第三講
27.大陽(yáng)病、發(fā)熱惡寒、熱多寒少、脈微弱者、不可大發(fā)汗、宜桂枝二越婢一湯、
發(fā)熱惡寒，熱多寒少，這里多了一個(gè)脈微弱者，不可（大）發(fā)汗，桂枝二越婢一湯，這邊要做一個(gè)數(shù)學(xué)題啊。
先不去看方子，咱們就看名字，桂枝二越婢一湯，什么意思？就是桂枝湯兩份兒，越婢湯一份兒，如果用足量的話，是不是桂枝湯用2/3越婢湯用1/3。姜草棗都不管啊，無(wú)論怎么調(diào)比例，最后也是三兩姜，甘草最后就是二兩，棗一個(gè)方12個(gè)，一個(gè)方15個(gè)，都當(dāng)12個(gè)吧，不去管啊，這些有點(diǎn)出入也沒(méi)關(guān)系。
桂枝湯里桂枝芍藥都是三兩對(duì)吧，桂枝二份，桂枝2/3是二兩，所以，最終桂枝二越婢湯一假如用足量的話啊，就是二兩桂枝，二兩芍藥。麻黃呢，越婢湯里麻黃是六兩，只用1/3也是二兩，石膏是半斤，半斤八兩，2/3，二兩也可以，三兩也可以。
于是我就發(fā)現(xiàn)了一個(gè)很神奇的方子。如果桂枝二越婢一湯不按那個(gè)小劑量來(lái)算，就按照足量來(lái)算的話，2/3的桂枝湯加上1/3的越婢湯，就是桂枝二兩，芍藥二兩，麻黃二兩，石膏二兩或三兩，然后生姜炙甘草大棗，你看，如果把石膏變成葛根，是不是就跟葛根湯特別像??？
如果不把石膏變成葛根，把后面的生姜炙甘草大棗換掉，換成甘五味姜辛夏是不是就變成了小青龍加石膏湯啊，所以小青龍加石膏湯和桂枝二越婢一湯，就后面那個(gè)屁股不一樣，頭上是一樣的，解表能力是一樣的，只不過(guò)小青龍后面有個(gè)去飲的功能。
去石膏加上葛根變成葛根湯，從這點(diǎn)來(lái)看，如果葛根湯用量小一點(diǎn)，和小發(fā)汗的桂枝二越婢一湯不就一樣的嗎。桂枝二麻黃一湯，桂枝麻黃各半湯，其實(shí)都是在說(shuō)麻黃的比例，麻黃用的越來(lái)越少，其實(shí)概念是一樣的。
所以桂枝麻黃各半湯能解癢，葛根湯也能解。不是非要用桂枝麻黃各半湯解癢，桂枝麻黃各半湯還有杏仁，說(shuō)明患者還有喘呢，有的人癢的時(shí)候不喘，說(shuō)不定還有便溏，葛根湯一樣可以治癢的。有的人癢的時(shí)候還口渴呢，加石膏，桂枝啊，就變成了桂枝二越婢一湯是不是，所以就很神奇。
還有一點(diǎn)，條文里說(shuō)脈微弱，你們會(huì)想到什么？第一個(gè)反應(yīng)想到，少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也是吧，那個(gè)不是微弱，是微細(xì)，反正會(huì)想到少陰病啊。
不知道為什么已經(jīng)脈微弱啦還要發(fā)汗，就算是小發(fā)汗也有點(diǎn)危險(xiǎn)啊，但是因?yàn)檫@條，我就堅(jiān)持越婢湯是少陰病的方子，就是越婢湯治的是少陰病啊，要不為什么脈微弱？用桂枝湯絕對(duì)不會(huì)脈微弱是不是？要么桂枝加附子湯，桂枝湯絕對(duì)不能脈微弱，結(jié)果桂枝二越婢一湯是脈微弱，越婢湯是少陰的方子。
28服桂枝湯，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
這條歷史上爭(zhēng)議很大，胡老還站在不應(yīng)該去桂這個(gè)方面，當(dāng)然，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，桂枝去桂湯效果還是非常好的。胡老不明白，為什么沒(méi)有桂枝還可以解表，其實(shí)解表不一定非要汗解，也可以下解。
無(wú)汗就是自己發(fā)不出來(lái)汗，為什么會(huì)發(fā)不出來(lái)汗，因?yàn)樾南聺M微痛，胃和發(fā)汗關(guān)系特別密切，有的人胃痛就發(fā)不出來(lái)汗，強(qiáng)發(fā)汗就會(huì)心悸，為什么說(shuō)真武湯也能治心悸啊？有的人就是胃不好。胃和汗的關(guān)系，后面條文還有，可以反復(fù)去印證的，等到后面我會(huì)講。
一開始覺(jué)得就是桂枝湯證，患者喝了桂枝湯還是發(fā)燒，還是頭項(xiàng)強(qiáng)痛。這個(gè)病人可能是張仲景自己看的，他先給病人用桂枝湯，或下之，就是可能下了以后也會(huì)變成這種狀態(tài)。張仲景本來(lái)看發(fā)燒啊，一看脈浮緩就用桂枝湯，結(jié)果桂枝湯不行，汗解不了，那只能下解，把桂去掉，加上茯苓白術(shù)，然后就解掉了，就因?yàn)橛行南聺M微痛嘛，就不能上解只能下解了。
類似的先解表解不了然后再下解的例子，還有那個(gè)嘔不止，心下急，郁郁微煩者，與大柴胡湯下之則愈。這條也先用小柴胡湯解一下，結(jié)果沒(méi)解掉，然后下之則愈。傷寒論默認(rèn)先汗解，汗解不了的，仔細(xì)看一下，發(fā)現(xiàn)這個(gè)人胃有問(wèn)題，那就換帶芍藥的下解。
這條也可以看出，不一定非有汗，才用桂枝湯的。翕翕發(fā)熱，無(wú)汗啊，用桂枝湯的時(shí)候應(yīng)該也是無(wú)汗的，只不過(guò)這病人可能脈緩，怕冷無(wú)汗頭痛，是符合桂枝湯的，所以才用桂枝湯，結(jié)果沒(méi)好。包括第24條也是，初服桂枝湯反煩不解者，應(yīng)該一開始身上是不出汗的，如果能出汗的不可能出現(xiàn)反煩不解，應(yīng)該是也沒(méi)什么汗，脈可能是浮緩的，結(jié)果喝了桂枝湯，汗還沒(méi)發(fā)出來(lái)，更煩躁了，形成反煩不解者。
28條還有哪些可以說(shuō)兩句呢？一個(gè)是心下滿微痛，應(yīng)該是芍藥證，心下滿可能是茯苓證，也可能是白術(shù)證，原來(lái)傾向于茯苓證，現(xiàn)在更傾向于白術(shù)證啊。總之肯定是胃有問(wèn)題，就說(shuō)明表解不一定解得了，而且頸項(xiàng)強(qiáng)也可能是心下滿微痛引起的，不是葛根湯的頸項(xiàng)強(qiáng)。后面條文也有啊，結(jié)胸者項(xiàng)亦強(qiáng)，包括之前群里看到的案例也有，有葛根湯證的剛痙，結(jié)果用的大陷胸啊。
桂枝去桂湯里面沒(méi)有一個(gè)藥是去解頸項(xiàng)強(qiáng)的，不要去想芍藥解頸項(xiàng)強(qiáng)，不是的啊，是病解了，胃好以后頸項(xiàng)強(qiáng)自己就好了。有個(gè)人一直頭暈，他自己喝苓桂術(shù)甘湯好了，然后他發(fā)現(xiàn)，脖子不舒服也好了，他這個(gè)脖子不舒服應(yīng)該也是胃的問(wèn)題引起的，苓桂術(shù)甘湯證也有心下逆滿。
前面的條文，大部分是講桂枝湯的，桂枝湯桂枝證我們知道啦，上次講過(guò)了，氣上沖，頭痛，出汗，對(duì)吧，但是這些條文里都沒(méi)有腹痛。
我們講芍藥證是腹痛或者胃不舒服，心下滿微痛，是芍藥證，芍藥管的是里，主要是腹部，向上下各延伸一點(diǎn)位置，小腹也可能管一點(diǎn)。桂枝湯里面有芍藥，但是桂枝湯沒(méi)有帶腹痛的條文。另外稍微胃有一點(diǎn)痛，心下滿微痛就能影響到不用桂枝湯。這說(shuō)明什么呢？說(shuō)明桂枝湯里的芍藥對(duì)腹痛是不起作用的，可能相當(dāng)于去緩沖桂枝的副作用，或者是抵消掉桂枝對(duì)腸胃帶來(lái)的不好的影響，可能是起這個(gè)作用。桂枝湯的芍藥對(duì)肌肉四肢，比如說(shuō)對(duì)腳攣急，是不起作用的，反正肯定對(duì)胃是不起作用的。所以有胃痛啊，有腹痛啊，發(fā)現(xiàn)有桂枝湯證，就不能用桂枝湯。
這條還可以看出來(lái)，本來(lái)應(yīng)該發(fā)汗的，就是因?yàn)槲赣悬c(diǎn)問(wèn)題，可能就不能用桂枝啦，用桂枝大概還勉強(qiáng)可以，但是就肯定不能用麻黃之類的去發(fā)汗，因?yàn)榘l(fā)汗會(huì)對(duì)腸胃有影響。
29.傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急、反與桂枝湯、得之便厥、咽中干、躁、吐逆者、作甘草干姜湯與之、若厥愈、足溫者、更作芍藥甘草湯與之、若胃氣不和、譫語(yǔ)者、小與調(diào)胃承氣湯、若重發(fā)汗、復(fù)加燒針、得之者、回逆湯主之、
這個(gè)29條特別關(guān)鍵，有人說(shuō)，理解29條就能理解半部傷寒論，差不多啊。
為什么說(shuō)反與桂枝湯，反在哪里？不是脈浮，自汗出嗎？不是微惡寒怕冷嗎？不是有桂枝湯證的嗎？為什么不能用桂枝湯？
我們看389條，四逆湯的388，389條。我們來(lái)對(duì)比29條和388條389條，我們發(fā)現(xiàn)什么呢？發(fā)現(xiàn)389條有小便復(fù)利，而大汗出，29條有自汗出小便數(shù)，和小便復(fù)利大汗出對(duì)應(yīng)上了吧。然后388條有四肢拘急，29條有腳攣急。不一樣的地方在，四逆湯不是脈浮，脈微欲絕，而且既吐且利，可能有嘔吐，可能有下利清谷，這是29條和那個(gè)四逆湯條文的區(qū)別。
我們看到389條里面有一句，內(nèi)寒外熱，什么叫內(nèi)寒外熱？四逆湯條文里已經(jīng)有手足厥冷了，為什么還要說(shuō)外熱，什么意思?。侩y道手足厥冷是內(nèi)寒嗎？為什么叫內(nèi)寒外熱？我們回到古人那邊去想，古人怎么看熱？夏天很熱，夏天人會(huì)怎么樣？出汗非常多是吧，所以這里外熱指的是出汗非常多，四逆湯出汗非常多。也就是看上去很熱，就叫外熱，不管你手冷不冷，就看上去，哇，這人怎么出這么多汗，一定很熱，是不是??？
同樣，古人不可能去測(cè)體內(nèi)的溫度是多少，腸里的溫度測(cè)不了的對(duì)吧，那古人會(huì)發(fā)現(xiàn)什么呢？會(huì)發(fā)現(xiàn)，喝了井里的水特別涼，可能會(huì)拉肚子，或者肚子著涼了會(huì)拉肚子，所以古人就把拉肚子認(rèn)為是內(nèi)寒。所以四逆湯條文里面，有外熱內(nèi)寒，就是又出汗又下利。外熱其實(shí)就是用甘草干姜湯治的，內(nèi)寒是用生附子去治的。第29條其實(shí)更偏向沒(méi)有內(nèi)寒，外熱是比較明顯的。
我們?cè)谂R床上怎么判斷是不是桂枝湯呢？這邊說(shuō)反與桂枝湯，得之便厥，咽中干，那就說(shuō)明咽干的不能用桂枝湯，沒(méi)咽干了都不能用，現(xiàn)在咽干了還能用嗎？咽干不能用桂枝湯。
這里是咽干不能用桂枝湯，不是不能用桂枝啊，桂枝跟其他方子組一起有時(shí)候還是能用的。然后呢，腳攣急不能用桂枝湯，肌肉有抽筋，說(shuō)明身體體液少了，抽筋不能用桂枝湯，咽喉干不能用桂枝湯。
咽喉干啊，你們想到?jīng)]，少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。少陽(yáng)證的提綱證咽干不是小柴胡湯治的啊，有人把口苦咽干目眩都?xì)w到小柴胡湯里面去了，大錯(cuò)特錯(cuò)！這里咽干，說(shuō)明用了桂枝湯以后變成少陽(yáng)狀態(tài)啦，得之便厥，咽中干，馬上要進(jìn)入少陽(yáng)狀態(tài)了。是不是少陽(yáng)不能發(fā)汗??？對(duì)啊，少陽(yáng)不能用桂枝湯也不能用麻黃湯。少陽(yáng)不可汗，不可下，為什么？津液少嘛，什么叫少陽(yáng)，就是津液少。如果沒(méi)有咽干，只是腳攣急，可能差一步到少陽(yáng)啊，在少陽(yáng)邊緣，再發(fā)一點(diǎn)汗，就變成少陽(yáng)，所以也不能發(fā)汗。
下面一句，吐逆者做甘草干姜湯與之，什么叫吐逆??？我估計(jì)有些人會(huì)覺(jué)得是嘔吐，或者覺(jué)得是四肢厥冷，因?yàn)橄旅嬗胸视銣卣呗?。我偶然感覺(jué)吐逆是吐痰，我也不知道為什么。因?yàn)槲遘呱⒗锩嬗兴肟谕?，宋版是原文，康平板里是注，此為水逆，那什么叫水逆，就是水喝到嘴里吐出?lái)叫水逆，那就是吐水逆了，水入口吐水逆對(duì)不對(duì)？那這里吐逆吐的不是水逆什么是呢？那肯定是某個(gè)東西吧，所以我覺(jué)得這里指吐痰。
這個(gè)人一喝桂枝湯，發(fā)現(xiàn)喉嚨干，有痰了，用什么解？甘草干姜湯。所以我覺(jué)得有痰的人，也是少陽(yáng)，腳攣急的人，也是少陽(yáng)，咽中干的人是嚴(yán)重一點(diǎn)的少陽(yáng)，要么都是屬于少陽(yáng)的邊緣，要是少陽(yáng)就不能直接用桂枝湯啊，必須用甘草干姜湯或者帶甘草干姜的去補(bǔ)津液。不對(duì)不對(duì)，不是少陽(yáng)的邊緣，其實(shí)也是少陽(yáng)啊，雖然說(shuō)少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩，但不代表有腳攣急不是少陽(yáng)，它們是比較輕的少陽(yáng)。少陽(yáng)用了桂枝湯以后，強(qiáng)發(fā)汗變成比較重的少陽(yáng)，咽中干。
根據(jù)這條看，甘草干姜湯能治什么呢？能治腳攣急。當(dāng)然有人說(shuō)芍藥甘草湯也能治的，我本來(lái)傾向于芍藥甘草湯的，現(xiàn)在傾向于甘草干姜湯，就是優(yōu)先用甘草干姜，用完以后還抽筋再用芍藥甘草湯。然后有痰也是甘草干姜治，至少要用帶甘草干姜的先補(bǔ)一下，可能用了以后痰還有，那可能是其他原因產(chǎn)生的痰，痰就不一定非是少陽(yáng)產(chǎn)生痰。咽干肯定要用甘草干姜，輕一點(diǎn)的話，還是可以用帶甘草干姜的方子。
有的人出汗特別多，也用甘草干姜，有的人尿頻、遺尿，用甘草干姜的也有，其實(shí)炙甘草作用比較大，炙甘草有關(guān)門的作用?？赡苌眢w漏了，像篩子一樣漏了，甘草關(guān)掉，如果沒(méi)有特別的少陽(yáng)狀態(tài)，只是漏的嚴(yán)重，可能芍藥甘草也行，兩個(gè)方炙甘草都用到60克。
為什么要用桂枝湯去解表呢，因?yàn)檎麄€(gè)人的抗病趨勢(shì)是往上的，比如說(shuō)頭痛出汗是不是往上的？然后有發(fā)燒，發(fā)燒一般是頭發(fā)燒，那也是往上的對(duì)吧，往上往表的。還有惡寒怕冷，怕風(fēng)，為什么，因?yàn)轶w表需要加強(qiáng)溫度嘛，這些都是表解的趨勢(shì)。身體想表解而不得，就做出一個(gè)想表解的架勢(shì)來(lái)。身體比較好的人或者抵抗力免疫力強(qiáng)的人沒(méi)到這個(gè)狀態(tài)已經(jīng)解掉了。身體稍微差一點(diǎn)的人，出現(xiàn)這種癥狀，說(shuō)明是想表解。
經(jīng)方為什么有效呢？我們不是去針對(duì)病。在抗病過(guò)程中，身體比較好，人體就會(huì)通過(guò)汗解方法解掉，但是卡住了，這時(shí)候用經(jīng)方把卡住的東西去掉就可以了。所以經(jīng)方作用在它卡住的地方，輕輕一帶，把路打通，自然而然病就解了，所以治病的不是我們的藥啊，是人體自身。
我看最近上海中醫(yī)大學(xué)弄什么屠呦呦班，諾貝爾獎(jiǎng)屠呦呦跟中醫(yī)沒(méi)關(guān)系啊，翻來(lái)翻去翻到一個(gè)青蒿，直接殺虐原蟲，跟中醫(yī)辨證論治半毛錢關(guān)系都沒(méi)有，她根本不懂中醫(yī)，或者說(shuō)不懂傷寒論，只不過(guò)找到了一個(gè)草藥。
所以我們發(fā)現(xiàn)人體想表解，有東西卡住的時(shí)候，去幫助人體解表，桂枝湯也好，麻黃湯也好，根據(jù)不同癥狀來(lái)用。
第29條，這個(gè)人體有點(diǎn)過(guò)激反應(yīng)，在西醫(yī)名稱里可能叫炎癥風(fēng)暴。就是抗病了一段時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人體解不掉，免疫系統(tǒng)就怒啦非常激動(dòng)啊，小便數(shù)，又自汗出，汗不斷的流，小便也不斷的流，津液不斷的往外泄。已經(jīng)到腳攣急的程度啦，有點(diǎn)抽筋了，結(jié)果還在往外流。這時(shí)候如果再用表解的藥物往外推，就是反與桂枝湯，造成津液更少了，就咽中干。這時(shí)候要收斂一點(diǎn)，把一些開的門關(guān)上，所以用甘草干姜湯啊。
有人說(shuō)甘草干姜，是用了桂枝湯以后咽中干再用甘草，那如果咽中沒(méi)干的時(shí)候用什么呢？有腳攣急，津液已經(jīng)是少啦，用甘草干姜湯也可以，用芍藥甘草湯估計(jì)也可以。這個(gè)沒(méi)試驗(yàn)過(guò)，反正關(guān)鍵是炙甘草，60克炙甘草下去，該關(guān)上的門先關(guān)上。
芍藥甘草湯，我覺(jué)得可能有腹痛，或者有點(diǎn)胃痛。肌肉攣急，以前用芍藥甘草，現(xiàn)在覺(jué)得用甘草干姜。芍藥嘛還有個(gè)吸（收斂）血的功能，便血或者大姨媽淋漓不盡，可以用芍藥甘草試試，可能也是甘草的作用，芍藥也有一定作用。然后上次治了一個(gè)手麻木的病人，用了14劑芍藥甘草湯也好了。
調(diào)胃承氣湯呢，我覺(jué)得芒硝是譫語(yǔ)吧，但是現(xiàn)在用的機(jī)會(huì)不多，芒硝咸的，可能以前鹽比較稀缺，容易譫語(yǔ)，現(xiàn)在用鹽量都比較大，所以出現(xiàn)腸胃中缺鹽的情況比較少。
調(diào)胃承氣湯這邊的胃中不和，包括后面的條文里的胃，是指腸，心下是指胃。你看胃字一個(gè)田一個(gè)月，月指器官對(duì)吧，田其實(shí)就是肚臍，肚臍周圍有四塊肌肉，所以胃中有燥屎，指的是腸。
最后若重發(fā)汗附加燒針，得之者，就是已經(jīng)少陽(yáng)狀態(tài)啦，再去折騰一下，重發(fā)汗，又附加燒針，可能會(huì)變成四逆湯的條文了，吐逆、下利清谷都出來(lái)了，可能會(huì)出現(xiàn)吧，如果出現(xiàn)就是四逆湯，具體條文沒(méi)講，我們就想象一下吧。
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