本公眾號(hào)已成功申請(qǐng)?jiān)u論功能和原創(chuàng)保護(hù)功能，再次推送本喂養(yǎng)流程草案希望能征求到更多同道的意見(jiàn)。
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營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥患者治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮了重要的作用，然而重癥營(yíng)養(yǎng)理論和實(shí)踐有較大差距。
提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性以及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的喂養(yǎng)流程是當(dāng)前重癥營(yíng)養(yǎng)面臨的重要課題。
國(guó)外多項(xiàng)研究顯示可執(zhí)行的喂養(yǎng)流程將改變臨床實(shí)踐，顯著提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，并改善病人預(yù)后。
因此，出臺(tái)一個(gè)適用于國(guó)內(nèi)重癥患者的有中國(guó)特色的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程顯得尤為重要。
本喂養(yǎng)流程由中國(guó)人民解放軍重癥醫(yī)學(xué)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)部分專(zhuān)家結(jié)合國(guó)際國(guó)內(nèi)實(shí)踐，由李維勤教授牽頭的工作組初步制定了重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程初稿。
經(jīng)過(guò)六輪討論和八個(gè)省市專(zhuān)家的意見(jiàn)征集，目前形成初步方案如下，并準(zhǔn)備了詳細(xì)注釋。
重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）
高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：
參考2016 ASPEN指南，我們將高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義根據(jù)NRS評(píng)分表/NUTRIC評(píng)分：NRS 2002評(píng)分≥5分或者NUTRIC（不納入IL-6）評(píng)分≥5分。
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：
參考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及休克的定義，我們將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定定義為：血壓企穩(wěn)MAP>65mmHg，且血管活性藥物在減量或撤除過(guò)程中。
胃腸功能評(píng)估：
重癥患者大多會(huì)出現(xiàn)胃腸功能障礙，表現(xiàn)為消化吸收功能的損傷，但是目前國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于重癥患者胃腸功能的評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2012年出臺(tái)的急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)外首個(gè)重癥患者胃腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，我們將流程中患者的胃腸功能分為三組：胃腸功能正?；蜉p度損害；胃腸功能中度損害；胃腸功能重度損害。這三組的區(qū)分主要依據(jù)醫(yī)生的臨床判斷和AGI分級(jí)：
AGI I級(jí)：有明確病因并出現(xiàn)部分胃腸功能喪失，表現(xiàn)為短暫的、自限的胃腸道癥狀。
AGI II級(jí)：胃腸道消化和吸收功能部分喪失，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，需要人工干預(yù)。
AGI III級(jí)：即使人工干預(yù)胃腸功能也無(wú)法恢復(fù)，表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受。
AGI IV級(jí)：胃腸功能喪失，并導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷，并危及生命。
AGI I級(jí)的患者屬于胃腸功能正?；蜉p度損害，AGI II-III級(jí)的患者屬于胃腸功能中度損害，AGI IV級(jí)的患者屬于胃腸功能重度損害。
營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
參考2016年ASPEN指南，我們主要依據(jù)NRS評(píng)分表（附表1）/NUTRIC評(píng)分（附表2）來(lái)定義患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：
高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS≥5分/NUTRIC≥5分
低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS≤3分/NUTRIC<>分
誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：
結(jié)合2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指南及ASPEN指南，我們將高誤吸風(fēng)險(xiǎn)定義為：
神志障礙、胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的狀況。
EN耐受性評(píng)估：
重癥患者耐受性評(píng)估的方法主要有3種：耐受性評(píng)分、GRV和臨床判斷
（1） 耐受性評(píng)分：目前尚無(wú)重癥患者耐受性評(píng)分的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，我們基于多年臨床實(shí)踐總結(jié)制定出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表：
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表
根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算總分，初始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每4-6h評(píng)估一次，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行EN輸注調(diào)整：
總分為0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加或維持原速度，對(duì)癥治療；
總分為3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h后重新評(píng)估；
總分≥ 5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理（包括停止EN、使用促動(dòng)力藥物、更換EN輸注途徑等）；
調(diào)整后每4-6h重新評(píng)估，如穩(wěn)定輸注，無(wú)需再調(diào)整者，每日評(píng)估一次即可。
加量通常以起始劑量為梯度遞增；如起始速度為25 ml/h，則每次增加25ml/h。
減量通常以起始劑量為梯度遞減；如起始速度為10 ml/h，則每次減量10ml/h。
（2）GRV：可采用GRV作為耐受性的評(píng)估方法，但不作建議（一般采用250ml/500ml作為不耐受的閾值）。
（3）臨床判斷：臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)自行進(jìn)行判斷。
目標(biāo)熱卡：
參考2016年ASPEN指南，根據(jù)簡(jiǎn)化的基于體重的計(jì)算公式，我們?cè)O(shè)定患者的目標(biāo)熱卡為20~25 kcal/kg/d，蛋白熱卡1.2-2.0 g/kg/d）（2016 ASPEN指南）
參考依據(jù)：
（1）建議提供足量（高劑量）的蛋白質(zhì)，蛋白熱卡維持在1.2-2.0 g/kg/d，對(duì)燒傷或多發(fā)傷患者應(yīng)提供更高劑量的蛋白熱卡；并且應(yīng)該持續(xù)評(píng)價(jià)患者的蛋白質(zhì)供應(yīng)是否足夠；
（2）建議使用間接能量測(cè)定儀（IC）來(lái)確定患者的能量需求，但是間接能量測(cè)定儀的可獲得性以及變量的測(cè)量難度都會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性；
（3）在沒(méi)有IC的情況下，建議使用預(yù)測(cè)性的H-B公式或者一個(gè)簡(jiǎn)化的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來(lái)確定患者的能量需求。
關(guān)于SPN （2016 ASPEN指南）：
參考2016年ASPEN指南，我們推薦實(shí)施EN 7-10天后仍無(wú)法滿(mǎn)足60%以上的能量及蛋白質(zhì)需求的患者需要添加PN。添加PN的過(guò)程需要循序漸進(jìn)，逐漸加量至目標(biāo)熱卡；如果患者在實(shí)施EN+PN聯(lián)合支持的過(guò)程中，EN的熱卡攝入量≥60%目標(biāo)熱卡，則可逐漸停止PN支持。
參考依據(jù)：
（1）對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，入ICU后如無(wú)法自主進(jìn)食且早期EN無(wú)法實(shí)施，PN可保留至7天后開(kāi)始實(shí)施；
（2）對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，EN無(wú)法實(shí)施，入ICU后盡早行PN支持；
（3）無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施EN 7-10天后仍無(wú)法滿(mǎn)足＞60%的能量及蛋白質(zhì)需求，才考慮添加PN，7-10天后開(kāi)始添加PN并不能改善患者的預(yù)后，甚至可能造成不利影響。
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