摘要目的通過對室性早搏的觀察和分析，可為臨床醫(yī)生判定室早是功能性還是器質(zhì)性提供可靠的診斷依據(jù)。方法2006~2007年來院行心電圖檢查的患者中室性早搏的病例80例，進(jìn)行臨床觀察和分析。結(jié)果80例中，多發(fā)多源室早及室早二聯(lián)律、三聯(lián)律等較常見。結(jié)論通過對室早的綜合分析，綜合已經(jīng)把握的理論和經(jīng)驗(yàn)，對其臨床給予正確的評估
關(guān)鍵詞室性早搏臨床意義
室性早搏是心電圖檢查中最常見的心律失常。它可見于各種心臟患者和患其他疾病的患者，也可見于正常人的檢查中，所以對室性早搏臨床意義的研究既是一個長期的問題，也是一個有實(shí)際臨床意義的問題。
1臨床資料
本組80例患者，均為我院2006~2007年心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)的異常病例，其中男53例，女27例，年齡32~76歲，在這兩年的心電圖檢查中，隨機(jī)對異常的心電圖留取樣本進(jìn)行觀察和分析，對較重的患者實(shí)行床頭心電圖監(jiān)護(hù)或經(jīng)治療后追蹤隨訪。
2臨床意義
21室早形態(tài)改變的臨床意義心電圖診斷室早的標(biāo)準(zhǔn)是［1］：（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形的波群。（2）其前沒有與它相關(guān)的P波。（3）多伴有完全性代償間歇。（4）QRS主波方向多與T波方向相反，早搏的形態(tài)如出現(xiàn)特征性變化，說明有一定的病理意義。
211多源型室早（1）心電圖特征：室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。（2）臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對心臟有損害時，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長期持續(xù)罹患者。
212雙向型室早（1）心電圖特征：室早在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)兩種QRS形態(tài)交替出現(xiàn)，多呈上下交替出現(xiàn)，連續(xù)發(fā)生者稱為室性、雙向性心動過速。（2）臨床意義：多見于洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂和其他心肌損害較重的病例。
213時間增寬型室早（1）心電圖特征：室早的QRS波群時間≥016s，早搏波形頂峰有切跡，有較大波折。（2）臨床意義：見于心肌損害較重的病例，如心肌病、藥物中毒、臨終前心電圖等。
214低電壓型室早（1）心電圖特征：室早的QRS波群振幅在肢導(dǎo)聯(lián)中≤05mV，在胸導(dǎo)聯(lián)中≤10mV，經(jīng)常合并有時間增寬。（2）臨床意義：有較大的臨床病理意義，見于心肌損害較重的病例和瀕死前心電圖，易發(fā)展成室速、室撲和室顫。
215Q波型室早（1）心電圖特征：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)的室早呈qR、qRR′、qRS、QRS、QR型（QS型除外），即見有微小的q波也有臨床意義。早搏的ST段可抬高或合并有尖聳對稱的T波。（2）臨床意義：室早中的異常Q波是心肌梗死的有力證據(jù)，非凡是竇性心律尚未見到心肌梗死心電圖改變的病例更有臨床意義。
22室早定位診斷的意義
221左心室早搏（1）心電圖特征：起源于左心室的早搏，QRS波群呈右束支阻滯圖形，即aVR、V1、V2主波向上寬大，Ⅰ、V5、V6呈寬大終末S波。（2）臨床意義：多數(shù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)資料表明，起源于左心室的早搏，較右心室早搏少見，且大多為器質(zhì)性心臟病，僅少數(shù)見于正常人。所以起源于左心室早搏有重要的臨床病理意義。
222右心室早搏（1）心電圖特征：起源于右心室早搏，QRS波群呈左束支阻滯圖形，即Ⅰ、V5、V6主波向上寬大，aVF、V1、V2呈rS或QS圖形。（2）臨床意義：資料表明，起源于右心室的早搏比左心室的早搏多見，且多為功能性的。所以，起源于右心室的早搏其臨床意義較左心室早搏為小。
23不同時相室早的臨床意義
231RonP型室早（1）心電圖特征［1］：室性早搏落在竇性P波之上或在竇性P波出現(xiàn)后立即出現(xiàn)室性早搏，亦稱為R落P現(xiàn)象或舒張晚期室早。（2）臨床意義：此為心室易激期，易促發(fā)心動過速，常發(fā)生在急性心梗病例時。
232RonT型室早（1）心電圖特征［1］：室性早博出現(xiàn)在前一個心動周期的T波之上，即落在T波頂峰之前30ms處，亦稱為R落T現(xiàn)象。（2）臨床意義：由于T波頂峰之前30ms處為心室易損期，當(dāng)室早呈頻發(fā)性，或連續(xù)成對出現(xiàn)，或伴有Q－T間期延長者，易形成R落T現(xiàn)象而誘發(fā)室速與室顫。多見于急性心肌梗死的病例。
233并行心律性室早（1）心電圖特征：室性早搏發(fā)生的聯(lián)結(jié)間期不固定，異位心搏之間的距離為同一公約數(shù)的倍數(shù)，竇性激動可與室性異位激動重疊而形成室性融合波，具備前兩條者即可稱為室性并行心律。（2）臨床意義：多見于器質(zhì)性心臟病，其中以缺血性心臟病最多見，心肌炎次之。
24頻發(fā)室早的臨床意義
241孤立性頻發(fā)室早心電圖特征：室性早搏發(fā)生在正常心搏的收縮期之末，舒張期尚未開始之際。心室處于空虛時的興奮和收縮是一次無效收縮，而它卻干擾掉一次正常竇性搏動。所以，每一次的室性早搏等于心臟停搏一次，即使排除心肌病變引起心功能減退的因素，早搏次數(shù)的增多也會減少心臟每分鐘排血量而影響心臟功能。
242室性早搏二聯(lián)律臨床意義影響心臟每分鐘搏出量較明顯，常見于心臟有器質(zhì)性病變或其他病變時心臟損害較重的病例。如冠心病、心肌病、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等。
243室性早搏三聯(lián)律（1）心電圖特征：兩次竇性搏動之后出現(xiàn)一次室性早搏，這樣的規(guī)律出現(xiàn)了3組以上。（2）臨床意義：與室早二聯(lián)律基本相同，需結(jié)合其他心電圖改變或臨床資料綜合分析。
244連續(xù)性室早（真三聯(lián)律）（1）心電圖特征：在一次竇性搏動之后，連續(xù)出現(xiàn)兩個室性早搏。（2）臨床意義：這是一種十分危險(xiǎn)的室性早搏，極易發(fā)展成室性心動過速，有很大的臨床意義，常見于器質(zhì)性心臟病的危重期，是需要及時治療的指征。
25室早繼發(fā)性改變的意義
251室早繼發(fā)性ST－T改變（1）心電圖特征：室性早搏后的竇性心搏的ST下移，T波倒置，雙向或低平。（2）臨床意義：多見于冠心病，需結(jié)合臨床資料判定其意義。
252室早合并過度代償間歇（1）心電圖特征：室早的代償間歇大于正常竇性周期的兩倍。（2）臨床意義：因室早而影響竇房結(jié)頻率減慢的病例是很罕見的，一旦出現(xiàn)較有臨床意義，可見于冠心病、心肌炎及病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）。
253室早引起的結(jié)早（室性反復(fù)心搏）（1）心電圖特征：室早后隨之逆行P′波，逆行P′波在交界區(qū)折返，引起第二個QRS波群，即呈QRS－P′－QRS圖形，第二個QRS可增寬或不增寬。此種圖形亦可發(fā)生在室性逸搏時。（2）臨床意義：可引起與室早三聯(lián)律相似的血流動力學(xué)改變。連續(xù)發(fā)生三組以上時稱為室性反復(fù)心律，有更大的臨床意義，偶可引起陣發(fā)性心動過速。
3討論
對室性早搏嚴(yán)重性的分析，從上述總結(jié)的17種變異中已有了初步熟悉。即從早搏的QRS形態(tài)、起源的部位、發(fā)生的頻率以及伴隨其他的心電圖改變等方面綜合分析，總會從常見室早中發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)蛛絲馬跡，結(jié)合已經(jīng)把握的理論和經(jīng)驗(yàn)，對其臨床意義給予正確的評估。這對于及時的治療和預(yù)防其發(fā)展成更嚴(yán)重的室性心律失常很有意義。假如結(jié)合近年來國內(nèi)外用于心血管疾病檢查的其他新技術(shù)綜合分析，將會使我們對室早的診斷更進(jìn)一步。如心室晚電位與室性心律失常關(guān)系的研究技術(shù)，超聲心動圖與彩色多普勒血流對室早時心功能的研究以及心臟收縮時相技術(shù)對早搏后心功能研究等方法。除了儀器檢查之外，室性早搏臨床意義的研究還要看了您的描述,感覺您很焦慮,其實(shí)不用擔(dān)心.
早搏是個很常見的心臟問題,尤其室性早搏,但室性早搏有生理性和病理性之分.
劃分的生理性和病理性的依據(jù),并不看室性早搏的多少.
當(dāng)然這是近10余年國際上的新觀點(diǎn),而10余年前,人們對早搏的多少,很重視,一旦有早搏,一定要把它消滅,故病人要吃很多抗心律失常的藥物.后來發(fā)現(xiàn),病人早搏倒消失了,但因?yàn)榭剐穆墒СＫ幬锏闹滦穆墒СＷ饔?/font>,病人反而猝死了.
所以近10余年國際上認(rèn)為,早搏尤其室性早搏,不看多少,而重視引起早搏的基礎(chǔ)心臟病變.
如果您不是由于冠心病,風(fēng)心病,心肌病,心肌炎等器質(zhì)性病變導(dǎo)致的病理性早搏,而是單純出現(xiàn)早搏,不用擔(dān)心,它與精神神經(jīng)因素有關(guān),放松心情,不要太勞累,早搏會逐漸減少.
結(jié)合病因、癥狀等其他臨床資料，才能構(gòu)成完整診斷程序。
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科 羅小嵐
室性早搏是臨床上最常見的心律失常，各科醫(yī)生均能碰到，不少病人是在體檢或手術(shù)前的常規(guī)檢查或因其他疾病就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)的。對于這些無器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏的病人，至今仍困擾著許多醫(yī)生：這些病人是否容易發(fā)生猝死？是否影響手術(shù)的實(shí)施？是否需要積極的抗心律失常藥物治療？為了回答這些問題，我們觀察了50位這樣的病人，并隨訪5年。
所有病人均行動態(tài)心電圖、心臟彩超、胸片及活動平板運(yùn)動試驗(yàn)。抽血化驗(yàn)心肌酶及電解質(zhì)。動態(tài)心電圖顯示24小時室性早搏總數(shù)為：2460~31242次，中位數(shù)6785次。4位病人有偶發(fā)短陣室性心動過速（3個室性早搏連發(fā)）。結(jié)果出來后，我們對所有病人認(rèn)真、詳細(xì)地解釋病情，告知臨床上沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性早搏為良性早搏，其預(yù)后良好，其室性早搏與室顫的發(fā)生無必然聯(lián)系，消除其緊張、恐懼心理；并告知暫無需特殊治療。10位癥狀明顯的病人給予心律平100 mg，每天三次，總療程不超過3個月。所有病人隨訪5年，頭3個月每月一次，以后每年一次。隨訪方式：電話或面見。隨訪內(nèi)容：病人癥狀、用藥情況及指導(dǎo)治療。5年隨訪結(jié)束時，大部分病人仍無臨床癥狀，12位病人感心悸、胸悶，但對生活工作無影響。復(fù)查動態(tài)心電圖，所有患者仍有頻發(fā)室性早搏，24小時室性早搏總數(shù)為：2178~34162次，中位數(shù)6256次。與5年前無明顯差異。
室性早搏和（或）非持續(xù)性室性心動過速是臨床上最常見的心律失常。著名的心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）的結(jié)果給了我們很大的啟示：室性早搏是否需要治療取決于它是否導(dǎo)致明顯的臨床癥狀；它是否伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病以及它是否影響病人的預(yù)后。
根據(jù)心律失常加年齡武斷地把老年人的室性早搏歸于冠心病，而把年輕人的室性早搏歸于心肌炎或心肌炎后遺癥，這是缺乏科學(xué)依據(jù)的，也是導(dǎo)致病人醫(yī)源性癥狀的主要原因之一。
大多數(shù)良性早搏的病人是體檢或因其他疾病就醫(yī)時意外發(fā)現(xiàn)的，并無與之明顯相關(guān)的癥狀。由于醫(yī)生未能及時認(rèn)真地向病人解釋病情，并告之其良性預(yù)后，甚至錯誤解釋病情，認(rèn)為室性早搏比房性早搏危險(xiǎn)，可能誘發(fā)心室顫動，導(dǎo)致病人和家屬緊張、焦慮，甚至恐懼，從而引起一系列癥狀：心慌、胸悶、手麻、頭暈等。至今仍有很多醫(yī)生只要發(fā)現(xiàn)病人有室性早搏，就給予抗心律失常藥物治療，這是心血管疾病治療中的一大誤區(qū)。我們就多次遇到從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來的無器質(zhì)性心臟病頻發(fā)室早的病人，用急救車送至我院，路途中一直靜脈滴注利多卡因或胺碘酮，造成病人和家屬極度緊張，時刻擔(dān)心室顫的發(fā)生。
正確的處理方法是：良性早搏，無需抗心律失常藥物治療，病人需要的是耐心的解釋和安慰。對于與早搏相關(guān)癥狀明顯的病人給予抗心律失常藥物治療，如：β阻滯劑、心律平、美西律等，而不提倡靜脈用抗心律失常藥物，亦不提倡用胺碘酮。因?yàn)榘返馔藢π呐K本身毒副作用相對較小外，其肺毒性和甲狀腺毒性常常是不可逆的。需要明確的是：抗心律失常藥物無需長期服用，用藥的目的是暫時減少早搏，緩解癥狀，以使患者逐漸適應(yīng)和耐受；且盡量不要用早搏次數(shù)或動態(tài)心電圖的方法來評價所謂的“治療效果”。
