少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸、止痙散、調(diào)肝湯治療痛經(jīng)：子宮內(nèi)膜異位癥
陳某，女，32歲，已婚，小孩4歲，2012年5月24日初診?；颊呱『⒑笸唇?jīng)，每次在月經(jīng)快完時(shí)疼痛，疼痛三四天到1周，平時(shí)月經(jīng)推后四五天，檢查有子宮內(nèi)膜異位癥?，F(xiàn)在是月經(jīng)第4天，即將干凈，小腹開(kāi)始疼痛，仍然有少量直塊，手足怕冷，面色恍白，舌淡，有瘀斑，脈小緊。用少腹逐瘀湯、桂枝茯苓專加減：炮姜10g，廷胡索15g，烏藥10g，蒲黃10g，五靈脂10g，沒(méi)藥10g，小茴香5g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，炙甘草10g，蜈蚣1條，全蝎5g，桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g。7劑。
6月7日二診：服上方后，劇烈疼痛沒(méi)有發(fā)生，但仍然隱隱空痛，持續(xù)了1周，舌淡，有瘀斑，脈小弦。改用調(diào)肝湯加減，為丸劑緩圖：當(dāng)歸60g，巴戟天50g，白芍90g，炙甘草30g，山萸肉50g，山藥50g，阿膠50g，桂枝30g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁30g，乳香15g，沒(méi)藥15g，小茴香10g，穿山甲15g，蒲黃30g，五靈脂30g，蜈蚣30g，全蝎30g。1劑，為水丸，每天2次，每次6g。
11月10日三診：連續(xù)服上方3劑，經(jīng)歷了5次月經(jīng)，已經(jīng)完全不痛，月經(jīng)三期也趨于正常，沒(méi)有血塊。囑繼續(xù)服1劑后，做B超檢查，看子宮內(nèi)膜異位是否消失。
用方思路
少腹逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，由小茴香、肉桂、干姜、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索10味藥組成。本方以當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血為主藥，蒲黃、五靈脂、延胡索、沒(méi)藥行瘀止痛，小茴香、肉桂、干姜溫經(jīng)散寒為輔藥，共奏活血化瘀、溫寒止痛的作用。王清任在“少腹逐瘀湯說(shuō)”中指出：“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無(wú)積塊，或少腹脹滿，或經(jīng)血見(jiàn)時(shí)，先腰酸少腹脹，或經(jīng)血二月見(jiàn)三五次，接連不斷，斷而又來(lái)，其色或暗，或黑，或塊，或崩漏，或少腹疼痛，或粉紅兼白帶，皆能治之，效不可盡述。更出奇者，此方種子如神，每經(jīng)初見(jiàn)之日吃起，一連吃五付，不過(guò)四月必成胎。”
在王清任所創(chuàng)制的活血化瘀諸方中，這首方是后世用得最多的方劑之一。凡是血瘀寒凝于少腹所導(dǎo)致的男女各種病證，本方均可考慮使用。本方以“失笑散”蒲黃、五靈脂為基礎(chǔ)，取“手拈散”中的延胡索、沒(méi)藥，“四物湯”中的歸、芎、芍，“暖肝煎”中的小茴香、肉桂，再加干姜，去掉其他方中的氣藥、補(bǔ)藥，純走溫通活血化瘀一途，因而氣雄力專，止痛效果甚佳。可以說(shuō)，凡是小腹疼痛，屬瘀屬寒的，此方都有一定療效。不僅治療痛經(jīng)，對(duì)婦科慢性盆腔炎、輸卵管堵塞、卵巢囊腫、子宮肌瘤、宮外孕、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔瘀血癥，以及慢性腸炎、結(jié)腸炎等，靈活運(yùn)用，都有良效。因?yàn)楸景葛鲅^多，疼痛較劇，本方還舍用了桂枝茯苓丸與止痙散。
調(diào)肝湯出自《傅青主女科》，共7味藥，以當(dāng)歸、阿膠、白芍、山萸肉補(bǔ)肝，山藥、甘草健脾，巴戟天益腎。其中，甘草合芍藥、山萸肉，酸甘養(yǎng)陰，可緩急止痛；巴戟天辛、甘，溫，溫腎暖沖任，治少腹冷痛，用量很少，則寓有“陰中求陽(yáng)”之意。全方共奏補(bǔ)肝暖腎、養(yǎng)血止痛的作用。
從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，本方治療少腹疼痛，所適合的病機(jī)是肝腎虛寒，尤以血虛為主。婦女以血為本，月經(jīng)之后，血?？仗摚w弱之人，容易產(chǎn)生少腹空痛和其他各種病證，而養(yǎng)肝益血、調(diào)補(bǔ)沖任，是解決問(wèn)題的根本方法，故傅青主說(shuō)：“此方平調(diào)肝氣，既能轉(zhuǎn)逆氣，又擅止郁痛，經(jīng)后之癥，以此方調(diào)理最佳，不特治經(jīng)后腹疼之癥也?！北痉降膭?chuàng)制，有類于左歸飲的思路，左歸飲以補(bǔ)腎陰為主，兼顧肝、脾；調(diào)肝湯以補(bǔ)肝血為主，兼顧脾、腎。本方與魏柳州的一貫煎、張景岳的暖肝煎相比，一貫煎適合的病機(jī)是肝陰虛而肝氣郁結(jié)，暖肝煎適合的病機(jī)是肝陽(yáng)虛而肝氣郁結(jié)，而調(diào)肝湯適合的病機(jī)則是肝血虛而肝氣郁結(jié)，本方不用川楝子、烏藥等理氣藥來(lái)疏肝止痛，巧用少量溫藥巴戟天以啟迪腎氣，陰中助陽(yáng)，有助于肝氣的舒展，這些用藥經(jīng)驗(yàn)，只有對(duì)“肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)”有深刻理解，才會(huì)有如此妙招。領(lǐng)會(huì)了其中的道理，才能掌握好調(diào)肝湯的運(yùn)用范圍。我常于原方中加黃芪、黨參、熟地黃、川芎，即合用圣愈湯，以加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用，疼痛較劇，加八月札、綠萼梅以疏肝理氣。在臨床，本方除了治療痛經(jīng)之外，還常用治月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、慢性前列腺炎、陽(yáng)痿、慢性肝炎等。
一般子宮內(nèi)膜異位癥是在來(lái)月經(jīng)時(shí)疼痛，而且一天比一天痛劇，有大血塊排出。本案不同之處在于疼痛在月經(jīng)過(guò)后出現(xiàn)，用桂枝茯苓丸合少腹逐瘀湯加減之后，雖然沒(méi)有出現(xiàn)往常那種劇烈疼痛的情況，但仍然隱隱疼痛了一周。這說(shuō)明此案病機(jī)屬于虛實(shí)夾雜。虛為任脈虛寒，實(shí)為血瘀有寒，當(dāng)溫補(bǔ)與溫消結(jié)合。傅青主的調(diào)肝湯，溫補(bǔ)任脈，滋養(yǎng)精血，治療月經(jīng)過(guò)后腹中虛痛，頗為合適。而桂枝茯苓丸合少腹逐瘀湯加減，活血化瘀，散寒止痛。三方合用，虛實(shí)兼顧，故能夠取得滿意效果。
（摘自《鐵桿中醫(yī)彭堅(jiān)湯方實(shí)戰(zhàn)錄》彭堅(jiān)著，北京科技出版社2016年9月出版，第73-75頁(yè)）
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