有關(guān)心肌炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療
發(fā)表時間：2010-12-23 發(fā)表者：莊建新 (訪問人次：4272)
1.小兒心肌炎的表現(xiàn)有哪些？
心肌炎是兒童常見的心臟疾病，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好。發(fā)病前1～3周常用呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、腸炎等，多有輕重不等的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、咽痛、肌痛等。輕型患兒可無明顯自覺癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常。不同年齡段兒童臨床表現(xiàn)不一。小嬰兒可表現(xiàn)為吃奶差、煩躁、哭鬧、嗜睡、惡心、嘔吐等，幼兒可有懶動、長嘆氣等表現(xiàn)，較大兒童常訴胸悶、心慌、頭暈、乏力、心前區(qū)痛或不適等，聽診心音低鈍，心動過速或過緩，心律不齊，心電圖可表現(xiàn)為頻發(fā)早搏、陣發(fā)性心動過速、明顯ST-改變或傳導(dǎo)阻滯等，重者24小時內(nèi)可突然出現(xiàn)心源性休克、心功能不全或嚴(yán)重心律紊亂，稱為暴發(fā)性心肌炎，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚發(fā)花，四肢濕冷、趾指端發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、聞及奔馬律等，甚至可出現(xiàn)抽風(fēng)、昏迷，危及生命，需要爭分奪秒地進(jìn)行搶救。
2.小兒心肌炎要做哪些輔助檢查？各種檢查的特異性表現(xiàn)是什么？
懷疑心肌炎時，應(yīng)做以下檢查：
（1）血清心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白測定：血清肌酸激酶（CK）早期多有升高，其中以來自心肌的同工酶CK-MB特異性強(qiáng)，且敏感性高，CK-MB升高是診斷心肌炎的一個主要指標(biāo)。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）及乳酸脫氫酶（LDH）在急性期也可升高，但恢復(fù)較快，其中乳酸脫氫酶特異性較差，許多疾病如感冒、腸炎、肺炎、發(fā)熱等都可引起其升高，故不能單純以心肌酶一項指標(biāo)升高作為診斷心肌炎的依據(jù)，需要結(jié)合臨床癥狀、體征、心電圖及超聲心動圖檢查結(jié)果綜合考慮。肌鈣蛋白I或T早期可升高，是診斷心肌炎的另外一個主要指標(biāo)。
（2）血沉、抗鏈球菌溶血素O（ASO）和C反應(yīng)蛋白(CRP)測定：病毒性心肌炎患兒血沉、ASO和CRP一般正常，如異常需排除風(fēng)濕性心肌炎。
（3）心電圖：常有以下幾種改變：①ST-T改變：以R波為主的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)（I、 II、 aVF、V5）ST段下移或抬高，T波低平、雙向或倒置，具有動態(tài)改變且持續(xù)4天以上；②QRS低電壓；③房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯；④各種類型的頻發(fā)早搏，以室性早搏最常見，也可見陣發(fā)性心動過速、房性撲動、房性顫動等；⑤竇性心動過緩。
（4）動態(tài)心電圖：有明顯心律失常如頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)阻滯者需要進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，以觀察早搏次數(shù)、心率次數(shù)、傳導(dǎo)阻滯類型及發(fā)生時間等，以指導(dǎo)治療。
（5）超聲心動圖：輕者可無異常，異常者常表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大（早期常表現(xiàn)為左房擴(kuò)大）、心肌動度減低，可合并心包積液(心包內(nèi)液性暗區(qū)深度超過2mm) 。
（6）病原學(xué)檢查：有條件的醫(yī)院可行病原學(xué)檢查，尋找病毒感染的依據(jù)，早期可從咽拭子、糞便、血液、心包液中分離出病毒，但需結(jié)合血清抗體測定才有意義，恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特異性IgM抗體滴度在1:128以上均有診斷意義。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或病毒核酸探針原位雜交法自血液中查到病毒核酸可作為某一型病毒存在的依據(jù)。
3.小兒心肌炎如何治療？常用的藥物有哪些？
一旦確診為心肌炎需采取以下措施：
（1）休息：急性期應(yīng)休息到熱退后3～4周，病愈前勿參加體育活動，有心功能不全和心臟擴(kuò)大者應(yīng)絕對臥床休息。
（2）營養(yǎng)心肌及改善心肌代謝的藥物：靜脈滴注維生素C、磷酸肌酸或1,6-二磷酸果糖，一般用2周，重者（暴發(fā)性心肌炎）可用3～4周，停止輸液后改服維生素C和1,6-二磷酸果糖（常用瑞安吉）。口服輔酶Q10可保護(hù)心肌，每次10mg，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，餐后服用，療程2-3月，注意部分患者長期服用可致皮疹，停藥后消失。
（3）維生素E：為抗氧化劑，小劑量應(yīng)用，每次5mg，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，療程1月。
（4）抗生素：急性期靜脈滴注青霉素（青霉素過敏者選用頭孢類或其他類抗生素）以清除體內(nèi)潛在的細(xì)菌感染病灶，防止心肌炎復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性心肌炎或心肌病，療程7～10天。
（5）黃芪：可口服黃芪顆粒，有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，每次4克，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，療程1～2月。
（6）腎上腺皮質(zhì)激素：一般病例及輕型病例不主張應(yīng)用，合并心源性休克、心功能不全、心臟明顯擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常（高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速）等重癥病例仍需盡早應(yīng)用，有抗炎、抗休克作用，可提高搶救成功率。可靜脈應(yīng)用地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍或氫化考的松，病情緩解后改為潑尼松口服。
（7）抗心律失常藥物：合并心律失常者需根據(jù)以下不同情況及時處理。
①頻發(fā)早搏：按照心肌炎常規(guī)治療早搏頻發(fā)不消失者可加用抗心律失常藥物，首選普羅帕酮（心律平）口服，每次5～7mg/kg，每6小時1次，2～4周后逐漸減量，維持量每次3mg/kg，每 8小時1次，總療程一般2～3月，個別病例減量后早搏復(fù)現(xiàn)，需用至半年以上。普羅帕酮無效者可選用倍他樂克（0.5～1.5mg/kg，分2～3次口服，注意血壓和心率）或乙胺碘呋酮（10～15mg/kg，分2～3次口服，注意監(jiān)測甲狀腺功能）。用藥期間定期做心電圖檢查，預(yù)防傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生。
② 室上性心動過速：可靜脈應(yīng)用用普羅帕酮（心功能低下者勿用，以防加重病情）或乙胺碘呋酮轉(zhuǎn)復(fù)心律。
③室性心動過速：多采用利多卡因靜脈滴注或推注，每次0.5mg～1mg/kg，無效者20～30分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過5mg/kg。
④房室傳導(dǎo)阻滯：可靜脈應(yīng)用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，消除心肌局部水腫，改善傳導(dǎo)功能。心率慢者可靜脈注射異丙腎上腺素或口服山莨菪堿（654-2）、阿托品。
（8）人血免疫球蛋白：重者心肌炎（暴發(fā)性心肌炎）可用，有中和病毒抗體、提高免疫力等作用，可提高搶救成功率，一般1～2g/kg，緩慢靜脈輸注，2天內(nèi)用完，但需注意心功能，以防短期內(nèi)快速滴注而導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭。
4.小兒心肌炎有什么注意事項？飲食上有什么要注意的？
患有心肌炎的兒童需注意休息，勿參加體育活動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑定期復(fù)查。飲食要清淡、易消化、富于營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果。
病毒性心肌炎一經(jīng)確診，急性期病人應(yīng)充分休息，輕癥者在心臟功能恢復(fù)正常后，還需要休息至少3個月，重癥者應(yīng)休息半年至1年。
治療上可采用抗病毒藥物，如用金剛烷胺、阿糖胞苷及干擾素等；選用維生素 C、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶 A、細(xì)胞色素 C等，來促進(jìn)心肌細(xì)胞的代謝，有助于損傷心肌的修復(fù)。
此外，運用中藥辨證論治，適當(dāng)應(yīng)用板蘭根、連翹、貫眾、虎杖等清熱解毒藥物對病毒性心肌炎有很好的療效。
一般病毒性心肌炎在醫(yī)院治療大約3周時間，然后可以在家治療。由于病毒對心臟損害的特殊性，其恢復(fù)期要長于病毒對其它臟器的損害，一般為3個月到半年。在此期間有些心肌炎患者因不愿意耽誤課程，會堅持到學(xué)校學(xué)習(xí)，但要注意不要過于勞累，適當(dāng)限制體力活動，并且要定期到醫(yī)院復(fù)查。
心電圖檢查
病毒性心肌炎心電圖檢查表現(xiàn)：(1)竇性心動過速、緩慢心律失常、一至三房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。部分患者起病后迅速出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，為猝死的原因之一。 (2)2個以上R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低＜R波的1/10，亦可表現(xiàn)為T波深倒。 (3)2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波；有的患者可見R波幅度減低。合并心包炎者常有ST段上升，若單純表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線，則可能與心包及心包下心肌受累有關(guān)。少數(shù)病人心電圖可酷似急性心肌梗死，表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線、病理性Q波。 (4) 頻發(fā)房性、房室交界性或室早，早搏可為單源、多源、成對，多數(shù)室早無固定的聯(lián)律間期，提示存在異位興奮灶?？梢娮灾餍苑啃曰蚪唤缧孕膭舆^速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室速，心房撲動或心房顫動。心室撲動或心室顫動少見，為猝死的原因之一。影像學(xué)檢查
病毒性心肌炎胸部X線、超聲心動圖、核素心臟檢查，可發(fā)現(xiàn)心臟增大、心功能減退等表現(xiàn)實驗室檢查
病毒性心肌炎實驗室檢查表現(xiàn)：(1)白細(xì)胞計數(shù)可升高，急性期血沉可增快，C反應(yīng)蛋白升高。從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒。 (2) 病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌鈣蛋白1或T明顯增高，且在急性期中有動態(tài)變化。 (3) 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 (4)病毒抗體、病毒特異性IgM檢測陽性。 (5)心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測及病理學(xué)檢查。 心肌炎能治好嗎？很多心肌炎患者關(guān)心這個問題。那么心肌炎的治療效果如何呢，能都徹底治愈？本期專家觀點為您詳細(xì)介紹。
心肌炎預(yù)后取決于患病年齡、心肌病變的輕重、治療及時與否和早期充分的休息。新生兒患者預(yù)后不佳，第1周死亡率最高，能存活者可無后遺癥。嬰幼兒預(yù)后稍好，死亡率約10-25％，年長兒預(yù)后多數(shù)較好。
如有傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速，死亡率可高達(dá)100％。輕度病例經(jīng)充分休息，半年以后多可漸愈；中度病例經(jīng)治療和休息1年以上也可緩解至漸愈；重度病例預(yù)后較差，常遷延數(shù)年，最后發(fā)展成心肌病致心力衰竭。某些急性心源性休克患者，若搶救不及時，可很快死亡。
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