強、頻率增強，產生效應的時間，用藥以后很快就會產生，而加上甘草以后產生效應的時間后延，這就是發(fā)揮作用比較慢。那么當我們急救的時候，大家想一想，是需要用發(fā)揮作用快的這種藥物吧，所以當急救的時候不能用甘草，可是為什么藥只用一次呢？大家想一想，干姜附子湯這種藥能老吃嗎？好，噔噔噔，跳起來了，很快心力衰竭了，再給他來一付，噔噔噔又跳起來了，又心力衰竭，再給他來一付……這不象抽風一樣嗎？所以很快心肌儲備力就完全沒有了，最后就讓你給治死了，所以急救藥不能老用，張仲景也是這樣，急煎頓服，決不再吃二次。剩下的怎么辦呢？用什么方子善后?。坑盟哪鏈坪?。
這就使我們聯(lián)想到前面的桂枝甘草湯，那么大的劑量，急煎頓服，他是治療心陽的突然虛衰，那個方子能老吃嗎？不能老吃。剩下怎么辦呢？用小劑量的桂枝甘草湯。大家可能會說了，那個方子用甘草，是不是〔使〕藥效作用緩慢，〔甘草〕也不具備有急救心陽的作用啊，在那個方子里用甘草，不是使藥物作用緩慢，主要是配桂枝，這兩個藥合起來，辛甘化陽、補心陽，所以那個甘草主要是和辛溫的桂枝配合起來，強調補心陽、急救心陽，所以那么大的劑量，就吃一次，等〔病人〕心悸的癥狀迅速緩解了，才用小劑量的桂枝甘草湯來調補心陽。
我們學到的頓服的方子已經有兩個，一個是桂枝甘草湯，是急溫心陽；一個是干姜附子湯，是急溫腎陽，來治療這種肢體躁動不寧，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，這樣的話甘緩和不用甘緩，在臨床上的意義我們就都明白了。這是我們講的腎陽虛的第一個方證。
腎陽虛的第二個方證，還是陰陽兩虛煩躁證，這就是第69 條，茯苓四逆湯證，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之”，這個茯苓四逆湯，以方測證，它是在四逆湯方子中，加了茯苓和人參兩味藥。茯苓有補心氣的作用，所以有人認為這個方證，是少陰陽虛而出現(xiàn)了躁動，陽虛陰盛而有躁動，陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽虛衰，陰寒內盛而有躁動，同時又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛熱上擾出現(xiàn)了心煩，所以我們說陰陽兩虛，陰〔虛〕是指的心陰虛，陽〔虛〕指的腎陽虛，人參在這里有很好的補津液的作用。所以《傷寒論》中的白虎加人參湯，用人參主要是補津液的，養(yǎng)心陰、補津液來治療心陰虛，虛火上擾的這種心煩。而四逆湯，主要是治腎陽虛的這種躁動，所以說這張方子，具有回陽益陰、陰陽雙補的作用。
茯苓四逆湯今天在臨床上用得不多，所以臨床報道也不多，我們把這個方子放在這，供大家參考就是了。
腎陽虛證的第三個證候是陽虛水泛證，這就是第82 條的真武湯證，“大陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”。它的成因是太陽病汗不得法，然后導致腎陽被傷，不能制水，結果導致了水邪上泛。
我們前面談到過，下焦是水液代謝的重要場所，下焦的水液參與正常的水液代謝，需要腎陽的溫煦，需要脾陽的運化，需要心陽的鎮(zhèn)攝。我們前面心陽衰鎮(zhèn)攝無力造成的水氣病講過了，脾陽虛運化無力造成的水氣病也講過了，我們現(xiàn)在就要談到腎陽虛，不能制水，不能化水，不能溫煦水液，而導致的水邪內盛的水氣病，所以它的成因是太陽病汗不得法，導致了腎陽被傷。為什么是傷腎陽？傷腎陽，肯定是這個〔病〕人的身體素質是腎陽不足的，所以弱者先傷。素體腎陽不足的，汗多以后就容易傷腎陽，腎陽被傷，不能制水，導致了水邪的上泛，底下的臨床表現(xiàn)，“其人仍發(fā)熱”，對“仍發(fā)熱”的病機注家有兩種說法：一種說法，表邪仍在；另外一種說法是虛陽外浮，其實這兩種說法都有道理。表邪仍在的時候，這是一個里虛，腎陽虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里虛兼有表證，也應當先補里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫里。對虛陽外外浮來說，似乎這個證候還不一定能夠達到虛陽外浮這么嚴重的程度。盡管有許多注家都認為，真武湯證的發(fā)熱是虛陽外浮。但是從我們臨床來看，真武湯的適應證，常常達不到這么嚴重的程度，所以我寫在這里，也是供大家參考，至于你所看到的真武湯證的病人，如果伴有發(fā)熱的話，是表證的發(fā)熱還是虛陽外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身癥狀，和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀察，我們這里只是在理論上進行講解。
下面的癥狀“心下悸”，實際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭眩”就是頭暈目眩，這是水邪上冒清陽的特征。還有一個癥狀是“身瞤動，振振欲僻地”，所謂“身瞤動”，這個“瞤”字，它的本義是眼皮跳動，所以《說文解字》說，“瞤，目動也。”我們在這里引申為肌肉的跳動，“身瞤動”就是全身肌肉的跳動，“振振欲僻地”，振者，動也，振動振動，是同義詞。振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩(wěn)，“欲僻地”，僻者，仆也，這個“仆”，走路顫顫動動、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子。我們在這里用“身瞤動”來代表，“身瞤動，振振欲僻地”這組癥狀。這組癥狀的病機是什么？是陽虛經脈失溫，同時又有水邪浸漬經脈。
我們在前次課講到苓桂術甘湯適應證的時候，說苓桂術甘湯證是心脾陽虛，水邪上逆，它見到，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動經，身為振振搖”，和真武湯適應證所說的“身瞤動，振振欲僻地”癥狀，應當是相類似的，我們在解釋苓桂術甘湯證，誤用汗法以后導致的“身為振振搖”，解釋它的病機的時候，我們怎么說的呢，我們說那是發(fā)汗傷了經脈中的陽氣，再加上水邪浸漬經脈，結果使經脈不能主持正常的、穩(wěn)定的、準確的運動。實際上，實武湯適應證中的“身瞤動，振振欲僻地”，它的病機也是這樣：一個是腎陽虛，經脈失去了溫養(yǎng)，經脈失溫；一個是水邪浸漬經脈，使經脈不能主持準確的、穏定的運動，所以走路搖搖晃晃，肢體振振顫顫，肌肉跳動，走路的時候就好象要倒地的樣子，這是我們這里所談到的三個主證，“心下悸，頭眩，身瞤動”，“振振欲僻地”。既然辨證的結論是陽虛水泛，所以我們在治療上就用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，或者說是溫陽利水，是一樣的。
真武湯在臨床上，是一個非常常用的方子，我們在臨床上怎么用真武湯，我們抓主證結合抓病機來用。比方說82 條主證中有“心下悸”， 這個“心下悸”我剛剛說了，實際上就是心悸，我們在臨床上對心臟疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水腫，甚至有夜里憋醒不能平臥，這不是心功能不全的表嗎？對心功能不全的輕證，如困辨證屬于陽虛水泛的，用它有比較好的療效，還有對心功能不全的重證，特別是多年的心臟病，過去風濕性心臟病很多，多年的心臟病，長期的心功能不全而失去了代償，常常用洋地黃這類的藥物來治療，象地高辛，等到最后它的心臟的儲備能力己經很差了，這時候用地高辛，我們發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一點點，就是加下四分之一片，就發(fā)從心電圖上看，出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉了這四分之一片，心功能糾正得很差，所以這時候醫(yī)生就感到很為難。加一點兒就出現(xiàn)中毒的癥狀，去掉了這一點兒，心功能就控制得不好，心衰的癥狀就加重，就是用洋地黃的時候，治療量和中毒量之間的距離太小了，說明心臟的儲備力太差了，這己經到了心臟病的晚期。在這個時候，無論是什么大夫都感到很頭痛，這個時候怎么辨？如果我們辨證明顯的是，陽虛而水氣凌心的話，中藥用上真武湯，我們會發(fā)現(xiàn)什么問題呢？用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心功能糾正得比較好，或者試著再多加上四分之一片，甚至多加上半片，結果發(fā)現(xiàn)也沒有中毒的心電圖的變化，就是增強了心肌的儲備力。在這種情況下，中西藥物結合用有很好的協(xié)同效果。
還有過去我們在搶救休克病人的時候，無論是感染中毒性休克，還是心源性休克，還是其他原因〔所致〕的休克，我們點升壓藥，西藥的升壓藥，這是急救必須要用的，用上升壓藥以后，發(fā)現(xiàn)滴速快了，血壓就往上升，升得很高，滴速慢了，血壓就往下掉，所以隨時隨地要注意，調整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結果發(fā)現(xiàn)手腳濕冷，末梢紫紺，微循環(huán)很差，盡管血壓維持在一定的水平，實際上周圍循環(huán)還很差，休克并沒有完全糾正過來，升壓藥撤不掉，如果你再持續(xù)的點升壓藥，最后升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點，血壓就往下掉，這時候也非常頭痛的，如果再拖下幾天就會出現(xiàn)，彌漫性血管內凝血，那常常是不可逆的。這個時候怎么辨呢？我們用上一些溫陽的藥，比方說四逆湯、人參四逆湯，不見得就是真武湯，或者有時候用上真武湯，四逆湯，人參四逆湯、真武湯，或者是給他喝，而且現(xiàn)在就有參附注射液，在輸液的過程中，給他加上參附注射液，結果發(fā)現(xiàn)升壓藥的滴速慢一點，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢的升壓藥的滴速越來越慢，〔最后〕就可以把升壓藥撤掉，血壓保持了穩(wěn)定。所以在這個時候，中西藥結合應用也有一定的好處，這叫優(yōu)勢互補。所以真武湯在什么情況下用呢？對心功能不全的，辨證屬于陽虛水泛的比較的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內，使這種心功能不全得到糾正。而在心衰的晚期，洋地黃類的藥物量少一點，洋地黃〔這類〕藥物糾正心衰的用量，和中毒量之間距離特別近的時候，心肌的儲備力特別差的時候，用真武湯，然后就能提高心肌的儲備力。這是我們抓“心下悸”這個主證，把真武湯用于治療心臟系統(tǒng)的疾病，治療心臟病。
“頭眩”是一個神經系統(tǒng)的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼爾氏綜合證，這算五官科的疾病，還〔是〕算神經系統(tǒng)的疾病？美尼爾氏綜合證這種證候，有時候我們辨證的時候，說它是肝陽上亢，說它是風陽上擾，有時候說它是痰濁上蒙，可是也有屬于陽虛水泛的。
有一年夏天，天氣最熱的時候，豐臺區(qū)體育館的一個武術教練、30多歲的一個女同志，得了美尼爾氏綜合證。她是一個武術教練，平常情況下栽跟斗、打把式、平衡機能應當是很好的，結果她得了美尼爾氏綜合證，別說去做教練，她就是走路也走不了，躺在那里，這個病是非常痛苦的一個病。在用中藥用西藥治療了，大概兩三個星期沒有緩解，后來她的父親認識我，她的父親就帶她來找我看病，己經是非常非常熱的夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個頭巾，我問她怕什么？她說怕風，頭特別怕風，整個臉就是那種虛胖的、白白的，伸出舌頭來是淡嫩淡嫩的。季節(jié)是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說，尿少不少？她說尿少?？诳什豢?？她說口雖然干，但是不想喝水。根據(jù)她的舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便少，腿也有點輕度的腫，我就給她用了真武湯。開始用藥的時候，炮附子用的是15 克，其他藥都是常規(guī)的量，當然茯苓用得多一些，用了30 克，我說這么熱的天，我給用的是熱藥，你回去每吃一付你就體會體會，如果要〔是〕上火，癥狀不緩解的話，你就給我打電話。回去之后五六天都沒有給我打電話，到了第七天復診，我每一個星期，在冶金醫(yī)院只出一次門診，到了下一個星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父親跟著了，她說吃了您的藥以后，我逐漸逐漸就不怕冷了，然后我的頭巾就可以拿掉了，頭暈減輕了，小便也增多了。所以，這是一個什么樣的眩暈呢？是陽虛水邪上泛，水邪上冒清陽導致的眩暈，所以用真武湯，來治療陽虛水泛所導致的眩暈，所形成的美尼爾氏綜合證。這個人后來又吃了一個禮拜的藥，就恢復了她的武術教練的工作，到現(xiàn)在大概有四五年了，也沒有再復發(fā)過。這是我們抓一個頭眩的主證，抓住一個病機陽虛水泛，來治療頭暈的證候。
“身瞤動，振振欲僻地”，肌肉跳動、肢體顫動，哪些病證可以見到這樣的癥狀呢？象風濕性舞蹈病，象帕金森氏綜合證，象一些其他的振顫，可以見到這樣的臨東表現(xiàn)。所以有人報道用真武湯加減化裁，來治療風濕性舞蹈病，來治療帕金森氏綜合證，辨證屬于陽虛水泛的，但是我沒有用過，我只是看到了一些報道。這也就是抓住了一個主證“身瞤動，振振欲僻地”，再抓了一個病機就是陽虛水泛，那就可以用于神經系統(tǒng)的這類的疾病，那就可以用于神經系統(tǒng)的這類的疾病。
到此為止，關于水氣病我們涉及到的方證，大體談完了。我們在這里再回憶一下，我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑一組方子，有苓芍劑一組方子。應當說苓芍劑這個名字，在《傷寒論》里沒有，后世醫(yī)家也沒有說到過，苓桂劑以苓桂術甘湯為代表方，治療心脾陽虛，水邪上逆。它的臨床表現(xiàn)，我們前次課己經說過了，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。
苓桂劑的第二個方子是苓桂棗甘湯，把白術換成大棗，它的適應證是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。因為臍下悸也罷、臍上悸也罷，仲景回避用白術，所以他把苓桂術甘湯中的白術換成了大棗，用大棗來扶脾，鞏固中焦的堤壩，脾不是屬土嗎？土就象河堤、堤壩一樣，鞏固中焦的堤壩，防止水邪由下焦上逆，由下焦上沖，這是苓桂劑的第二個方子。
苓桂劑的第三個方子是苓桂姜甘湯，在《傷寒論》中不把它叫苓桂姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，它的臨床表現(xiàn)是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《傷寒論》中，特別強掉和太陽蓄水證相鑒別，和太陽蓄水證相鑒別，它的特別是，對中焦停水證來說，具備有口不渴，小便正常，也就是小便利這樣的特征，這是苓桂劑的第三個方子苓桂姜甘湯。它的特點是重用生姜溫胃化飲消水。五苓散，想一想它有哪些藥物組成呢？它有茯苓、桂枝、白術，苓桂術三味藥都有了，它沒有用甘草，另外用了澤瀉和豬苓，是苓、桂、術、澤瀉、豬苓，所以也可以把它看成是苓桂劑的一張方子。它有什么作用，它有外解表邪、內化水氣、表里兩解、外疏內利的作用，它治療太陽膀胱蓄水證。
在《傷寒論》中，涉及到苓桂劑的主要是這四個方證，盡管它們的主要藥物茯苓、桂枝，都是一樣的，但是其它藥物不同，它們所治療的也都是水邪為患，水氣為病，但是它們的病變的部位涉及到的臟器都不一樣，我們在臨床〔上〕應當能夠會區(qū)別。
桂枝和芍藥是相對的一組藥，桂枝是辛溫發(fā)散的，芍藥是酸斂陰柔的，有苓桂術甘就應當有苓芍術甘，當然《傷寒論》并沒有苓芍術甘湯這張方子，但是從桂枝加茯苓白術湯來看，我們可以看到苓、芍，就是茯苓和芍藥相配這樣的一個影子，茯苓、芍藥、白術、甘草，再加姜、棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術湯，也可以看成是苓芍術甘加姜、棗，它的適應證是脾虛水停，然后水邪阻遏太陽經腑之氣，使太陽經氣不利就出現(xiàn)了“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”，使太陽腑氣不利，就出現(xiàn)了“小便不利”。當然水邪內停中焦，出現(xiàn)了“心下滿微痛”，這樣中焦氣機壅滯的證候，而桂枝去桂加茯苓白術湯，正是健脾利水來解太陽經腑之危的。水邪去掉了，太陽經腑之氣氣機就暢達了。
我們剛才談到的真武湯，也可以看成是芩芍術甘演化而來的一張方劑，因為真武湯的藥物組成，是茯苓、芍藥、白術，你看苓芍甘〔中〕的三個藥都有了，就是沒有甘草，苓、芍、術，再加生姜和附子，因為加了附子，所以它是治療腎陽虛、水邪上泛的一個很重要的方子。
這樣的話，在太陽病篇，我們談到的水氣病的方證就是這么多，希望大家下去之后，能夠復習，能夠鑒別，能夠對比，然后便于在臨床上很好的選用。
我們這節(jié)課的內容就講到這里，休息一會，再接著上課
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